謝思睿，畢宇峰，孫章胤，王金祿，孫 慧，董友朋，紀(jì)昌春

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院針灸一科，陜西 西安 710003；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046)

非特異性腰痛(Nonspecific low back pain，NLBP) 是最常見的腰痛之一，臨床表現(xiàn)為排除器質(zhì)性病變及病理變化(如腫瘤、感染、骨折、骨質(zhì)疏松等)所導(dǎo)致的腰骶部疼痛同時可伴或不伴有下肢放射痛[1]。研究表明腰痛患病率為38.9%[2]，其中約85%為NLBP[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療NLBP主要以藥物治療及功能鍛煉為主，雖可短暫緩解臨床癥狀，但缺乏特效藥物且容易反復(fù)發(fā)作[4]。針灸作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，臨床治療疼痛類疾患具有一定優(yōu)勢。最新一項(xiàng)針灸治療NLBP的系統(tǒng)評價和Meta分析顯示，針灸能夠有效治療NLBP，緩解患者臨床癥狀[5]。為了更好地探索針灸治療NLBP的臨床研究，筆者通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，梳理針灸治療NLBP的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)對針灸治療NLBP的臨床研究進(jìn)行綜述。

1 針刺療法

針刺療法是采用毫針對人體的腧穴及特定部位進(jìn)行刺激，達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、行氣止痛的方法。袁啟令等[6]觀察針刺治療慢性NLBP的特異性療效，治療后，針刺組腰部疼痛視覺模擬評分量表VAS(Visual Analogue Scale,VAS)評分和功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)評分低于安慰針刺組和等待治療組，說明針刺特定穴位治療慢性NLBP有效緩解患者疼痛癥狀。褚繼偉等[7]觀察經(jīng)筋針刺聯(lián)合常規(guī)針刺治療慢性NLBP的臨床療效，經(jīng)筋針刺聯(lián)合常規(guī)針刺是在常規(guī)針刺后取6～8個足三陽經(jīng)筋上結(jié)筋病灶點(diǎn)。經(jīng)筋針刺組總有效率97.06%，常規(guī)組總有效率85.29%(P<0.05)。經(jīng)筋針刺法“針至病所”，解除橫絡(luò)卡壓，松解粘連，達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)[8]。紀(jì)昌春等[9]觀察針刺聯(lián)合運(yùn)動治療急性NLBP的臨床療效，治療組選取后溪、腰痛點(diǎn)、局部阿是穴，針刺后囑患者站立并做腰部前后屈伸、左右旋轉(zhuǎn)和彎腰下蹲等運(yùn)動。治療組總有效率93.33%，對照組總有效率86.67%(P<0.05)。研究表明[10]，針刺治療NLBP，可能通過抗炎鎮(zhèn)痛、改善中樞敏化及局部肌和骨源性損害等實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)。綜上，針刺治療NLBP能有效緩解患者疼痛癥狀，改善腰部功能運(yùn)動，臨床廣泛運(yùn)用于治療NLBP。

2 電針療法

電針是通過調(diào)節(jié)刺激頻率、刺激強(qiáng)度、定量化調(diào)控等優(yōu)勢，調(diào)節(jié)人體機(jī)能，以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。葉銳等[11]運(yùn)用電針治療慢性NLBP，電針組的VAS評分和腰部柔韌性評價指標(biāo)FFD評分明顯少于西藥組(P<0.01)，電針組患者血液中P物質(zhì)低于西藥組，說明電針治療NLBP療效確切。燕勇等[12]發(fā)現(xiàn)電針特定部位治療NLBP療效顯著，治療組以腰椎椎間關(guān)節(jié)為靶點(diǎn)進(jìn)行電針治療，治療后椎間關(guān)節(jié)組VAS評分、JOA評分均優(yōu)于常規(guī)穴位組(P<0.05)。李慧玲等[13]采用腰腹部特殊配穴法觀察電針治療NLBP的臨床療效。針刺腰腹部穴位，針對性松解腹肌保護(hù)性肌攣縮位置，穩(wěn)定腰腹部核心肌群，改善脊柱周圍深層小肌群肌力和柔韌性，改善NLBP功能障礙[14]。研究表明[15]，調(diào)控疏密波可釋放大量β-內(nèi)啡肽、孤啡肽、強(qiáng)啡肽，提高針刺的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。電針治療NLBP，通過刺激局部傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)纖維，可抑制脊髓背角細(xì)胞對傷害性刺激信號的反應(yīng)，又可阻滯痛覺神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，起到鎮(zhèn)痛作用[16]。綜上，電針能有效提高針感，提高針刺鎮(zhèn)痛作用，從而治療NLBP。

