張月嬋,李萌青,韋紫君,周 洋,龍 燮,李 想,張云云

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

缺血性腦卒中發(fā)病率高、病死率高、致殘率高，嚴(yán)重危害人類健康[1]，研究缺血性腦卒中發(fā)病和預(yù)后的影響因素對于防治該病有重要意義。缺血性腦卒中屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)的病理因素主要是虛、風(fēng)、火、痰、瘀，病位在腦，與肝脾心腎相關(guān)。前期筆者對缺血性腦卒中的研究發(fā)現(xiàn)，氣虛和痰濕體質(zhì)患者占半數(shù)以上(52.9%)[2-3]，辨證為氣虛、痰濕或痰熱證型的患者占大多數(shù)(70.1%)[4]，苔質(zhì)(厚苔、薄苔和無苔)和缺血性腦卒中病情嚴(yán)重程度有關(guān)[5]。脾是氣血生化之源，亦是生痰之器，這些研究提示臟腑脾與缺血性腦卒中的發(fā)病、病情和預(yù)后關(guān)系密切[6]。然而，關(guān)于脾與缺血性腦卒中的臨床研究極少報道。本研究通過巢式病例對照的研究方法，以急性缺血性腦卒中患者為研究對象，根據(jù)脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)分為脾虛組和非脾虛組，通過比較2組危險因素、中醫(yī)證候積分量表評分、卒中病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，旨在探討脾虛患者的臨床特點和脾虛對預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]；脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《脾虛證中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[8]，脾虛包括脾氣虛、脾陽虛、脾陰虛。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱MRI確診；②發(fā)病時間≤7 d；③性別不限，年齡40～85歲；④第1次發(fā)病或既往有卒中史但無嚴(yán)重殘疾[日常生活依賴程度量表(MRS)評分≤1分]；⑤自愿加入研究，簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①CT或MRI提示腦梗死合并腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫瘤者；②合并嚴(yán)重的心、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；③精神疾病患者及不能從其家屬處得到可靠病史資料者。

1.4病例來源 本研究采用巢式病例對照研究方法，入選2019年5—12月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的急性缺血性腦卒中患者140例。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(2019-111)。

1.5研究方法 根據(jù)脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)將入選患者分為脾虛組70例和非脾虛組70例。收集患者入院當(dāng)天的基線資料，包括性別、年齡、發(fā)病前藥物治療情況(包括抗血小板或抗凝藥物、他汀藥物使用情況)，記錄卒中危險因素[高血壓病、糖尿病、心臟病(心房纖顫、心肌梗死)、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥、吸煙史、酗酒史、既往卒中病史、卒中家族史],采用中風(fēng)中醫(yī)證候積分量表評定入院當(dāng)天中風(fēng)中醫(yī)證候積分，采用神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)、日常生活活動能力量表(BI)、MRS評定入院當(dāng)天卒中病情嚴(yán)重程度。記錄與入院時相比，發(fā)病第14天、第90天的NIHSS變化值、BI變化值及MRS評分≤2分患者數(shù)。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率表示，統(tǒng)計分析用2檢驗或Fisher精確概率法。計量資料符合正態(tài)分布用表示，不符合正態(tài)分布用M(Min，Max)表示；計量資料符合正態(tài)分布且方差齊時，用方差分析，計量資料不符合正態(tài)分布或方差不齊時用秩和檢驗(Mann-WhitneyU檢驗)。假設(shè)檢驗均采用雙側(cè)檢驗，顯著性水平為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1基線資料比較 2組患者性別構(gòu)成、年齡、發(fā)病前抗栓藥物及他汀類藥物使用情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 脾虛組和非脾虛組缺血性腦卒中患者基線資料比較

2.2卒中危險因素比較 2組高血壓伴發(fā)率均最高，其次是糖尿病、吸煙史、既往卒中病史、高膽固醇血癥、酗酒史，其他危險因素伴發(fā)率相對較低。2組危險因素伴發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 脾虛組和非脾虛組缺血性腦卒中患者危險因素情況比較 例(%)

