尹柏坤，左軍，李冀

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，其特征為以雙手和腕等小關(guān)節(jié)受累為主的對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎，主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降［1］，多屬“痹證”辨治范疇。目前，全世界約有1%～2%的人深受RA 的困擾，嚴(yán)重影響人們的健康和生活質(zhì)量，但其致病機(jī)制尚未完全明晰［2］?，F(xiàn)階段，RA的治療尚缺乏特效的藥物及方法，治療效果并不理想。大量文獻(xiàn)研究表明，中醫(yī)學(xué)在治療RA 上具有療效良好、安全性高等優(yōu)勢(shì)。本文將近年來(lái)中醫(yī)藥治療RA的文獻(xiàn)進(jìn)行分析、歸納，以期為RA 的臨床診治提供參考。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)并無(wú)“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，本病屬于“痹證”“尪痹”“歷節(jié)風(fēng)”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中將痹證稱(chēng)為“痹”，并有專(zhuān)篇進(jìn)行論述。如《素問(wèn)·痹論》中云：“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也”，提出其病因以風(fēng)、寒、濕三邪為主，并根據(jù)三者的輕重，分為行痹、痛痹及著痹。該篇同時(shí)還指出痹證的發(fā)生與飲食和生活環(huán)境密切相關(guān)，即“食飲居處，為其病本也”。這是對(duì)痹證病因病機(jī)的最早記載，也是較為系統(tǒng)的論述。《中藏經(jīng)》在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，認(rèn)為暑熱亦可致痹，所謂“痹者，風(fēng)寒暑濕之氣中于人”。隋代巢元方強(qiáng)調(diào)體虛感邪是引起痹證的主要因素，《諸病源候論·風(fēng)濕痹候》中言：“由血?dú)馓?，則受風(fēng)濕，而成此病”，并提出臟腑積熱蘊(yùn)毒可致痹。宋代陳無(wú)擇在《三因極一病證方倫·卷之三·敘痹論》中提出“支飲作痹”。金代張子和在《儒門(mén)事親》中提出“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼，三氣合而為痹”。清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出“瘀血致痹”的觀(guān)點(diǎn)。

現(xiàn)代醫(yī)家在繼承先賢思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、社會(huì)環(huán)境和生活習(xí)慣等因素，對(duì)RA 的病因病機(jī)提出了新的見(jiàn)解。如全國(guó)首批名老中醫(yī)婁多峰教授認(rèn)為，“虛”“邪”“瘀”既是RA 的致病因素，也是其病理結(jié)果［3］。張宜麗等［4］基于王永炎院士提出的“虛氣留滯”理論，認(rèn)為RA 的發(fā)病之本為營(yíng)衛(wèi)不足、氣血虧虛、腎陽(yáng)氣虛，發(fā)病之標(biāo)為血瘀、痰濁、絡(luò)脈阻滯，二者又互為因果。肖紅等［5］認(rèn)為痰、濕、瘀、毒是RA 發(fā)展的重要病因，四者常相互結(jié)合，凝聚經(jīng)隧，膠著難解。林昌松教授認(rèn)為肝腎虧虛，風(fēng)濕瘀阻是RA 的主要病機(jī)，并且陰血虧虛貫穿疾病始終［6］。金明秀教授認(rèn)為RA 的根本致病原因是腎虛，關(guān)節(jié)腫脹變形往往由濕濁、瘀血造成，同時(shí)這也是RA 遷延反復(fù)的原因［7］。高明麗教授在繼承路志正教授治療RA 經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)脾胃失調(diào)為其病機(jī)之本，濕熱痹阻為其病機(jī)之要［8］。

2 治療方法

2.1 內(nèi)治法

2.1.1 分型治療

辨證論治為中醫(yī)診斷、治療疾病的基本原則。黃艷艷等［9］將RA 分成四種證型：①風(fēng)寒濕痹證，治以祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)，予蠲痹湯加減；②風(fēng)濕熱痹證，治以祛風(fēng)除濕、清熱通絡(luò)，予桂枝芍藥知母湯加減；③痰瘀痹絡(luò)證，治以滋養(yǎng)肝腎、祛邪通絡(luò)，予獨(dú)活寄生湯加減；④腎陽(yáng)虧虛證，治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、散寒通絡(luò)，予金匱腎氣丸加減。周武［10］將RA 分成三種證型：①寒濕痹阻型，以烏頭湯隨證加減，祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)；②濕熱痹阻型，以四妙丸加味，清熱解毒、利濕祛風(fēng)、活血通絡(luò)；③肝腎不足型，以獨(dú)活寄生湯加減，補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)通絡(luò)。

