田天瑋，梁君昭

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病[1](Coronary atherosclerotic heart disease,CHD)是臨床常見病、多發(fā)病。隨著介入治療技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)的臨床應(yīng)用逐漸增多，其主要指在血管狹窄或閉塞處植入支架，使堵塞的冠狀動(dòng)脈節(jié)段血管通暢，解除動(dòng)脈狹窄，改善心肌血流灌注，從而重建血運(yùn)。但PCI術(shù)后仍可能因?yàn)榘邏K擠壓等因素引起血小板激活、血栓形成，從而出現(xiàn)再狹窄，患者可有心絞痛發(fā)作、心電圖缺血性改變，其主要臨床癥狀有心前區(qū)壓榨樣疼痛或悶痛、乏力以及心悸氣短等[2-3]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)[4]，PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄與年齡、吸煙、飲酒、高血壓、高血糖、血脂異常、血栓形成等因素密切有關(guān)。

PCI術(shù)后心絞痛在中醫(yī)屬“胸痹心痛”等范疇。胸痹之病名，胸為病位，痹言病機(jī)。陜西省名中醫(yī)、西安市中醫(yī)醫(yī)院心血管病專家梁君昭教授認(rèn)為，PCI術(shù)雖可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血運(yùn)，但其并非“一勞永逸”，支架手術(shù)在中醫(yī)屬“破血”之法，易耗傷正氣，血運(yùn)無力，瘀阻心脈，血瘀證貫穿胸痹心痛始終[5]。PCI術(shù)后心絞痛病機(jī)復(fù)雜，總以本虛為首要因素，痰濁瘀血為主要實(shí)邪，即“久痛多瘀”“久病入絡(luò)”“久病多虛”，最終致“不通則痛，不榮則痛”。清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中云：“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀……周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患不除?！惫拭嗅t(yī)梁君昭通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)本病的中醫(yī)診療思路和方法，基于氣機(jī)理論，強(qiáng)調(diào)扶正通絡(luò)、調(diào)理氣機(jī)、祛瘀化濁，用于PCI術(shù)后不同階段，對(duì)改善患者預(yù)后有顯著療效，現(xiàn)將其診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 氣機(jī)理論

《內(nèi)經(jīng)》云：“天地合氣，命之曰人”，氣是宇宙萬物的共同構(gòu)成本源。人體之氣由先天之精所化生的先天之氣、水谷之精所化生的水谷之氣以及自然界的清氣融合而成，循行于全身臟腑經(jīng)絡(luò)，維持人體正常生命活動(dòng)。氣機(jī)即氣的升降出入運(yùn)動(dòng)變化，其貫穿人體生命活動(dòng)始終。《難經(jīng)》有云：“三焦者，氣之所終始也。”三焦主持諸氣，總管全身氣機(jī)，是氣機(jī)升降出入的通道。上焦主納，中焦主化，下焦主出，三焦之氣互相作用，共同形成人體氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)。若三焦氣化失司，氣機(jī)運(yùn)行不暢，津液不得輸布，阻塞于脈絡(luò)，則極易產(chǎn)生痰、瘀等病理產(chǎn)物，同時(shí)全身臟腑不得滋養(yǎng)，致使功能減退，百病叢生[6]，故張介賓提出“百病皆生于氣?！睆埦霸酪嘣凇额惤?jīng)·藏象類》中云：“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水流中脘，下焦不治則水亂二便”。氣可行津，氣的升降出入運(yùn)動(dòng)推動(dòng)血液在脈中循行，故在心血管疾病中調(diào)理氣機(jī)是治療大法，氣機(jī)通暢，血脈得行，心病可治[7]。

