張順貞，苗曉玲

(云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650011)

子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體以外的部位時(shí)，稱為子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis，EMT)，簡稱內(nèi)異癥[1]，EMT是一種雌激素依賴的慢性疾病，在育齡期女性中發(fā)病率達(dá)10%～15%,且近幾年發(fā)病率呈上升趨勢[2]，其病因不明，保守治療后容易復(fù)發(fā)，難以根治，有惡變的風(fēng)險(xiǎn)[3],臨床上大多病變出現(xiàn)在盆腔內(nèi)生殖器官和臨近器官的腹膜面，最常見于卵巢。內(nèi)異癥尚有諸多棘手的臨床問題亟待解決，其中之一就是關(guān)于疑難、少見的盆腔外內(nèi)異癥的診治[4-5]。肺子宮內(nèi)膜異位癥(Pulmonary endometriosis，PEM)是指具有功能的子宮內(nèi)膜組織生長在肺實(shí)質(zhì)而引起的病變，PEM表現(xiàn)為有規(guī)律的周期性咯血，每次月經(jīng)來潮時(shí)發(fā)作，經(jīng)期后結(jié)束[6]，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，本病相當(dāng)于中醫(yī)“經(jīng)行咯血”“痛經(jīng)”“癥瘕”等病證，《葉氏女科證治》有“經(jīng)不往下行，而從口鼻中出，名曰逆經(jīng)”的論述。經(jīng)行咯血是指每逢經(jīng)行前后或正值經(jīng)期，出現(xiàn)規(guī)律的咯血，和PEM的臨床表現(xiàn)確有相通之處。苗曉玲教授系云南省名中醫(yī)，從事婦科臨床工作30余年，醫(yī)術(shù)精湛，對婦科疑難病癥的診治療效突出，其臨證辨病和辨證論治相結(jié)合，投藥精煉，遵從婦人生理周期特點(diǎn)適時(shí)調(diào)整用藥，PEM在臨床上較為少見，相比較現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療PEM的局限性而言，中醫(yī)治療PEM更具優(yōu)勢，苗教授對該病的治療療效頗佳，現(xiàn)將苗教授辨證治療PEM的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PEM的認(rèn)識

PEM發(fā)病機(jī)制至今亦尚未明確，有學(xué)者提出PEM是由子宮內(nèi)膜通過靜脈或淋巴播散到肺所致，而肺的黏膜可能對卵巢分泌的雌激素較為敏感，雌激素可使其毛細(xì)血管擴(kuò)張，脆性增強(qiáng)，因而肺毛細(xì)血管雌激素的周期性改變也發(fā)生周期性破裂出血，同時(shí)異位的子宮內(nèi)膜隨卵巢激素水平的下降而脫落出血[1]。因而患者多以周期性咯血或衄血為臨床表現(xiàn)，一般月經(jīng)來潮時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間不等，經(jīng)凈時(shí)結(jié)束。臨床癥狀與經(jīng)期的相關(guān)性、影像學(xué)診斷、診斷性治療有重要的意義,肺部CT的敏感性和特異性均優(yōu)于胸部X線檢查，特別是經(jīng)期與非經(jīng)期的影像學(xué)對比對診斷有重要意義[7]。GnRH-a類藥物是PEM治療的首選藥物，通過抑制卵巢釋放雌、孕激素，降低雌二醇濃度，達(dá)到假絕經(jīng)狀態(tài)，并抑制病灶生長，但藥物治療常有無法接受的不良反應(yīng)；手術(shù)能徹底緩解癥狀，但復(fù)發(fā)率高[8]。反復(fù)復(fù)發(fā)、藥物治療無效的患者可選擇外科治療。胸腔鏡手術(shù)對于經(jīng)期氣胸的患者，胸膜表面的病灶可以取活檢后用激光等能量器械燒灼，深層病灶則需要手術(shù)切除，較大的病灶可選擇楔形切除術(shù)、亞段切除術(shù)或某些情況下的肺葉切除術(shù)。外科手術(shù)后仍然有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)期氣胸胸腔鏡手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)25%[9-10]。因此，術(shù)后同樣需要長期的藥物治療和管理。