2.1.2 分期治療

臨床治療RA 時(shí)，也常應(yīng)用分期治療。如魏子孝教授將RA 分為急性期、慢性期和緩解期，急性期予二妙散合四妙勇安湯加減；慢性期選用桂枝芍藥知母湯加減，對(duì)伴有慢性咽喉部炎癥、咽喉疼痛反復(fù)發(fā)作的痛痹者，則改用《楊氏家藏方》蠲痹湯加減；緩解期選用虎潛丸、獨(dú)活寄生湯、養(yǎng)血榮筋丸等［11］。陶筱娟主任將RA分為活動(dòng)期與穩(wěn)定期，活動(dòng)期予自擬“痹證Ⅰ號(hào)方”（當(dāng)歸、熟地黃各30 g，藤梨根30 g，威靈仙20 g，赤芍20 g，透骨草15 g，防風(fēng)、防己各10 g，川芎10 g，全蝎2 g），祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)；穩(wěn)定期則予“痹證Ⅱ號(hào)方”（黃芪30 g，熟地黃30 g，藤梨根30 g，雞血藤15 g，當(dāng)歸、赤芍各12 g，白術(shù)12 g，防風(fēng)10 g，川芎10 g），養(yǎng)血通絡(luò)、益氣扶正，兼以祛風(fēng)［12］。

2.1.3 專(zhuān)藥專(zhuān)方

中醫(yī)學(xué)雖強(qiáng)調(diào)辨證論治，但專(zhuān)病專(zhuān)方也可獲得良效。岳美中先生指出，專(zhuān)病專(zhuān)方并不違背辨證論治的原則，二者相輔相成，專(zhuān)病專(zhuān)方是對(duì)辨證論治的發(fā)展［13］。林昌松教授認(rèn)為治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有治療專(zhuān)藥——昆明山海棠，并結(jié)合中醫(yī)配伍理論及臨床實(shí)踐創(chuàng)立了治療專(zhuān)方——斷藤益母湯，該方由昆明山海棠、續(xù)斷、益母草組成，共奏補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、通血脈之功［14］。方中昆明山海棠祛風(fēng)除濕、活血止血、舒筋接骨，為君藥；臣以續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、續(xù)折傷，與君藥相伍；佐以益母草活血調(diào)經(jīng)、利水消腫，且防君藥過(guò)于溫燥，另外續(xù)斷、益母草還可拮抗君藥之毒性［6］。

2.1.4 名家經(jīng)驗(yàn)

中醫(yī)名家在臨床中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，在現(xiàn)代臨床辨證論治中仍起到重要作用。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛善于根據(jù)病位選擇藥物，如病位在上，則選用防風(fēng)、葛根、姜黃、桂枝、羌活等；善于應(yīng)用藤類(lèi)藥物，如祛風(fēng)通絡(luò)選用海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、青風(fēng)藤、絲瓜絡(luò)等；還善于根據(jù)病機(jī)特點(diǎn)組合用藥，如配伍石楠藤、鹿含草以補(bǔ)虛祛風(fēng)濕，配伍松節(jié)、天仙藤以祛濕消腫等；善于在痹證中晚期加用蟲(chóng)類(lèi)藥，如活血行瘀選用炮穿山甲、土鱉蟲(chóng)等［15］。國(guó)醫(yī)大師盧芳應(yīng)用自擬四藤二龍湯（忍冬藤15 g，絡(luò)石藤15 g，雞血藤15 g，雷公藤1～5 g，穿山龍30 g，地龍10 g）治療風(fēng)濕熱痹證，并將該方作為治療關(guān)節(jié)紅腫熱痛的基本方［16］。姜泉教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬清熱活血方治療濕熱痹阻型RA，其組成為萆薢、蒼術(shù)、赤芍、丹參、莪術(shù)、黃柏、金銀花、露蜂房、青風(fēng)藤、土茯苓和蜈蚣等［17］。王婧等［18］總結(jié)了周學(xué)平教授臨床治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)，即采用自擬清絡(luò)通痹方（由生地黃、雷公藤、青風(fēng)藤、僵蠶、三七組成），功能滋腎養(yǎng)陰、清絡(luò)通痹，用于肝腎陰虛、經(jīng)絡(luò)蓄熱所致的陰虛絡(luò)熱型痹證，療效顯著。黃繼勇教授運(yùn)用自擬活血通痹方，方由白芍、白芷、白術(shù)、穿山龍、丹參、防風(fēng)、桂枝、黑順片、雞血藤、麻黃、羌活、青風(fēng)藤、土鱉蟲(chóng)、威靈仙、蜈蚣、豨薟草和細(xì)辛組成，強(qiáng)調(diào)桂枝、麻黃需蜜炙，用于治療瘀阻型類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，能夠化瘀祛邪、調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)，效果顯著［19］。方宜梅等［20］總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，以四妙勇安湯和四物湯加減為基礎(chǔ)方創(chuàng)制二四湯專(zhuān)治女性活動(dòng)期RA，方由黃芪30 g，薏苡仁30 g，金銀花15 g，白芍15 g，鹿銜草15 g，生地黃15 g，當(dāng)歸12 g，豨薟草12 g，川芎10 g，山慈菇10 g，玄參10 g，蜈蚣5 g 和甘草10 g 組成，功能清熱解毒、調(diào)補(bǔ)氣血，每獲良效。