氣機(jī)升降理論的核心為臟腑的氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)[8]，其升降運(yùn)動(dòng)是相對(duì)的，心居于上，腎居于下，心腎為全身氣機(jī)升降的源動(dòng)力，肝隨脾左升，肺隨胃右降，一上一下，一左一右，形成圓運(yùn)動(dòng)。根據(jù)中醫(yī)理論，脾胃居于中焦，為氣機(jī)升降之樞紐。脾主升清，胃主通降，脾土左升，肝氣和腎水亦升，胃氣右降，心火和肺氣亦降。心屬火，居于上，腎屬水，居于下，火曰炎上，水曰潤(rùn)下，心火下降于腎，與腎陽(yáng)共溫腎水，而腎水上濟(jì)于心，與心陰共制心火。肺屬金，肝屬木，金克木，木侮金，“肝升于左，肺藏于右”，左右為陰陽(yáng)氣機(jī)升降之道路，左升右降。肝主疏泄，其氣以升發(fā)條達(dá)為順，肺主呼吸，其氣以肅降通調(diào)為常。肝升肺降，清陽(yáng)升，濁氣降，則氣機(jī)暢達(dá)[9]。

2 審病求因

名中醫(yī)梁君昭認(rèn)為，PCI術(shù)后心絞痛頻繁發(fā)作與患者不健康的生活方式有關(guān)[10]，如膳食攝入失衡，嗜食肥甘厚膩之品，或有吸煙等不良嗜好，導(dǎo)致超重、肥胖、胰島素抵抗、代謝綜合征及血脂、血糖、血壓升高，極易導(dǎo)致血管管腔再狹窄，血液運(yùn)行受阻，不通則痛；加之現(xiàn)代人缺乏體力活動(dòng)，臟腑功能低下，逐漸出現(xiàn)氣虛證候，不榮則痛，最終增加心血管疾病事件的發(fā)生率。

《素問·六節(jié)藏象論》云：“心者……其充在血脈?！比粜臍獠蛔?，心臟搏動(dòng)無力，可導(dǎo)致血液運(yùn)行失常[11]；上焦陽(yáng)虛，心陽(yáng)受累，直接影響血液循環(huán)，脈絡(luò)通利，氣運(yùn)血行受阻，致血脈痹阻?！端貑枴ば翱汀吩疲骸靶臑槲迮K六腑之大主?！庇捎谛臑椴厣裰K，故情志所傷，必首傷心神，次及他臟，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)紊亂[12]。故名中醫(yī)梁君昭根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)指出，本病病性為本虛標(biāo)實(shí)，病位在心，涉及肝脾腎，內(nèi)臟虧虛、功能失調(diào)為本，血瘀、痰濁、氣滯痹阻心脈為標(biāo)，并將其主要病機(jī)歸納為正氣不足、氣機(jī)失調(diào)、痰瘀阻絡(luò)。

3 辨證論治

名中醫(yī)梁君昭認(rèn)為，瘀血、痰濁和氣滯的形成與氣機(jī)升降失調(diào)密切相關(guān)[10]。脾胃作為氣機(jī)升降之樞紐，脾氣不升，胃氣不降，運(yùn)化失職，導(dǎo)致中焦氣機(jī)阻滯，全身水液代謝不行，聚濕生痰；脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾失健運(yùn)，肺失宣降，津液不得布散，停聚為痰；肝臟失于條達(dá)氣機(jī)失司，肺氣宣發(fā)肅降之力不行，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，氣不行則血瘀于脈；腎為先天之本，年高之人，腎氣自半，精血漸衰，腎臟虛衰則不能上濟(jì)于心，且腎為五臟之本，各臟之氣血陰陽(yáng)不足，最終必然會(huì)累及腎，即“久病及腎”。痰濁阻滯加重氣機(jī)郁滯，血運(yùn)不暢，導(dǎo)致氣滯血瘀；反之瘀血停滯日久，則會(huì)阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致痰瘀氣滯。

