侯 敏，陳亞鋒，賀 杰，陳 翠，母佳鑫，趙永華

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是在頸椎失穩(wěn)后發(fā)生的退行性變，頸神經(jīng)根因受到機(jī)械壓迫和炎癥刺激，從而產(chǎn)生沿神經(jīng)根支配區(qū)的感覺及運(yùn)動障礙[1]。CSR逐年攀升的發(fā)病率、年輕化的發(fā)病趨勢[2]，以及易反復(fù)的病情特點(diǎn)已引起臨床醫(yī)務(wù)工作者的廣泛關(guān)注。推拿是CSR常規(guī)保守治療中的有效方法[3]。

國醫(yī)大師、安徽省國醫(yī)名師李業(yè)甫教授，素來重視傳統(tǒng)功法，在其60余年的推拿臨床工作生涯中，不僅推崇功法的機(jī)制研究更是積極開展中醫(yī)功法的推廣工作。本研究在李業(yè)甫“治養(yǎng)并重”理論的指導(dǎo)下，采用推拿聯(lián)合易筋經(jīng)治療CSR，取得較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2018年《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識》[4]中CSR診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有較典型的根性癥狀(如手臂麻木、疼痛)，其范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致；②壓頸試驗(yàn)或臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性；③影像學(xué)(X線片、CT、MRI)所見與臨床表現(xiàn)相符合；④除外頸椎以外病變(胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肩關(guān)節(jié)周圍炎、肱二頭肌腱鞘炎及肺尖部腫瘤等)所致以上肢疼痛為主的疾患。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合CSR診斷標(biāo)準(zhǔn)的單側(cè)發(fā)病患者；②性別不限，年齡為18～60歲；③治療前2周內(nèi)未接受相關(guān)CSR治療，或經(jīng)保守治療后諸癥無明顯改善者；④對研究內(nèi)容有良好認(rèn)知，自愿參加并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①雙側(cè)神經(jīng)根型頸椎病患者；②治療前1周發(fā)生急慢性感染、頸椎局部外傷、發(fā)熱或過敏等未愈者；③影像學(xué)檢查有頸椎結(jié)核、腫瘤等傳染性、特異性骨質(zhì)、肌肉變化者，有脊柱手術(shù)病史、明顯脊柱畸形、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；④備孕、妊娠或哺乳期婦女；⑤合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、消化道、造血系統(tǒng)等原發(fā)性或繼發(fā)性疾病或病情危重者；⑥幽閉空間恐懼或有MRI禁忌證患者；⑦同時(shí)參與其他臨床試驗(yàn)者；⑧無法或不愿配合本研究治療方案者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①未采集到一次治療后數(shù)據(jù)，無法進(jìn)行療效評估者；②發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件，無法繼續(xù)本研究者。

1.5 一般資料 本研究前瞻性收集于2021年10月至2022年7月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿治療中心入院的CSR患者60例。將愿意接受推拿聯(lián)合易筋經(jīng)治療的30例納入治療組，只愿接受推拿治療的30例納入對照組。治療組男12例，女18例；年齡26～60歲，平均年齡(39.59±9.21)歲；病程2～21個(gè)月，平均病程(6.92±4.29)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(21.94±2.29)kg/m2。對照組男9例，女21例；年齡28～59歲，平均年齡(41.39±7.86)歲；病程3～23個(gè)月，平均病程(8.56±5.67)個(gè)月；BMI為(22.99±2.15)kg/m2。兩組患者性別、年齡、病程、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.659，P=0.417；年齡：t=-8.160，P=0.418；病程：t=-1.259，P=0.213；BMI：t=-1.829，P=0.072)，具有可比性。本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：2022AH-58)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 行推拿治療。推拿方法參考《推拿治療學(xué)》[5]中CSR的治療方案。①患者取坐位，醫(yī)者用一指禪推法、按揉法作用于頸項(xiàng)部，擦法作用于頸肩部。②繼上勢，在神經(jīng)根受累處相應(yīng)節(jié)段的患側(cè)，用一指禪推法、按揉法重點(diǎn)治療，并對患側(cè)上肢相應(yīng)穴位用按法、揉法操作。③繼上勢，施以頸椎拔伸法、搖法、頸椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法。④以擦法擦頸項(xiàng)，搓、抖上肢結(jié)束治療。需要注意的是，推拿治療時(shí)著力程度以患者可接受為度；對于心理緊張的患者或老年患者，可改為仰臥位牽引拔伸狀態(tài)下進(jìn)行旋轉(zhuǎn)拉頸復(fù)位法操作。