2.1.5 中成藥治療

中成藥具有攜帶方便、服法簡(jiǎn)單、易于貯藏和藥效持久等優(yōu)勢(shì)，在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中被廣泛應(yīng)用。熊衛(wèi)標(biāo)等［21］研究表明，使用麝香烏龍丸治療RA 的總有效率明顯高于常規(guī)治療組，認(rèn)為其能有效緩解RA的主要癥狀和體征，抑制炎性因子對(duì)關(guān)節(jié)的破壞能力。李兆福等［22］隨機(jī)將90 例寒濕痹阻型RA 患者分為60 例治療組和30 例對(duì)照組，治療組采用蠲痹顆粒治療，對(duì)照組采用正清風(fēng)痛寧緩釋片治療。結(jié)果顯示，治療組的疾病療效、證候療效均明顯高于對(duì)照組，中醫(yī)證候總積分及TJC28、SJC28、疼痛VAS 評(píng)分等疾病相關(guān)活動(dòng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)治療組并未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。周義輝等［23］研究結(jié)果顯示，口服風(fēng)濕骨痛膠囊治療RA 的總有效率為87.38%，高于口服雷公藤片組的總有效率83.12%，同時(shí)，風(fēng)濕骨痛膠囊組關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形、晨僵及功能活動(dòng)的改善情況均優(yōu)于雷公藤片組，血清炎性指標(biāo)也得到了不同程度的改善。

2.1.6 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療將西醫(yī)靶點(diǎn)治療與中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)相結(jié)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短，獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)，可采用中藥湯劑、中成藥、艾灸等聯(lián)合西藥治療，都取得了很好的療效。張彥等［24］觀(guān)察獨(dú)活寄生湯聯(lián)合來(lái)氟米特治療老年RA，結(jié)果顯示觀(guān)察組（給予來(lái)氟米特聯(lián)合獨(dú)活寄生湯治療）總有效率為91.2%，明顯高于對(duì)照組（給予來(lái)氟米特）的70.59%。唐曉頗等［25］對(duì)骨龍膠囊聯(lián)合抗風(fēng)濕藥治療RA 進(jìn)行了觀(guān)察研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨龍膠囊聯(lián)合抗風(fēng)濕藥治療RA 療效優(yōu)于單用抗風(fēng)濕藥，且起效速度快，可顯著改善患者的臨床癥狀和體征，安全可靠。徐國(guó)山等［26］觀(guān)察清熱活血法聯(lián)合西藥常規(guī)治療瘀熱型活動(dòng)期RA 患者76 例，隨機(jī)分為對(duì)照組（采用常規(guī)西藥治療）和觀(guān)察組（常規(guī)西藥聯(lián)合四妙勇安湯變方治療），結(jié)果觀(guān)察組總有效率94.44%，明顯高于對(duì)照組的62.86%，說(shuō)明清熱活血法聯(lián)合西藥治療瘀熱型RA 能顯著緩解患者臨床癥狀，提高臨床療效，且安全性好。徐暉等［27］以來(lái)氟米特片聯(lián)合金烏健骨膠囊治療40 例寒濕痹阻型RA 患者，與單純應(yīng)用來(lái)氟米特片相比，來(lái)氟米特片聯(lián)合金烏健骨膠囊的有效率明顯更高。張迪等［28］應(yīng)用清熱活血法（四妙散加減）聯(lián)合托珠單抗治療濕熱痹阻型RA 患者，發(fā)現(xiàn)其能早期、快速、顯著改善活動(dòng)性RA 患者的癥狀、體征和基礎(chǔ)狀態(tài)，降低活動(dòng)性炎癥指標(biāo)及疾病活動(dòng)指數(shù)，且安全性好。岳躍兵等［29］以早期RA 患者為研究對(duì)象，對(duì)照組應(yīng)用甲氨蝶呤治療，治療組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用烏梢蛇祛風(fēng)片，對(duì)照組完成74 例，治療組完成76 例，治療24 周后，治療組有效率高達(dá)80%，明顯高于對(duì)照組的60%，并且治療組ACR20 有效率（71%）亦明顯高于對(duì)照組（52%），安全性良好。張敏等［30］觀(guān)察艾灸聯(lián)合西藥治療肝腎虧虛型RA 的臨床療效，結(jié)果表明艾灸聯(lián)合西藥治療RA 的療效優(yōu)于單純西藥治療，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)免疫炎性反應(yīng)、影響鈣平衡，進(jìn)而抑制骨破壞有關(guān)。

