謝丁一，李巧林，李海燕，王綏卓，陳日新

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330004)

灸法備受歷代醫(yī)家推崇，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“針?biāo)粸?，灸之所宜”，《醫(yī)學(xué)入門(mén)》認(rèn)為“藥之不及，針之不到，必須灸之”。灸法的精髓是得氣，氣至而有效[1]，正如《黃帝明堂灸經(jīng)》強(qiáng)調(diào)：“灸穴不中，即火氣不能遠(yuǎn)達(dá)，而病未能愈矣”?！夺t(yī)宗金鑒》更加明確指出：“凡灸諸病，必火足氣到，始能求愈”，這里提出艾灸要“火足”才能氣到，即艾灸得氣?；鹱惆▋煞矫婧x：灸溫足、時(shí)間足。灸溫足說(shuō)明施灸需要達(dá)到最佳灸溫，時(shí)間足是說(shuō)明要在達(dá)到最佳灸溫的基礎(chǔ)上保持足夠的施灸時(shí)間。滿(mǎn)足這兩個(gè)條件，才能獲得理想的治療效果。然而在現(xiàn)代臨床灸療中，對(duì)灸溫的要求僅有“溫?zé)釤o(wú)灼痛，表面皮膚紅暈”的描述[2]，因溫?zé)岣械臏囟确秶艽?，難以達(dá)到“火足”要求。皮膚紅暈也不是“火足”的唯一標(biāo)志，即使溫度不高，施灸時(shí)間足夠長(zhǎng)也會(huì)出現(xiàn)紅暈。灸溫過(guò)高，有時(shí)反而會(huì)影響艾灸得氣的強(qiáng)度，并且增加灼傷的風(fēng)險(xiǎn)。本團(tuán)隊(duì)前期研究表明，艾灸得氣的最佳激發(fā)溫度為42 ℃，在此基礎(chǔ)上能否建立最佳灸溫標(biāo)準(zhǔn)并臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用，這是灸法臨床亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

本研究從艾灸得氣最佳灸溫的研究、督脈溫度控制施灸裝置的研制及其臨床驗(yàn)證等方面探索臨床施灸建立溫度控制標(biāo)準(zhǔn)及提高灸療療效的必要性與可行性，以期為灸療的標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化、基層化推廣應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)，為灸療的產(chǎn)業(yè)化發(fā)展提供新思路。

1 臨床施灸建立溫度控制標(biāo)準(zhǔn)的必要性

1.1 灸法的核心是得氣 《靈樞·九針十二原》曰：“刺之要，氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見(jiàn)蒼天”，提出針刺的關(guān)鍵就是要“氣至”，氣至才能發(fā)揮療效，這里的“氣至”就是得氣。然而，灸法是否需要得氣？灸法得氣的表現(xiàn)是什么？得氣與療效的關(guān)系是怎樣？這些問(wèn)題直接關(guān)系到灸法的臨床應(yīng)用與發(fā)展。本團(tuán)隊(duì)基于長(zhǎng)期臨床研究，發(fā)現(xiàn)了深部熱、遠(yuǎn)部熱等灸療熱敏現(xiàn)象，證實(shí)了灸療熱敏現(xiàn)象的出現(xiàn)能夠顯著提高灸療療效[1]。在此基礎(chǔ)上，首次正式提出“艾灸得氣”新概念[3]，即艾灸得氣是指一組多維度、舒適的、與療效相關(guān)的透熱、擴(kuò)熱、傳熱等心身感應(yīng)，而非長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)識(shí)的局部熱與皮膚表面紅暈，并將這些表現(xiàn)歸納為全身舒適情感體驗(yàn)(肢端熱、身烘熱、喜熱)、自主神經(jīng)反應(yīng)(皮膚擴(kuò)散性潮紅、面紅或額汗出、胃腸蠕動(dòng)反應(yīng))、熱覺(jué)感傳(透熱、擴(kuò)傳)、非熱感覺(jué)4個(gè)維度[4]。艾灸得氣概念的提出不僅填補(bǔ)了灸療學(xué)的空白，而且指導(dǎo)臨床提高了灸療療效，豐富發(fā)展了灸療學(xué)理論。因此，灸法的核心就是得氣。