朱丹溪在《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治氣?！币虼酥委煏r(shí)應(yīng)注重氣機(jī)的暢通，不通則痛，通則不痛。同時(shí)重視整體觀，本病病位在臟，病程日久，則“久病入絡(luò)”，耗傷氣血，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之病癥，且病勢(shì)常纏綿難愈，預(yù)后較差。故治療時(shí)應(yīng)臟絡(luò)同治，兼顧他臟，同時(shí)注意氣血陰陽(yáng)的變化。在臨證時(shí)，以中藥“四氣五味”的藥性理論為主導(dǎo)，遵循臟腑氣機(jī)升降理論，善用藥對(duì)，恢復(fù)臟腑正常的氣機(jī)升降功能，以達(dá)到治病的效用[13]。此外，名中醫(yī)梁君昭遵循四診合參的基本原則，注重舌脈，舌為心之苗，脾之外候。舌質(zhì)顏色、形質(zhì)主要反映臟腑氣血津液的情況，舌苔是胃氣的象征，而五臟六腑皆稟氣于胃，其變化可反映病邪的性質(zhì)、病位的深淺及胃氣的存亡[14]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，本病舌象多以舌質(zhì)暗紅或淡暗為主，舌苔多白膩或黃膩，脈象多弦滑或弦澀。

4 善用藥對(duì)

4.1 臟腑氣機(jī)

4.1.1 脾胃升降之白術(shù)與枳殼：白術(shù)味甘、苦，性溫，入脾、胃經(jīng)，有補(bǔ)氣健脾、燥濕利水、止汗安胎之效。枳殼味苦、辛、酸，性微寒，歸脾、胃經(jīng)，功效以理氣寬中、行滯消脹為主。《金匱要略》云：“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所做，枳術(shù)湯主之。”根據(jù)中醫(yī)理論，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾氣不升則生水濕，胃氣不降則生濁氣，兩藥配伍，枳殼消痞滿去路，白術(shù)治痰濕來源，一升一降，使氣機(jī)暢，水飲消?，F(xiàn)代藥理研究顯示，白術(shù)[15]與枳殼[16]均對(duì)胃腸道有調(diào)節(jié)作用，可刺激胃腸蠕動(dòng)，且兩藥均可抑制血管平滑肌炎癥，有利于抗動(dòng)脈粥樣硬化，常應(yīng)用于心血管相關(guān)疾病的治療。名中醫(yī)梁君昭認(rèn)為枳實(shí)利胸膈，枳殼利腸胃，但枳實(shí)氣銳力猛，故對(duì)于年老體虛患者，常用枳殼，藥性較緩和，更善治胸中氣滯脹滿[7]。

4.1.2 心腎升降之連翹與肉蓯蓉：連翹味苦，性微寒，入肺、心、小腸經(jīng)，具有清熱解毒、消腫散結(jié)、疏散風(fēng)熱的功效。肉蓯蓉味辛、甘，歸腎、脾、心、肝經(jīng)，功效以補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血、潤(rùn)燥滑腸為主。兩藥配伍，連翹善降心火，肉蓯蓉善暖下元，引火下行，引陽(yáng)入陰，水火通濟(jì)，心腎相交?，F(xiàn)代藥理研究顯示，連翹[17-18]可調(diào)血脂，降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；肉蓯蓉[19-20]所含糖類、苷類成分可抗氧化，延緩衰老，增強(qiáng)免疫力。名中醫(yī)梁君昭認(rèn)為肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽(yáng)而無燥烈之性，故對(duì)脾腎陽(yáng)虛者使用效佳。

4.1.3 肝肺升降之柴胡與黃芩：柴胡味辛、苦，性微寒，主入肝、膽經(jīng)，功效以疏肝解郁、退熱升陽(yáng)為主。黃芩味苦，性寒，入心、肺、膽、大腸經(jīng)，可清熱燥濕、瀉火解毒。兩藥配伍，柴胡升肝之清陽(yáng)，黃芩降肺之濁火，一升一降，和解少陽(yáng)，汗出病解?，F(xiàn)代藥理研究顯示，柴胡[21-22]可抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)心、肝、腎臟；黃芩[23-24]有抑菌抗炎、降壓調(diào)脂的作用。名中醫(yī)梁君昭提出柴胡和黃芩可作為和解少陽(yáng)的主要用藥，在臨床中針對(duì)久病患者，可在原方基礎(chǔ)佐以柴胡和黃芩，增強(qiáng)療效。