3 艾灸療法

艾灸是具有溫通氣血、調(diào)和陰陽、通絡(luò)止痛等功效的一種治法。郭敏等[17]運(yùn)用任脈鋪灸法治療NLBP，對照組為督脈鋪灸法。治療組VAS評分、JOA評分及ODI評分均低于對照組。且治療組有效率為 94.1%,對照組為 81.8%?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“善用針者,從陰引陽,從陽引陰?！碑?dāng)機(jī)體出現(xiàn)陰陽失衡，以調(diào)節(jié)表里經(jīng)和陰陽互補(bǔ)為治療原則，“補(bǔ)其不足，瀉其有余”。艾灸任脈以強(qiáng)壯督脈,可有效緩解腰痛癥狀，提高療效。唐麗梅等[18]發(fā)現(xiàn)長蛇灸可有效治療寒濕型NLBP，并一定程度改善NLBP患者焦慮抑郁的情緒，且與血漿皮質(zhì)醇含量變化有關(guān)。艾灸產(chǎn)生的抗氧化物通過溫?zé)嶙饔闷鸬礁纳蒲h(huán)、調(diào)節(jié)代謝、調(diào)節(jié)免疫等作用，隔姜灸具有增強(qiáng)祛除寒濕的作用。長蛇灸融合艾灸與隔姜灸的雙重作用。綜上,艾灸治療NLBP可提升人體陽氣，驅(qū)散經(jīng)脈內(nèi)風(fēng)寒濕邪，疏通經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯，使經(jīng)脈得以氣血濡養(yǎng)，達(dá)到通絡(luò)止痛的作用。

4 溫針灸療法

溫針灸是針刺聯(lián)合艾絨的溫?zé)岽碳ろ樦樕碇边_(dá)病所，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)滲出，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。宮瑋瓅等[19]運(yùn)用溫針灸治療寒濕型NLBP，溫針灸組VAS評分低于針罐組，JOA評分高于針罐組(P<0.05)，說明溫針灸治療寒濕型NLBP優(yōu)于針罐組。梁桂生等[20]選用脊神經(jīng)后支定位為特定部位進(jìn)行溫針灸治療NLBP。脊神經(jīng)后支病理改變是引起NLBP的重要誘因[21],溫針灸脊神經(jīng)后支治療NLBP能有效緩解NLBP患者疼痛癥狀。賴鵬輝等[22]運(yùn)用電溫針治療寒濕型NLBP，治療后評估總有效率、VAS、JOA、指地距離，電溫針組均優(yōu)于電針組和溫針灸組(P<0.05)。電溫針融合了針刺的鎮(zhèn)痛作用和溫針灸的溫補(bǔ)效應(yīng)，補(bǔ)瀉并用，能有效治療NLBP。綜上，溫針灸治療NLBP，可溫養(yǎng)局部筋肉，散寒祛邪，達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

5 刺絡(luò)放血療法

刺絡(luò)放血療法是用三棱針或針頭刺破微小血管或腧穴，放出血液從而緩解癥狀的一種治療方法。楊崢[23]選用委中穴刺絡(luò)放血治療瘀血腰痛，治療組總有效率100%，對照組為80%(P<0.05)，說明委中穴刺絡(luò)放血治療瘀血腰痛效果顯著。李中欽等[24]選用刺絡(luò)放血治療氣滯血瘀型慢型NLBP。刺絡(luò)放血組VAS、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)均顯著低于對照組(P<0.01)，且JOA明顯高于對照組(P<0.01)，說明刺絡(luò)放血可以治療氣滯血瘀型慢型NLBP。王勇等[25]運(yùn)用委中穴放血治療瘀血型NLBP，在雙側(cè)委中穴及周邊微小血管放血并拔罐，治療結(jié)束后VAS、ODI、坦帕運(yùn)動恐懼癥量表得分(Tampa Kinesiophobia Scale Score，TKS)、諾丁漢健康量表得分(Nottingham Health Profile，NHP)、白介素-1(Interleukin-1，IL-1)、前列腺素2(Prostaglandin E2，PGE2)表達(dá)均降低，且放血組總有效率最高。研究表明[26]，委中穴放血可降低血管壓力和張力，改善局部毛細(xì)血管的阻力，釋放致痛物質(zhì)，降低局部血液高黏度。綜上，刺絡(luò)放血療法治療NLBP刺激局部血液運(yùn)行，吸收炎癥物質(zhì)，解除粘連及痙攣的組織，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。

6 針刀療法

針刀療法有機(jī)結(jié)合外科中切開性手術(shù)及中醫(yī)的針刺療法，屬于閉合性松解術(shù)。陳東煜等[27]研究中治療組采用針刀經(jīng)筋層松解術(shù)，常規(guī)外科消毒并局部皮膚浸潤麻醉，針刀對準(zhǔn)術(shù)點(diǎn)，刀口線與手術(shù)部位肌纖維或韌帶肌腱平行，垂直于皮膚快速進(jìn)針，緩慢深入，探及韌性粘連用力切割，進(jìn)入淺筋膜層后改為平行扇形皮下隧道樣松解，擠壓出血并用無菌紗布敷蓋創(chuàng)面按壓創(chuàng)口。對照組予常規(guī)針刺療法。治療組、對照組總有效率分別為94.4%、91.1%(P<0.05)。針刀經(jīng)筋層松解術(shù)是通過松解被卡壓的小血管和神經(jīng)末梢及攣縮變性的軟組織，釋放經(jīng)筋層瘀血，減輕局部張力，起到鎮(zhèn)痛作用。綜上，針刀有效松解被卡壓軟組織，緩解局部疼痛，有效治療NLBP。