1.2 得氣的要素之一是最佳灸溫 影響艾灸得氣的因素有很多，如施灸位置的選擇、灸熱的溫度、灸法的應(yīng)用、灸量的控制。熱敏穴位是對(duì)艾熱特別敏感的灸療特異性穴位，是人體在疾病狀態(tài)下自發(fā)產(chǎn)生的，其因疾病的產(chǎn)生而出現(xiàn)，隨疾病的好轉(zhuǎn)而消失[5]。大量研究[6-10]已證實(shí)，選擇熱敏穴位是產(chǎn)生艾灸得氣的前提。熱敏穴位通過(guò)艾熱刺激，會(huì)出現(xiàn)深透、遠(yuǎn)傳等非局部、非表面的艾灸得氣現(xiàn)象。艾灸得氣強(qiáng)度越強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，或者產(chǎn)生氣至病所的效果，則療效越好[1，5]。筆者在施灸過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，灸溫合適時(shí)，艾灸得氣反應(yīng)出現(xiàn)快；適宜的灸溫持續(xù)、穩(wěn)定，得氣感應(yīng)會(huì)增強(qiáng)、持久；灸溫時(shí)熱時(shí)灼，得氣感應(yīng)很容易消失。臨床實(shí)踐[2，11]表明，熱敏穴位具有“喜熱”的特征，相同的灸溫，出現(xiàn)得氣感應(yīng)時(shí)，施灸部位的表面常為溫?zé)岣?，沒(méi)有得氣時(shí)，常覺(jué)皮膚灼熱，難以耐受。由此可見(jiàn)，合適的灸溫是促進(jìn)艾灸得氣的要素之一。

1.3 最佳灸溫的臨床研究 為了探索最佳灸溫，本團(tuán)隊(duì)從臨床發(fā)現(xiàn)的熱敏穴位“喜熱”現(xiàn)象入手，以神經(jīng)根型頸椎病、腰椎間盤(pán)突出癥、膝骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，采用溫度覺(jué)分析定量技術(shù)，分別觀察了熱敏穴位與非熱敏穴位局部的溫度覺(jué)閾值的差異。研究[12-14]結(jié)果顯示，熱敏穴位的熱覺(jué)閾值、熱痛閾值、熱耐痛閾值較非熱敏穴位均明顯增高，表明穴位狀態(tài)不同，對(duì)溫度的感覺(jué)特征也不同。熱敏穴位相關(guān)溫度閾值的升高與臨床上熱敏穴位的喜熱、耐熱特征表現(xiàn)相一致。因此，熱敏穴位的熱覺(jué)特征證明了灸溫是高效激發(fā)艾灸得氣的關(guān)鍵。為了進(jìn)一步證實(shí)不同灸溫對(duì)艾灸得氣的影響，本團(tuán)隊(duì)采用不同溫度對(duì)熱敏腧穴進(jìn)行激發(fā)檢測(cè)，觀察不同激發(fā)溫度下艾灸得氣的潛伏期(施灸開(kāi)始到出現(xiàn)得氣反應(yīng)的時(shí)間)、效應(yīng)期(施灸過(guò)程中，得氣感應(yīng)的持續(xù)時(shí)間)與得氣強(qiáng)度(艾灸得氣的程度)的差異，結(jié)果顯示42 ℃激發(fā)時(shí)，得氣出現(xiàn)的潛伏期短，效應(yīng)期長(zhǎng)，得氣強(qiáng)度高，證實(shí)了艾灸得氣的最佳激發(fā)溫度為42 ℃，為臨床最佳灸熱溫度的選擇提供了科學(xué)依據(jù)[15]。

2 臨床施灸建立溫度控制標(biāo)準(zhǔn)的可行性

督脈灸是目前臨床常用的一種灸法。中醫(yī)認(rèn)為，督脈為“陽(yáng)脈之海”，總督一身之陽(yáng)，總衛(wèi)一身之表，總管一身經(jīng)筋，總領(lǐng)五臟神氣，總司穴位開(kāi)合，臨床上只要上述功能出現(xiàn)障礙，督脈灸都能發(fā)揮較好的作用[16-20]。盡管督脈灸應(yīng)用廣泛，但是使用過(guò)程中仍然存在一些問(wèn)題。第一，傳統(tǒng)督脈灸法常使用姜、蒜等作為介質(zhì)，再鋪艾絨點(diǎn)燃施灸。因此，每次施灸需要準(zhǔn)備大量姜泥或蒜泥，并且姜泥、蒜泥的干濕度需要嚴(yán)格控制，否則會(huì)影響施灸熱度與效果。第二，施灸時(shí)需要鋪放大量艾絨，并對(duì)其緊實(shí)度有要求，以防燃燒時(shí)艾絨松散掉落，產(chǎn)生燙傷。第三，受環(huán)境因素影響，艾絨燃燒產(chǎn)生的熱量不均勻，并且傳統(tǒng)督脈灸不能顯示與控制灸溫，被灸者經(jīng)常反映灸溫不穩(wěn)定，溫度調(diào)節(jié)滯后，有時(shí)溫?zé)?、有時(shí)灼痛，體驗(yàn)感不佳。盡管臨床上可采用塞壓舌板或移動(dòng)施灸位置來(lái)緩解施灸局部的灼熱感，但是會(huì)中斷灸熱，影響艾灸得氣與療效。第四，傳統(tǒng)督脈灸需要醫(yī)生全程一對(duì)一的操作，人力成本較高。綜上，督脈灸急需改良，以適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)的需求。