2.3中風(fēng)中醫(yī)證候積分比較 脾虛組入院時癥狀嚴(yán)重程度積分為25.00(7.00,47.00)分，明顯高于非脾虛組的16.00(5.00,44.00)分(U=-4.942，P<0.001)。脾虛組入院時癥狀對生活影響度積分為22.00(5.00,41.00)分，亦明顯高于非脾虛組的14.00(4.00,41.00)分(U=4.470，P<0.001)。

2.4卒中病情嚴(yán)重程度比較 入院時，脾虛組NIHSS評分為13.50(5.00，25.00)分，明顯高于非脾虛組的9.00(0.00，15.00)分(U=7.356，P<0.001)。脾虛組BI為55.00(35.00，85.00)，明顯低于非脾虛組的70.00(20.00，100.00)(U=8.498，P<0.001)。脾虛組MRS評分≤2分患者16例(22.86%)，低于非脾虛組的26例(37.14%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(U=3.401，P=0.065)。

2.5短期預(yù)后比較 發(fā)病第14天，脾虛組NIHSS減分值明顯低于非脾虛組(P=0.011)，2組BI增分值及MRS評分≤2分患者占比比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.640，0.866)；發(fā)病第3個月，脾虛組BI增分值明顯低于非脾虛組(P=0.004)，2組NIHSS減分值及MRS評分≤2分患者占比比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.493，0.639)。見表3。

表3 脾虛組和非脾虛組缺血性腦卒中患者預(yù)后比較

3 討 論

中醫(yī)認(rèn)為，脾為后天之本，氣血生化之源。脾虛失運，則氣血生化無源而虛；氣血虧虛，無力推動血行而致瘀。脾為氣機(jī)升降的樞紐，脾胃氣機(jī)失常則腑氣不通。脾亦是生痰之源，脾失健運，水濕內(nèi)生，濕聚成痰，則痰濁內(nèi)生；痰郁化熱，痰熱互結(jié)而生風(fēng)。各個病理因素間并不孤立，常相兼為病，導(dǎo)致腦脈郁滯而發(fā)急性中風(fēng)。同時，脾與胃相表里，共為后天之本，胃氣的有無往往決定疾病的病情和預(yù)后?！夺t(yī)宗必讀》云“有胃氣則生，無胃氣則死”，說明胃氣充盛則人體氣血化源充足，抗病有力，并易于接納藥物，使疾病易趨痊愈。相反，胃氣不足，氣血來源匱乏，抗病無力，且胃氣弱不能受藥，則預(yù)后不佳。從理論上推斷，脾虛卒中患者的危險因素、病情和預(yù)后很可能與非脾虛患者不同。

本研究中脾虛組和非脾虛組患者危險因素均以高血壓、糖尿病、吸煙、高血脂癥等為主，但2組危險因素伴發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有研究表明，缺血性腦卒中的常見危險因素以高血壓、糖尿病、吸煙等為主[9-10]，這與本研究中2組患者危險因素的結(jié)果基本一致。目前關(guān)于脾虛與非脾虛缺血性腦卒中患者危險因素的研究少見報道。但從中醫(yī)角度來講，脾虛失健，導(dǎo)致痰濁、血瘀、氣虛等病理狀態(tài)，可參與高血壓、糖尿病、高血脂癥等的發(fā)病。2組患者危險因素伴發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮上述危險因素除與脾有關(guān)，還與其他臟腑密切相關(guān)，如高血壓主要臟腑辨證亦歸于肝和腎[11]，糖尿病的發(fā)生還與肺、腎等臟腑相關(guān)[12]。此外，脾虛證是根據(jù)患者卒中前的生活狀態(tài)判定，而高血壓、糖尿病等是慢性疾病，在多數(shù)患者中病程較長。另外，本研究樣本量相對較少，可能不足以反映2組間的差異。