2 苗曉玲教授對PEM的中醫(yī)認(rèn)識

《素問·至真要大論》曰：“諸逆沖上，皆屬于火。”龔?fù)①t《萬病回春·調(diào)經(jīng)》中言：“錯經(jīng)妄行于口鼻者，是火載血上，氣之亂也。”指出本病的發(fā)生多為血熱氣逆所致，且與行經(jīng)前后沖氣偏盛、 胞脈陰血不足密切相關(guān)[11]?；诖?，苗教授認(rèn)為本病有實(shí)證和虛證之分，臨床多見肝火灼肺(木火刑金)，經(jīng)前期血海充盈，沖氣旺盛，月經(jīng)靠著沖氣的推動而外排，而沖脈隸于陽明附于肝，若素體肝郁，肝郁化熱，沖氣即可隨肝火上逆，氣逆血亂，血從不同部位溢出，出現(xiàn)不同的血證[12]；若肝郁氣滯日久，瘀血內(nèi)阻，熱瘀互結(jié)，離經(jīng)之血瘀滯于肺，可形成氣滯血瘀之證；虛火則多見肺腎陰虛致虛火妄動，經(jīng)行時(shí)沖氣旺盛，沖氣夾虛火上逆灼傷肺絡(luò)，血上溢而出為吐衄；此外飲食不節(jié)，思慮過度，勞倦過極，體弱大病久病之人機(jī)體肺脾氣虛，統(tǒng)攝無力致離經(jīng)之血入絡(luò)，肺絡(luò)瘀滯，而經(jīng)期沖氣偏旺，致氣逆于上，絡(luò)損血溢，遂致經(jīng)行咯血。故本病臨證應(yīng)分清虛實(shí)，實(shí)證多為肝火、氣滯血瘀，虛證多為肺腎陰虛或氣虛，但臨床虛實(shí)交錯為多。

根據(jù)本病病因病機(jī)和臨床癥狀、出血量、色、質(zhì)及伴隨癥狀、舌脈等，苗教授將該病分為肝經(jīng)郁火、肺腎陰虛、氣滯血瘀、氣虛血瘀四種證型，根據(jù)“熱者清之，逆者平之”的原則，根據(jù)證候分別予清肝引經(jīng)湯以涼血清肝、知柏地黃丸滋陰降火、血府逐瘀湯活血理氣、八珍湯或內(nèi)異消癥湯加減(云南省中醫(yī)醫(yī)院易修珍主任經(jīng)驗(yàn)方)益氣活血。

子宮內(nèi)膜異位出血粘連阻滯肺絡(luò)所形成的瘀血為病灶所在，亦是本病發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)，子宮內(nèi)膜異位癥患者病程長，瘀血反復(fù)出現(xiàn)，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生及膠結(jié)，并形成癥瘕的病理改變[13-14]；此外，肝郁、陰虛、氣滯、氣虛、血熱等各種病因均可能導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生，瘀血阻滯胞宮、沖任，沖任受損，胞宮藏瀉功能失常，使經(jīng)血不能循常道而行，經(jīng)血不能正常排出，導(dǎo)致逆行[15-17]。離經(jīng)之血阻滯胞宮、胞脈，形成瘀血，瘀血阻滯，導(dǎo)致不通則形成痛經(jīng)，基于瘀血為主的病機(jī)，子宮內(nèi)膜異位癥以活血化瘀、行氣消積為主要治療原則[18]，因此苗教授在辨證選方基礎(chǔ)上多配伍三棱、莪術(shù)、地龍之品散結(jié)消癥，若虛實(shí)夾雜，需注意標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，治療以扶正化瘀、散結(jié)消癥為主。

3 分期治療

由于女性生理特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)月經(jīng)周期適時(shí)調(diào)整用藥，分期治療。本病的治療目的在于祛除病灶、減輕癥狀、防止復(fù)發(fā)，一般而言，經(jīng)前期需緊扣核心病機(jī)，或清肝涼血，或滋補(bǔ)肺腎，或行氣化瘀、或健脾益氣，并引血下行；經(jīng)期若伴隨痛經(jīng)者則側(cè)重行氣活血止痛，若有咯血或鼻出血之癥，輔之以牛膝、白茅根等涼血止血、引血下行之品，此為治標(biāo)之法；經(jīng)后為子宮內(nèi)膜增生期則予以活血化瘀、散結(jié)消癥之法以抑制異位內(nèi)膜增生的同時(shí)，消散異位內(nèi)膜組織逆行于肺而成的瘀滯，起到消除病灶的作用，實(shí)為治病求本之法；對虛實(shí)夾雜之證，治療需標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施，方可收效。