2.1.2 治療組 行推拿治療聯(lián)合易筋經(jīng)習(xí)練。推拿方法同對照組。易筋經(jīng)鍛煉方法：依據(jù)國家體育總局推廣的“易筋經(jīng)”(視頻版)中“橫擔(dān)降魔杵”“掌托天門”“九鬼拔馬刀勢”“掉尾搖頭勢”四勢[6-7]習(xí)練。每一勢都包含預(yù)備勢和收勢，其他具體如下：①“橫擔(dān)降魔杵”包括兩手下按、提掌前推、兩手平開、翻掌提踵；②“掌托天門”包括平步靜息、提掌胸前、翻掌托舉、提踵上觀；③“九鬼拔馬刀勢”包括提掌胸前、上舉下按、抱頸按背、與項(xiàng)爭力；④“掉尾搖頭勢”包括屈膝后仰、直膝翹尾、伸臂抬頭、轉(zhuǎn)頭扭臀。需要注意的是，易筋經(jīng)鍛練強(qiáng)度以患者可接受為度；急性CSR患者應(yīng)在癥狀明顯改善后(非急性期)開始。

2.1.3 干預(yù)療程 (1)住院期間：①推拿治療，每日1次，每次20 min，每周6次；②易筋經(jīng)鍛煉，每日1次，每次30 min，每周5次。(2)離院后1個(gè)月內(nèi)：①對照組無任何干預(yù)；②治療組患者習(xí)練易筋經(jīng)，每日1次，每次30 min，每周5次。

2.1.4 質(zhì)量控制 ①推拿治療：為確保推拿干預(yù)量均衡可比，由2名身高、體質(zhì)量、從醫(yī)時(shí)間相當(dāng)?shù)闹髦吾t(yī)師，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)考核合格后為所有受試者施治。兩名醫(yī)師不知曉患者分組情況。②易筋經(jīng)習(xí)練：為確?；颊吡?xí)練易筋經(jīng)的質(zhì)量一致，由一名具有7年健身氣功習(xí)練史的醫(yī)師，在研究開始前教授患者動作和呼吸要領(lǐng)，并及時(shí)糾錯(cuò)，每次鍛煉以微微汗出為度；出院后，由1名研究生定時(shí)監(jiān)督治療組患者習(xí)練情況。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 頸部肌肉彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)參數(shù) 分別于治療前、治療后、出院1個(gè)月后，采用安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院Philips Znqnia 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀行DTI掃描后，對受試者進(jìn)行DTI數(shù)據(jù)采集。在T2WI矢狀面選取C4掃描中心層面，于患側(cè)胸鎖乳突肌、頭夾肌肌腹中心，手動選取感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)(18 mm2)并記錄表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion cofficient，ADC)值、各向異性分?jǐn)?shù)(fractional anisotropy，F(xiàn)A)值。每個(gè)部位由同一操作者重復(fù)測量3次，取平均值。

2.2.2 疼痛程度評估 分別于治療前、治療后、出院1個(gè)月后，采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評價(jià)CSR患者頸部疼痛程度。將疼痛程度用0至10的數(shù)字表示。0表示無痛，10表示最痛，受試者依據(jù)個(gè)人疼痛感受，選擇其中1個(gè)數(shù)字。

2.2.3 頸椎功能障礙程度評估 分別于治療前、治療后、出院1個(gè)月后，使用頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)量表[8]評價(jià)患者頸椎功能受限程度。該量表包含頸肩疼痛、生活自理、提物、閱讀、頭痛、注意力集中、工作、開車、睡眠、娛樂共10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目有6個(gè)分值選項(xiàng)，即0～5分，總分從0分(無殘疾)到50分(完全殘疾)。觀察指標(biāo)評定時(shí)評定者不知曉受試者分組情況。

2.2.4 療效判定 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：頸肩及患肢的感覺及運(yùn)動功能恢復(fù)正常，VAS評分≤1分，日常生活及工作不受累。顯效：頸肩及患肢的感覺及運(yùn)動功能恢復(fù)明顯，VAS評分=2分，日常生活及工作偶爾會引起不適。有效：頸肩及患肢的感覺及運(yùn)動功能有所恢復(fù)但不明顯，VAS評分為3分或4分，日常生活及工作易引起不適。無效：頸肩及患肢的感覺及運(yùn)動功能未見恢復(fù)，VAS評分≥5分，日常生活及工作仍無法正常進(jìn)行。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前、治療后、出院1個(gè)月后DTI參數(shù)、VAS評分、NDI評分比較 兩組患者治療前DTI參數(shù)、VAS評分、NDI評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組患者DTI參數(shù)中患側(cè)胸鎖乳突肌、頭夾肌ADC值，VAS評分，NDI評分均明顯降低，患側(cè)胸鎖乳突肌、頭夾肌FA值均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組胸鎖乳突肌、頭夾肌ADC值，頭夾肌FA值，NDI評分改善程度均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。與治療后比較，出院1個(gè)月后除對照組患者患側(cè)胸鎖乳突肌、頭夾肌FA值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，兩組患者胸鎖乳突肌、頭夾肌ADC值，VAS評分，NDI評分均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療組DTI參數(shù)、VAS評分、NDI評分改善程度均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前、治療后、出院1個(gè)月后DTI參數(shù)、VAS評分、NDI評分比較