4.2 三焦氣機(jī)

4.2.1 上焦主入之薄荷與桔梗：“上焦如霧”，若氣化不利，霧聚成水，阻于上焦，則會(huì)出現(xiàn)咳嗽胸痛、眩暈、頭痛神昏、視物不明等癥狀。名中醫(yī)梁君昭認(rèn)為應(yīng)選輕靈之品，因勢(shì)利導(dǎo)，上行以透邪，即“治上焦如羽，非輕不舉”。薄荷辛以透上解表，清利頭目，涼以寬暢胸膈；桔梗味苦、辛，入肺、胃經(jīng)，具有宣肺利咽、祛痰排膿之效。薄荷與桔梗相伍，可用于“辛涼輕劑”之桑菊飲，暢行肺氣。

4.2.2 中焦升降之半夏與厚樸：“中焦如漚”，若中焦腐熟、運(yùn)化功能失調(diào)，樞機(jī)不利而留飲，則可有腹?jié)M、惡心、困倦等癥。名中醫(yī)梁君昭認(rèn)為中焦作為升降樞紐，治療上應(yīng)燥濕相濟(jì)、陰陽(yáng)調(diào)和，才可使中焦臟腑功能安和，即“治中焦如衡，非平不安”。半夏味辛性溫，入脾、胃、肺經(jīng)，可燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)；厚樸味苦、辛，性溫，歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)，可燥濕消痰、下氣寬中，兩藥配伍，脾氣升，胃濁降，氣機(jī)調(diào)。名中醫(yī)梁君昭在臨證時(shí)，多用經(jīng)白礬等炮制后的法半夏，其燥性和緩，有理脾和胃之功。

4.2.3 下焦主出之牛膝與杜仲：“下焦如瀆”，若氣化失司，則可出現(xiàn)大便難、肢腫滿等癥狀。名中醫(yī)梁君昭認(rèn)為可用重濁味厚血肉有情之品，使之直達(dá)于下，即“治下焦如權(quán)，非重不沉”。牛膝與杜仲合用，其中牛膝味苦、甘、酸，性平，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、逐瘀通經(jīng)、利尿通淋、引血下行的功效；杜仲味甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，亦可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，同時(shí)有安胎的作用，二者“久服輕身耐老”。

5 典型病案

張某，女，68歲，2020年12月3日初診，以“間斷胸悶、氣短10年，加重7 d”為主訴?，F(xiàn)病史：患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，呼吸困難，無明顯胸痛，外院診斷為“冠心病 心絞痛”。1年前上述癥狀再發(fā)就診于“西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院”，行冠脈造影提示“三支病變”，并植入2枚支架，術(shù)后口服“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、培哚普利”等藥物，癥狀時(shí)有發(fā)作?？滔拢洪g斷胸悶、氣短，偶有頭暈，時(shí)感心煩，腹脹，食欲欠佳，睡眠差，入睡困難，小便正常，大便干，舌暗紅，苔白膩，脈沉弦。體格檢查：血壓 148/71 mmHg，雙肺呼吸音清，心律齊，心音可。輔助檢查：冠脈造影(2020年西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)：RCA1段狹窄50%，遠(yuǎn)端血流TIMI3級(jí)；RCA2段狹窄60%～80%，遠(yuǎn)端血流TIMI3級(jí)；LAD6-7段狹窄60%～70%，遠(yuǎn)端血流TIMI3級(jí)；LCX 11-13段狹窄60%～85%，遠(yuǎn)端血流TIMI3級(jí)。心臟超聲：左室假腱索，左室舒張松弛性減低，收縮功能正常，二尖瓣、三尖瓣少量返流，肺動(dòng)脈瓣微量返流。頸部血管彩超：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形成，右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑細(xì)，阻力指數(shù)增高。BNP未見異常。中醫(yī)診斷：胸痹心痛；證型：氣滯心胸，痰瘀痹阻；治法：疏肝理氣、活血化瘀、祛痰通絡(luò)。處方：自擬半夏川芎湯加減。中藥組成：法半夏9 g，川芎、厚樸各10 g，柴胡、延胡索、石菖蒲、麩炒枳殼、連翹、炒白術(shù)各12 g，肉蓯蓉、茯神各15 g，雞血藤30 g。7劑，1劑/d，早晚服用。