4 典型病案

浦某，女，22歲，未婚，否認(rèn)性生活史。首診2019年6月21日，主訴月經(jīng)前后咯血半年余?；颊哂诎肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)前或經(jīng)后咯血，曾于“××州醫(yī)院”住院治療，診斷為“肺子宮內(nèi)膜異位癥”，經(jīng)治療后無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療前來就診，來診時(shí)見：經(jīng)前后咯血，形體消瘦，神疲乏力，面暗無華，唇紫黯，伴咽部不適，干咳，痰少，納眠可，二便調(diào)。月經(jīng)：15A，4～5 d/30～45 d，末次月經(jīng):2019年5月28日，量少，色紅，夾血塊，經(jīng)行腹痛明顯，伴腰酸，白帶正常；舌質(zhì)紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：2019年4月15日××州醫(yī)院胸部CT示：右上肺小斑塊狀磨玻璃密度影，多考慮肺出血；2019年4月16日性激素：孕酮0.514 ng/ml，睪酮0.315 ng/ml，雌二醇39.21 ng/ml；血管炎性抗體及抗核抗體均為陰性，腫瘤標(biāo)志物正常。西醫(yī)診斷：肺子宮內(nèi)膜異位癥，中醫(yī)診斷：經(jīng)行咯血。辨證：肺腎陰虛夾瘀證。治療：潤肺滋腎，引血下行。予《傅青主女科》順經(jīng)湯合知柏地黃丸加減：當(dāng)歸、熟地、白芍、茯苓、北沙參、百合、黃柏、女貞子、墨旱蓮、酒萸肉、山藥、炒牛膝各15 g，丹皮、炒荊芥、知母各12 g，甘草6 g。4劑，水煎內(nèi)服，每次200 ml，2日1劑，每日3次，連服1周；若月經(jīng)來潮，則更方為：當(dāng)歸、熟地、白芍、丹皮、茯苓、北沙參、炒荊芥、白茅根、丹參、川芎、延胡索、五靈脂各15 g，烏藥、炒枳殼各12 g，炙甘草10 g。4劑，服法同上，經(jīng)停藥止。

二診：2019年7月5日患者訴痛經(jīng)較前好轉(zhuǎn)，經(jīng)前后咯血量較前有所減少，末次月經(jīng):2019年 7月1日，納眠可，二便調(diào)，舌淡苔白脈細(xì)數(shù)，予內(nèi)異消癥湯加減：黃芪30 g，牡蠣20 g，當(dāng)歸、炒白術(shù)、茯苓各15 g，浙貝母12 g，三棱、莪術(shù)、丹皮、醋柴胡、藁本、桔梗各10 g，三七、甘草各6 g，7劑，經(jīng)凈后水煎內(nèi)服，連服14 d；囑經(jīng)前換方為知柏地黃丸合順經(jīng)湯加炒谷芽20 g，4劑，服法同上，連服1周。

三診：2019年8月23日患者訴服藥后癥狀好轉(zhuǎn)，近兩次月經(jīng)咯血不明顯，僅口中異味，偶見痰中夾雜血絲，末次月經(jīng):2019年8月19日，量中等，色暗紅，無血塊，經(jīng)行腹痛好轉(zhuǎn)，神疲乏力，面黃唇紫，納眠可，二便調(diào)，舌尖紅苔黃膩，脈細(xì)弦。原方即效，守方再進(jìn)，即經(jīng)后治以益氣活血，消癥散結(jié)，予內(nèi)異消癥湯，經(jīng)前仍予順經(jīng)湯合知柏地黃丸加減，此法連服2個月。

患者服藥2個月后2019年10月25日再次于本院就診，適逢經(jīng)期，患者自訴諸癥均明顯緩解，近期未見明顯咯血，當(dāng)日胸部CT示：雙肺、心、膈未見明顯異常。患者經(jīng)診治，療效確切，繼守內(nèi)異消癥湯15劑，囑患者定期復(fù)診，以觀后效。