2.1 督脈穴位最佳灸溫研究 基于42 ℃的最佳灸溫參數(shù)，本團(tuán)隊(duì)選取16例慢性腰背痛志愿者參與了試驗(yàn)研究。通過(guò)石墨烯遠(yuǎn)紅外發(fā)生器(經(jīng)光譜分析與艾熱光譜相近)距離皮膚60 mm左右模擬艾熱照射穴位，同時(shí)采用高精度數(shù)字測(cè)溫儀測(cè)量皮膚表面溫度，分別保持42 ℃、41 ℃、40 ℃、39 ℃灸溫照射督脈的大椎穴、至陽(yáng)穴、命門(mén)穴，記錄得氣感應(yīng)(包括透熱、擴(kuò)傳熱、重壓、發(fā)涼、脹痛、麻木感，以及四肢末端發(fā)熱、身烘熱、喜熱、皮膚擴(kuò)散性潮紅、面紅、額汗出等)出現(xiàn)前期的時(shí)間(開(kāi)始施灸至得氣感應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間)、艾灸得氣累積時(shí)間(得氣感應(yīng)出現(xiàn)到治療結(jié)束過(guò)程中得氣出現(xiàn)的累積時(shí)間)、艾灸得氣積分(得氣感應(yīng)的強(qiáng)度，使用艾灸得氣量表[21]計(jì)算)。見(jiàn)表1。結(jié)果表明，當(dāng)灸溫低于41℃，艾灸得氣的持續(xù)時(shí)間明顯減少。因此，結(jié)合臨床實(shí)際操作需要，本團(tuán)隊(duì)建立了臨床督脈溫度控制灸溫標(biāo)準(zhǔn)為(42±1)℃。

表1 不同灸溫艾灸激發(fā)得氣前期時(shí)間、得氣累積時(shí)間、激發(fā)得氣積分比較

2.2 督脈溫度控制施灸裝置的結(jié)構(gòu) 通過(guò)分析臨床督脈灸需求，本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為督脈溫度控制得氣裝置要具備實(shí)時(shí)顯示施灸穴區(qū)灸溫，快速調(diào)節(jié)穴區(qū)灸溫，維持恒定穴區(qū)灸溫三大功能，同時(shí)應(yīng)兼具簡(jiǎn)便易普及的特點(diǎn)，并且免于制備姜泥、蒜泥，減少艾絨的浪費(fèi)，降低人力成本等，于是針對(duì)督脈灸進(jìn)行了改造轉(zhuǎn)化與裝置研發(fā)。該督脈溫度控制施灸裝置是一種施灸溫度可顯示、單元溫度可調(diào)節(jié)的督脈懸灸裝置。其中，下固定盒為上下均為敞口并且中空的長(zhǎng)方體結(jié)構(gòu)，上方可放置接灰網(wǎng)，下方可直接置于人體督脈施灸。在下固定盒的外側(cè)對(duì)應(yīng)燃燒單元的位置均勻放置6個(gè)灸溫顯示器，每個(gè)灸溫顯示器都連接一個(gè)可以測(cè)溫的熱電偶。熱電偶分別固定在燃燒單元對(duì)應(yīng)的督脈施灸部位表面，可以實(shí)時(shí)檢測(cè)灸溫溫度，并通過(guò)灸溫顯示器顯示。通過(guò)溫度檢測(cè)與顯示裝置，醫(yī)生能夠及時(shí)掌握施灸過(guò)程中灸溫的變化，有利于快速調(diào)節(jié)灸溫。

上固定盒可嵌入下固定盒，二者形成一個(gè)整體。上固定盒上壁均勻設(shè)置6個(gè)燃燒單元及2個(gè)排煙管。燃燒單元包括固定管和調(diào)節(jié)管，調(diào)節(jié)管和固定管均為中空的圓柱體結(jié)構(gòu)。固定管的上下端均為敞口結(jié)構(gòu)。調(diào)節(jié)管的上端為閉合結(jié)構(gòu)，下端為敞口結(jié)構(gòu)，通過(guò)嵌入的方式放置在所述固定管的內(nèi)側(cè)，使用時(shí)可上下移動(dòng)，快速調(diào)節(jié)灸溫。每個(gè)調(diào)節(jié)管可以根據(jù)所在人體背部曲面位置自由調(diào)節(jié)高度，達(dá)到人體督脈所需的最佳灸熱且均勻持久。排煙管可接便攜式消煙器或固定消煙裝置。上固定盒內(nèi)部?jī)蓚?cè)均有反熱板，反熱板可以反射燃燒單元內(nèi)艾炷的熱，將艾熱集中在督脈，并在整個(gè)施灸裝置內(nèi)形成穩(wěn)定溫度區(qū)域。見(jiàn)圖1。