本研究發(fā)現(xiàn)，脾虛組患者的中醫(yī)癥狀嚴(yán)重程度及對生活的影響和神經(jīng)功能缺損均較非脾虛組重，日常生活活動能力較非脾虛組患者差，說明脾虛患者病情嚴(yán)重，對日常生活影響大。從中醫(yī)角度來講，脾在體合肉主四肢，軀體功能尤其肢體功能與脾密切相關(guān)。脾氣健旺，則肌肉和四肢壯實豐滿，運動功能正常。同時，脾在竅為口，脾液涎，脾藏意，脾志思。五輪學(xué)說中“肉輪”屬脾。故中風(fēng)后出現(xiàn)的肢體癱瘓、口眼歪斜、流涎、失語、認(rèn)知障礙、失眠等癥狀皆和脾有關(guān)，而中風(fēng)中醫(yī)證候積分量表以及西醫(yī)病情嚴(yán)重程度量表包含了這些癥狀，因而可以部分解釋脾虛患者病情重。另一方面，中風(fēng)患者發(fā)病時氣血逆亂，痰濁瘀血阻滯，臟腑功能失調(diào)，可能會影響脾功能的正常發(fā)揮，從而導(dǎo)致或加重脾虛狀態(tài)，如劉旺華[13]認(rèn)為脾虛是腦缺血后的重要病理環(huán)節(jié)。但基于動物實驗脾虛證造模發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激不會立即引起脾虛狀態(tài)，其形成需要一段時間的積累[14]。因此，中風(fēng)急性發(fā)病可能會加重脾虛，但不會即刻引起脾虛。

脾虛加重卒中病情的具體機(jī)制尚不清楚，有可能和腸道菌群、免疫等機(jī)制有關(guān)。有研究證實，與正常大鼠相比，脾虛組大鼠腸道菌群組成及多樣性均發(fā)生顯著變化[15-16]。脾虛亦影響機(jī)體免疫，脾虛大鼠血液中淋巴細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞百分比、免疫球蛋白A、免疫球蛋白G均較對照大鼠下降[17]，腸系膜淋巴結(jié)網(wǎng)架結(jié)構(gòu)遭到破壞,腸系膜淋巴結(jié)T淋巴細(xì)胞亞群失衡，機(jī)體免疫功能低下[18]。同時，腸道菌群可通過免疫介導(dǎo)的機(jī)制影響缺血性腦損傷。腦缺血損傷、腸道菌群改變和免疫炎癥反應(yīng)三者之間存在相互作用[19-20]。因此，脾虛可能通過腸道菌群、免疫反應(yīng)等途徑發(fā)揮其對缺血性腦卒中的損傷作用。誠如張美玉等[21]、吳四智等[22]研究所得：中醫(yī)“脾”作為一個功能與結(jié)構(gòu)的綜合性概念，與腸道菌群密切相關(guān)，“腸道菌群-免疫-疾病”的關(guān)系軸，與“脾為后天之本”相呼應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)病第14天脾虛組患者神經(jīng)缺損程度較非脾虛組重，發(fā)病第3個月脾虛組患者日常生活能力較非脾虛組差，說明脾虛證缺血性腦卒中患者短期預(yù)后差。脾胃虛弱，機(jī)體正氣化源不足，無力鼓邪外出，并進(jìn)一步加重中風(fēng)病理因素在體內(nèi)的積聚，影響疾病的預(yù)后。雖未有脾虛對中風(fēng)患者預(yù)后影響的研究，但相關(guān)研究從治療角度探討了健脾法對缺血性腦卒中預(yù)后的影響。如鐘銀玲[23]發(fā)現(xiàn)健脾補土法組方能明顯降低腦缺血再灌注大鼠神經(jīng)功能缺損評分。徐煥杰等[24]通過研究顯示補中益氣湯聯(lián)合針灸可改善腦梗死患者的神經(jīng)功能，恢復(fù)日常生活能力。這些研究結(jié)果佐證了脾虛影響缺血性腦卒中的預(yù)后。

綜上所述，脾虛證缺血性腦卒中患者病情嚴(yán)重、預(yù)后差。雖然存在單中心、樣本量小的不足，然而本研究首次關(guān)注脾虛和缺血性腦卒中臨床特點和預(yù)后的關(guān)系，拓寬了缺血性腦卒中防治視角，為從脾論治提供新的切入點。同時，筆者今后將開展多中心、大樣本的臨床研究，并進(jìn)一步闡釋脾虛加重缺血性腦卒中病情的發(fā)病機(jī)制，為從脾干預(yù)缺血性腦卒中提供客觀依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。