按：患者為未婚女性，首診時(shí)形體消瘦，咽部不適，干咳，少痰，伴腰酸，神疲乏力，面黃無華，唇紫黯，月經(jīng)后推，量少色紅，為肺腎陰虛夾瘀之證，遂以《傅青主女科》順經(jīng)湯合知柏地黃丸加減以潤肺滋腎，引血下行；氣為血之帥，氣逆則血逆，離經(jīng)之血瘀滯于胞宮，不通則痛，故患者有經(jīng)行腹痛夾血塊，故行經(jīng)期更方為順經(jīng)湯加味，予活血行氣的丹參、川芎、延胡索、五靈脂等以活血止痛，引血下行。

二診時(shí)，患者自訴次月痛經(jīng)、經(jīng)前后咯血量較前好轉(zhuǎn)，PEM的主要病因?yàn)殡x經(jīng)之血瘀滯于肺絡(luò)，該患者久病傷正而見神疲乏力、面暗唇紫之癥，故經(jīng)后予益氣活血、消癥散結(jié)的內(nèi)異消癥湯，以消逆行于肺的異位病灶，實(shí)為標(biāo)本兼顧之舉。經(jīng)前仍以知柏地黃丸合順經(jīng)湯加減以滋陰潤肺，涼血降逆，考慮患者久服熟地、知母等滋膩之品，加味炒谷芽以健運(yùn)脾胃；三診時(shí)患者諸癥緩解，瘀血漸消，新血漸生，守方再進(jìn)。本病選用名方知柏地黃丸、順經(jīng)湯以潤肺滋腎，引血下行，內(nèi)異消癥湯以莪術(shù)破血瘀氣結(jié)為君藥，輔之以牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；黃芪益氣不傷正，當(dāng)歸、三七養(yǎng)血活血、調(diào)經(jīng)通絡(luò)為臣藥，藁本可疏達(dá)厥陰郁滯，上行下走，鼓動經(jīng)脈；柴胡入手足少陽、厥陰經(jīng)，入血室以祛熱為佐藥，甘草調(diào)和諸藥，共奏益氣活血、消癥散結(jié)之功。患者服藥月余后臨床癥狀明顯緩解，復(fù)查胸部CT示：雙肺未見明顯異常，提示患者病情明顯好轉(zhuǎn)。

5 小 結(jié)

EMT病機(jī)復(fù)雜，瘀、濕、濁、毒互結(jié)并深伏于下焦胞絡(luò)之間，難以剿伐，且因毒損絡(luò)脈，損傷正氣，正虛無力祛邪，致使病情不斷發(fā)展，形成惡性循環(huán)，故其為病纏綿難愈，易于復(fù)發(fā)，治療十分棘手[19]。PEM在子宮內(nèi)膜異位癥中較為罕見，因此苗教授對于本病的治療經(jīng)驗(yàn)及思路對醫(yī)學(xué)同仁具有參考價(jià)值，經(jīng)再三詳參，總結(jié)如下：本病的診治需中西醫(yī)結(jié)合，其臨床癥狀為周期性的咯血或衄血，關(guān)注臨床癥狀與經(jīng)期的相關(guān)性，經(jīng)期和非經(jīng)期影像學(xué)的差異；同時(shí)結(jié)合中醫(yī)四診合參，本病患者西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證結(jié)合，診斷為肺子宮內(nèi)膜異位癥，辨證為肺腎陰虛夾瘀即虛實(shí)夾雜之證，治療過程應(yīng)順應(yīng)月經(jīng)周期適時(shí)用藥，經(jīng)前潤肺滋腎，涼血降逆；經(jīng)期行氣止痛，涼血通經(jīng)；經(jīng)凈后扶正化瘀，消癥散結(jié)消除病灶；整個治療周期需注意標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施，方可取得確切療效。

此外，苗教授認(rèn)為PEM若診斷延遲，勢必會導(dǎo)致患者錯失治療良機(jī)，甚而加重病情。因此，縮短內(nèi)異癥癥狀出現(xiàn)到明確診斷的間隔時(shí)間、確保及時(shí)采取干預(yù)治療措施顯得尤為重要[20]，對于出現(xiàn)痛經(jīng)并且伴隨有周期的經(jīng)期前后咯血或衄血的患者，應(yīng)盡早予以檢查，做到早診斷、早治療，以免貽誤病情，增加治療難度。