3.2 兩組患者臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

4 討論

CSR是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞，中醫(yī)學(xué)中雖無對應(yīng)病名，但有不少相關(guān)記載?！夺樉馁Y生經(jīng)》中記載的“有貴人手中指攣，已而無名指小指亦攣，醫(yī)為灸肩髀曲池支溝而愈”與C7—C8神經(jīng)根受壓后所支配部位拘急不利的癥狀相似。南宋張銳《雞峰普濟(jì)方》中指出“肝氣偏虛，項(xiàng)背與臂膊故而無力”，這符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中CSR患者患肢肌肉萎縮伴肌力下降的運(yùn)動障礙表現(xiàn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)，CSR可歸屬于“項(xiàng)痹”“項(xiàng)強(qiáng)”“頸痛”“筋傷”等范疇[10]，治以活血祛瘀、補(bǔ)血益氣、培補(bǔ)肝腎、散寒除濕、疏經(jīng)通絡(luò)之法[11]。

現(xiàn)代研究[12]表明，CSR的發(fā)病與頸椎生物力學(xué)失衡密切相關(guān)。有學(xué)者指出，當(dāng)頸肌因外傷、炎癥、勞損等出現(xiàn)肌力下降則易頸椎失穩(wěn)，進(jìn)而發(fā)生頸椎退行性病變，并向CSR進(jìn)展[13-14]。既往研究表明，當(dāng)肌肉組織因異常應(yīng)力受損，出現(xiàn)滲出、水腫等其他炎癥反應(yīng)，細(xì)胞外間隙因炎癥細(xì)胞的浸潤和水分子的滲出而增寬，則可能引起水分子彌散運(yùn)動增強(qiáng)，在DTI中ADC值升高[15]。而當(dāng)肌肉組織發(fā)生痙攣、僵硬、萎縮變性時(shí)，肌纖維的致密性、完整性及平行性受損，則可能引起水分子彌散各向異性的減弱，F(xiàn)A值降低[16]。

國醫(yī)大師李業(yè)甫從業(yè)60余載，其“治養(yǎng)并重”理論來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“治未病”思想。李業(yè)甫指出：“未病先防，既病防變，病愈防復(fù)……施治者為醫(yī)師，將養(yǎng)者是患者自己……在治養(yǎng)的過程中亦要遵循整體觀念，治與養(yǎng)在不同階段發(fā)揮著不同的作用，二者不可貿(mào)然分開”。可見，醫(yī)者在治療疾病的過程中，除了著眼于當(dāng)下的治療，更應(yīng)做到“治中有養(yǎng)，養(yǎng)中予治”，肩負(fù)起指導(dǎo)患者養(yǎng)護(hù)己身的重任。易筋經(jīng)是集保健、強(qiáng)身、預(yù)防及治療疾病等諸多功用為一體[17]的古代中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)，不僅可以培補(bǔ)元?dú)?、調(diào)理臟腑，而且可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，可有效改善CSR的臨床癥狀[18]。

本研究在“治養(yǎng)并重”理論指導(dǎo)下，采用推拿聯(lián)合易筋經(jīng)治療CSR。研究結(jié)果表明，治療后各時(shí)點(diǎn)，兩組患者患側(cè)胸鎖乳突肌、頭夾肌ADC值均低于治療前(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)。推測干預(yù)后，肌肉組織中相應(yīng)ROI內(nèi)水分子同向擴(kuò)散減弱，肌細(xì)胞膜通透性降低，微循環(huán)灌注增強(qiáng)[19]，且推拿聯(lián)合易筋經(jīng)干預(yù)效果優(yōu)于單純推拿治療。治療后各時(shí)點(diǎn)，兩組患者患側(cè)胸鎖乳突肌、頭夾肌FA值均高于治療前(P<0.05)，除在院治療后兩組患者患側(cè)胸鎖乳突肌FA值無明顯差異外，其余各時(shí)點(diǎn)治療組患者患側(cè)胸鎖乳突肌、頭夾肌FA值均高于對照組(P<0.05)。推測干預(yù)后，兩組患者的肌纖維萎縮和脂肪浸潤情況都得以改善，頸肌纖維得以修復(fù)[20]。其中以推拿聯(lián)合易筋經(jīng)對頸肌的修復(fù)程度更優(yōu)，但其內(nèi)在病理機(jī)制仍需要進(jìn)一步探究論證。同時(shí)，治療組在減輕患者疼痛程度、改善頸椎功能以及臨床療效等方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

綜上，基于“治養(yǎng)并重”理論，運(yùn)用推拿聯(lián)合易筋經(jīng)治療CSR，可以有效修復(fù)頸部肌肉，緩解疼痛，增強(qiáng)頸椎功能，提高臨床療效，提示“治養(yǎng)并重”理論在CSR的干預(yù)過程中具有一定的優(yōu)勢。