7 其他針灸療法

火針又稱“焠刺”“燔針”，是將特制的金屬粗針在酒精外焰燒至紅白后，速刺疾出人體一定部位或腧穴。陳鵬等[28]運(yùn)用火針配合毫針治療慢性NLBP，將火針前中段在酒精燈中燒紅，速刺疾出腎俞、大腸俞、阿是穴等。王新偉[29]采用火針快速點(diǎn)刺阿是穴治療慢性NLBP，火針組有效率75%，優(yōu)于常規(guī)針刺組?；疳槾倘霗C(jī)體可激發(fā)免疫應(yīng)答，緩解局部無菌性炎性，促進(jìn)損傷組織修復(fù)，發(fā)揮止痛效應(yīng)；火針可破壞局部神經(jīng)感受器，阻斷痛覺神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，提高痛閾值[30]。綜上，火針治療NLBP可溫經(jīng)通絡(luò)，散寒鎮(zhèn)痛，緩解NLBP患者臨床癥狀。

浮針療法是指通過浮針平刺進(jìn)入患側(cè)肌肉及臨近皮下組織，用針身在淺層筋膜做扇形擺動，緩解局部肌肉疼痛的方法。楊青宇等[31]運(yùn)用浮針療法配合再灌注運(yùn)動治療NLBP，通過觸診患肌與肌膜觸發(fā)點(diǎn)進(jìn)針后使局部肌肉舒縮，并做再灌注運(yùn)動以拉伸腹直肌筋膜。研究表明[32]，浮針通過松解肌肉組織，循環(huán)局部血液，重新灌注到缺血的疏松結(jié)締組織淺筋膜，起到快速鎮(zhèn)痛效應(yīng)。綜上，浮針能有效緩解NLBP疼痛。

頰針是根據(jù)全息理論、大三焦理論、心身理論等理論，針刺臉頰處特定部位，起到全身療效的一種微針系統(tǒng)。陳麗霞等[33]運(yùn)用頰針治療慢性NLBP患者，根據(jù)患者痛點(diǎn)和肌肉攣縮或硬結(jié)處靶點(diǎn)實(shí)施頰針治療且留針 20～40 min。頰針組療效優(yōu)于對照組，說明頰針能有效治療慢性 NLBP。研究表明[34-35]，頰針通過促使腦脊液中β-EP 含量和 CCK-8含量升高提高止痛作用,快速鎮(zhèn)痛效應(yīng)明顯。綜上，頰針可以治療NLBP，短期治療效果明顯。

8 小 結(jié)

NLBP屬中醫(yī)“腰痛”“經(jīng)筋病”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病機(jī)以氣血不暢,經(jīng)脈瘀阻為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與肌肉韌帶因素、神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié)病變、腰椎間盤及小關(guān)節(jié)的退變等有關(guān)[36]。其中肌源性損傷引發(fā)的NLBP累及腰部經(jīng)筋，涉及經(jīng)筋系統(tǒng)的筋肉病變。經(jīng)筋結(jié)灶點(diǎn)卡壓神經(jīng)、肌肉組織，引起神經(jīng)敏感性增強(qiáng)，血液循環(huán)受阻導(dǎo)致缺血、缺氧，局部微循環(huán)障礙從而誘發(fā)疼痛。針灸治療本病重在“松筋解結(jié)”。

針灸治療NLBP臨床療效顯著，具有簡便高效、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)。不同的中醫(yī)特色針灸療法對NLBP均具有較好的臨床療效。同時，通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)針灸治療NLBP的隨機(jī)對照試驗(yàn)仍有不足之處[37]。第一，實(shí)驗(yàn)方案設(shè)計(jì)方面，針灸治療NLBP缺乏高質(zhì)量、大樣本、多中心臨床試驗(yàn)，從而缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；第二，治療措施方面多集中在針刺、電針、艾灸、溫針灸、刺絡(luò)放血等方法，但不同中醫(yī)特色療法對不同層次、不同類型NLBP的治療缺乏針對性優(yōu)化對照研究，從而缺乏治療方案的優(yōu)化選擇。第三，研究方案中不同針灸療法的操作手法、臨床療效評價的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不統(tǒng)一，同時缺乏實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)等，缺乏優(yōu)勢臨床方案篩選。因此，在今后的研究過程中，需要科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卦O(shè)計(jì)方案。建議如下：第一，設(shè)計(jì)用隨機(jī)、雙盲、大樣本、多中心的高質(zhì)量臨床試驗(yàn)；第二，針對中醫(yī)特色治療方案，采用層次辨證法，對不同層次、不同類型NLBP的治療進(jìn)行優(yōu)化選擇；第三，加強(qiáng)研究方案中的操作手法、臨床療效評價、實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)評價的統(tǒng)一規(guī)范設(shè)定，客觀量化的評價臨床癥狀。在保持中醫(yī)特色治療方案的同時設(shè)計(jì)出合理、高效的臨床試驗(yàn)方案，以期豐富、發(fā)展針灸對NLBP的優(yōu)化方案的構(gòu)建，不斷提高針灸治療NLBP的臨床療效。