2020年12月10日二診：患者訴服上方7劑后胸悶、胸痛緩解，仍覺食欲欠佳，原方基礎(chǔ)上加香附10 g，雞內(nèi)金12 g，繼服10劑。

2020年12月20日三診：患者訴胸悶痛明顯改善，食欲可，原方加合歡皮15 g。治療2月余，病情穩(wěn)定，囑患者平素暢情志，勿勞累，隨訪病情穩(wěn)定，無特殊不適。

按：該案患者素有腹脹、納呆等脾胃失調(diào)之象，脾胃乃后天之本，脾胃失于健運(yùn)必會(huì)影響宗氣的生成，加之平素情緒急躁，氣機(jī)不暢，升降不行，極易生痰生濕，痰瘀壅滯，心脈痹阻，胸陽(yáng)不振，發(fā)為胸痹心痛。故本病屬中醫(yī)“胸痹心痛”，證屬氣滯心胸、痰瘀痹阻。方中法半夏與厚樸燥濕化痰，使脾升胃降，川芎行氣活血，三者共為君藥，同調(diào)氣機(jī)；柴胡可升肝之清陽(yáng)，疏肝理氣，延胡索活血行氣止痛，雞血藤活血養(yǎng)血，石菖蒲“開心孔，利九竅”，可走中焦開發(fā)脾胃之氣；炒白術(shù)配伍麩炒枳殼，一升一降，化痰導(dǎo)滯；連翹清心火，肉蓯蓉溫腎陽(yáng)，使心腎相交，怔忡不寐可治，此外肉蓯蓉亦可潤(rùn)腸通便；茯神寧心安神助睡眠。二診加香附以開郁散氣，雞內(nèi)金助脾胃健運(yùn)。三診加合歡皮“安五臟，利心志”，解郁安神。全方共同起到疏肝理氣、活血化瘀、化痰通絡(luò)之功效，使痰瘀得化，氣機(jī)調(diào)暢，心脈通暢。

6 小 結(jié)

名中醫(yī)梁君昭認(rèn)為本病之痰濁非肺之宣肅所生之痰，輕淺易除；瘀血亦非外傷所致，易于消散，故對(duì)于本病的治療應(yīng)注重扶正通絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)、祛瘀化瘀。臨證時(shí)可酌加地龍等蟲類藥，通經(jīng)達(dá)絡(luò)，疏通全身氣機(jī)，但考慮蟲類藥性猛，應(yīng)慎用，故多在湯藥的基礎(chǔ)上，配合含蟲類藥的丸散劑，如腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊等，可提高療效，同時(shí)可緩和蟲類藥峻猛之性。此外，治療上應(yīng)堅(jiān)持整體觀念，以治心為主，兼顧他臟，隨癥加減不拘一方，根據(jù)實(shí)際情況，分清主次，合理配伍，防止見痰祛痰、見瘀祛瘀、不分虛實(shí)的治療弊端。中醫(yī)藥治療的同時(shí)要注重生活調(diào)理，飲食有節(jié)、起居有常、不妄勞作、心情舒暢。