2.2 外治法

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療時(shí)應(yīng)用的外治法主要為針刺、艾灸、中藥熏蒸等，并常聯(lián)合應(yīng)用。高超［31］運(yùn)用針灸聯(lián)合中藥熏蒸治療39例RA 患者，總有效率94.9%，高于單純針灸治療組（79.5%），有明顯優(yōu)勢(shì)。周杰發(fā)［32］采用熏蒸聯(lián)合針灸治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者24 例，與常規(guī)中藥熏蒸組相比，療效更好，治療后休息時(shí)疼痛VAS 評(píng)分、晨僵時(shí)間均更低，握力水平更高。田新瑋等［33］采用溫針灸配合穴位敷貼治療RA 患者41 例，總有效率為90.2%，并可顯著降低患者C 反應(yīng)蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子和血沉水平，抑制免疫球蛋白IgA、IgG 和IgM的表達(dá)，改善其炎癥和免疫反應(yīng)。彭煉等［34］運(yùn)用改良長(zhǎng)蛇灸治療30例RA 患者，總有效率達(dá)93.3%，顯著高于常規(guī)藥物組總有效率76.7%，臨床療效顯著。楊永勝［35］隨機(jī)將128例RA 患者分為觀(guān)察組與對(duì)照組，對(duì)照組64例予單純火針治療，觀(guān)察組64例在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位埋線(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療RA 時(shí)，將穴位埋線(xiàn)疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血的特點(diǎn)與火針消腫止痛、溫通散寒的優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，療效更顯著，能更好地改善臨床癥狀。張星華等［36］研究表明，熱補(bǔ)針?lè)?lián)合藥物鋪灸治療RA 總有效率更高，可明顯減輕患者疼痛癥狀，降低血清紅細(xì)胞沉降率、類(lèi)風(fēng)濕因子和C反應(yīng)蛋白水平。

2.3 內(nèi)外合治法

中醫(yī)外治法、內(nèi)治法均以中醫(yī)整體觀(guān)念和辨證論治為指導(dǎo)思想，內(nèi)外合治，綜合治療，可有效提高臨床療效。申江曼等［37］采用芎附痛痹湯聯(lián)合中藥穴位敷貼及熏蒸治療54 例RA 患者，總有效率達(dá)96.3%，明顯高于西醫(yī)常規(guī)治療組。韓志敏［38］以獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合針刺療法，與甲氨蝶呤片聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋片的療效進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示治療后關(guān)節(jié)的疼痛程度、壓痛程度、活動(dòng)度、晨僵時(shí)間及血沉均低于治療前，且針刺結(jié)合獨(dú)活寄生湯加減治療組療效明顯優(yōu)于西藥治療組。劉佳佳等［39］研究顯示，芙蓉膏外敷聯(lián)合中藥內(nèi)服能有效治療濕熱痹阻證活動(dòng)期RA，減輕患者癥狀，降低實(shí)驗(yàn)室免疫炎癥指標(biāo)，且臨床療效好，安全性高。梁俏俏等［40］在甲氨蝶呤、美洛昔康及雷公藤多苷片的常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，加用桂枝附子湯加味聯(lián)合盤(pán)龍灸治療腎虛寒凝型RA。結(jié)果顯示，此治療方案能有效改善患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀及晨僵時(shí)間，下調(diào)RF、CRP 及ESR 等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平，并且未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 小結(jié)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）目前尚未找到根治的方法，是臨床難治性疾病之一。RA雖屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，但其與痹證又有一定的區(qū)別。正如王行寬王老所言，“類(lèi)風(fēng)濕”乃是臟腑虛損致病所出現(xiàn)類(lèi)似風(fēng)濕的表現(xiàn)，大抵始于肝、脾、腎三臟，而并非外受之風(fēng)濕，二者在風(fēng)濕的形成上有區(qū)別，但最終導(dǎo)致的結(jié)果是相同的［41］。中醫(yī)治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富，治療方法多樣，在緩解患者不適癥狀、提高生活質(zhì)量方面效果明顯，且安全性更高。但是目前臨床上，病機(jī)為寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜的患者增多，臨床用藥組方時(shí)要寒熱并用，虛實(shí)兼顧，而組方時(shí)寒熱藥物的選擇、應(yīng)用比例應(yīng)慎重選擇。另外，目前臨床研究的樣本量較小，評(píng)價(jià)癥狀計(jì)分有較大的主觀(guān)性，患者病情程度不同卻選擇相同的用藥量也值得商榷。相信隨著中醫(yī)藥治療RA 的臨床研究進(jìn)一步完善，中醫(yī)治療RA的優(yōu)勢(shì)將進(jìn)一步凸顯。