注：A.裝置正面；B.裝置側(cè)面；1.燃燒單元；2.固定套；3.調(diào)節(jié)管；4.排煙管；5.固定管；6.上固定盒；7.下固定盒；8.反熱板；9.接灰網(wǎng)；10.灸溫顯示器

2.3 督脈溫度控制施灸裝置的使用方法 本裝置使用時(shí)先將燃燒單元內(nèi)調(diào)節(jié)管取出，下端插上準(zhǔn)備好的艾炷，插好后充分點(diǎn)燃。接著將調(diào)節(jié)管插入固定管內(nèi)，艾炷端朝下，注意艾炷末端不要超出上固定盒的下緣。然后將上固定盒放入下固定盒內(nèi)，并檢查上盒是否放穩(wěn)且全部嵌入下盒內(nèi)，注意不要讓艾炷接觸到接灰網(wǎng)。接灰網(wǎng)放置在下固定盒內(nèi)，將下固定盒弧面朝下。最后將整個(gè)施灸裝置放于督脈上，注意有弧線一端放在腰部，前端對(duì)準(zhǔn)督脈大椎穴位置，并稍微調(diào)整，以利于施灸裝置與背部緊密貼合。開(kāi)始施灸后，醫(yī)生通過(guò)觀察灸溫顯示器的溫度情況，分別上下移動(dòng)燃燒單元內(nèi)調(diào)節(jié)管，將最佳灸溫區(qū)間保持在(42±1)℃。如艾炷燃燒完畢，或調(diào)節(jié)管已降至最低位置仍達(dá)不到最佳灸溫需求，或需要繼續(xù)施灸時(shí)，可快速替換點(diǎn)燃艾炷的備用調(diào)節(jié)管，以保證施灸溫度的恒定持續(xù)。操作流程見(jiàn)圖2。

圖2 督脈溫度控制施灸裝置操作流程圖

2.4 督脈溫度控制施灸裝置的效果驗(yàn)證 督脈溫度控制施灸裝置的特點(diǎn)是可以實(shí)時(shí)顯示施灸穴區(qū)灸溫，快速調(diào)節(jié)穴區(qū)灸溫，維持恒定穴區(qū)灸溫，達(dá)到最佳灸溫的精準(zhǔn)控制與持續(xù)穩(wěn)定，有利于高效激發(fā)督脈灸胸腔熱、腹腔熱、額汗出或身烘熱等艾灸得氣感應(yīng)，延長(zhǎng)艾灸得氣的累積時(shí)間。

為了檢驗(yàn)督脈溫度控制施灸裝置的溫度控制效果及激發(fā)艾灸得氣情況，本團(tuán)隊(duì)選擇了15例慢性腰背痛志愿者，每人均接受督脈溫度控制施灸裝置與傳統(tǒng)隔姜督脈灸各1次，兩種方法隔日做，先后順序隨機(jī)安排。觀察艾灸得氣出現(xiàn)情況、艾灸得氣前期的時(shí)間、艾灸得氣累積時(shí)間、艾灸得氣積分、艾灸得氣感應(yīng)類(lèi)型等，并進(jìn)行對(duì)比分析。見(jiàn)表2。

表2 兩組艾灸得氣情況比較

督脈溫度控制施灸裝置不僅解決了灸溫控制與調(diào)節(jié)問(wèn)題，并且與傳統(tǒng)隔姜督脈灸相比，在耗材、人力成本、起效時(shí)間、療效影響因素等臨床應(yīng)用方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)比較

3 小結(jié)

熱敏灸是通過(guò)灸熱刺激熱敏穴位，從而激發(fā)得氣、產(chǎn)生療效的中醫(yī)外治方法。雖然近年來(lái)本團(tuán)隊(duì)通過(guò)大量臨床研究建立了明確的熱敏灸位與消敏灸量標(biāo)準(zhǔn)，顯著提高了灸療療效[5，9-10]，但是作為刺激手段的灸熱卻沒(méi)有明確定量標(biāo)準(zhǔn)。臨床研究已闡明，采用最佳灸溫施灸可以高效激發(fā)艾灸得氣、提高艾灸得氣強(qiáng)度、延長(zhǎng)艾灸得氣持續(xù)時(shí)間，進(jìn)而顯著提高療效。因此，本研究以督脈灸為例，探索了溫度控制施灸的必要性，研制了可供推廣應(yīng)用的督脈溫度控制施灸裝置，證實(shí)了臨床施灸建立溫度控制標(biāo)準(zhǔn)的可行性，為其他灸法灸溫的標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化及溫度控制裝置的研發(fā)與臨床應(yīng)用提供了新思路。