金曉蕾 孫 靜 諸靜其

游泳是使用肩關(guān)節(jié)頻率最高的運(yùn)動(dòng)之一。游泳導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)損傷統(tǒng)稱(chēng)為游泳肩，損傷結(jié)構(gòu)涉及肌腱、肌肉、韌帶等，影響肩關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性。我國(guó)游泳運(yùn)動(dòng)的群眾基礎(chǔ)廣泛，游泳肩發(fā)病率高。影像學(xué)檢查是診斷游泳肩的重要手段，其對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)并診斷游泳肩具有重要價(jià)值，但國(guó)內(nèi)外針對(duì)游泳肩影像學(xué)檢查的報(bào)道相對(duì)較少，本文就游泳肩的影像學(xué)檢查研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 定 義

游泳肩最早被定義為游泳運(yùn)動(dòng)員的肩關(guān)節(jié)疼痛綜合征，后來(lái)特指因游泳運(yùn)動(dòng)所導(dǎo)致的肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)功能異常及肩峰下撞擊綜合征。既往認(rèn)為游泳肩是一種單純肩峰下撞擊綜合征，當(dāng)前研究發(fā)現(xiàn)游泳肩可能是繼發(fā)于盂肱關(guān)節(jié)前向松弛、肩胛骨不穩(wěn)定、肩關(guān)節(jié)周?chē)∪毫α渴Ш獾囊环N肩袖前向撞擊綜合征。

2 流行病學(xué)

關(guān)于游泳肩病例最早的報(bào)道緣于第20屆夏季奧林匹克運(yùn)動(dòng)會(huì)(1972年德國(guó)慕尼黑奧運(yùn)會(huì))加拿大游泳隊(duì)。國(guó)內(nèi)外的報(bào)道顯示，各地區(qū)成年運(yùn)動(dòng)員游泳肩的患病率差異較大，為3%～80%。值得注意的是，目前青少年游泳肩患病率居高不下，澳大利亞塔斯瑪尼亞大學(xué)的最新調(diào)查結(jié)果顯示，青少年組(12～19歲)游泳肩的發(fā)病率為41%[1]。運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究提示，不同泳姿與游泳肩的發(fā)病關(guān)系密切，主要與不同泳姿的動(dòng)作特點(diǎn)有關(guān)，其中自由泳選手最易患游泳肩，其次為蝶泳選手。

3 發(fā)病機(jī)制

引起游泳者肩關(guān)節(jié)疼痛的最重要因素是反復(fù)、機(jī)械的劃水動(dòng)作。在劃水和移臂的過(guò)程中，岡上肌腱容易與肩峰撞擊，導(dǎo)致肌腱增粗變性、部分或完全撕裂；肱二頭肌長(zhǎng)頭腱反復(fù)牽拉導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周?chē)e液，發(fā)生腱鞘炎；長(zhǎng)期機(jī)械、重復(fù)的劃水動(dòng)作導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)相關(guān)肌群出現(xiàn)力量失衡，部分肌肉相對(duì)萎縮，使穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)的動(dòng)力性機(jī)制受到破壞，增加了撞擊的發(fā)生頻率[2]。青少年骨骼肌發(fā)育不完全，高強(qiáng)度的訓(xùn)練更容易造成肩關(guān)節(jié)肌群力量失衡；青少年岡上肌腱含水量高，反復(fù)摩擦引起炎癥性水腫使岡上肌肌腱增粗，造成肩峰下間隙相對(duì)狹窄，從而更易發(fā)生撞擊，導(dǎo)致肌腱部分或完全撕裂[3]；青少年肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋與外旋力量發(fā)育不平衡也可能是造成青少年發(fā)生游泳肩的重要因素。

4 臨床表現(xiàn)

游泳肩患者的主訴以疼痛、活動(dòng)受限為主，需要結(jié)合病史及影像學(xué)檢查結(jié)果方能明確診斷，如近期是否有訓(xùn)練量的突然增加、游泳技術(shù)的更改及個(gè)人生長(zhǎng)發(fā)育等情況?；颊咦畛醯奶弁炊嘤赏蝗辉黾拥挠?xùn)練強(qiáng)度或訓(xùn)練距離引起，且以彌漫性或肩前上方的疼痛最為多見(jiàn)[4]。體格檢查可以發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)的明確位置和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，臨床最常用的撞擊試驗(yàn)是霍金斯征試驗(yàn)和肩峰撞擊誘發(fā)試驗(yàn)，游泳肩患者肩關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)及肩關(guān)節(jié)抗阻外展試驗(yàn)往往呈陽(yáng)性。

5 影像學(xué)表現(xiàn)

5.1 X線(xiàn)攝片 X線(xiàn)攝片檢查結(jié)果可為游泳肩肩袖損傷提供診斷依據(jù)，但僅顯示異常骨質(zhì)密度、肱骨大結(jié)節(jié)畸形、肌腱鈣化，無(wú)法直接評(píng)估損傷的嚴(yán)重程度。游泳肩患者中約30%會(huì)發(fā)生韌帶鈣化，但韌帶鈣化和肌腱撕裂并無(wú)直接相關(guān)性。岡上肌出口位X線(xiàn)攝片可準(zhǔn)確、清晰地顯示鎖骨肩峰端形態(tài)，為診斷游泳肩提供間接依據(jù)。肩峰的形狀主要分為平坦型、弧型、鉤狀型，肩峰形狀的差異可能導(dǎo)致肩峰下撞擊的發(fā)生率不同。應(yīng)亞草等[5]的研究提示，弧型、鉤狀型肩峰較平坦型更易發(fā)生肩峰下撞擊征，從而導(dǎo)致岡上肌肌腱變性或撕裂。

5.2 多層螺旋CT 常規(guī)多層螺旋CT檢查在肩關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)觀(guān)察和分析方面明顯優(yōu)于X線(xiàn)攝片。多層螺旋CT擁有強(qiáng)大的后處理能力和極高的密度分辨率，在三維重建圖像上可以從任意角度觀(guān)察肩峰及第二肩關(guān)節(jié)的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，也可發(fā)現(xiàn)早期的骨質(zhì)改變及肌腱細(xì)小鈣化。張繼民[6]通過(guò)對(duì)肩袖損傷患者及正常人行多層螺旋CT檢查并測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)肩胛盂傾斜角、側(cè)扭轉(zhuǎn)角、肱骨頭結(jié)節(jié)仰角及頭頂肩峰距等骨性結(jié)構(gòu)指標(biāo)與肩袖損傷密切相關(guān)。但多層螺旋CT檢查存在電離輻射，不適用于常規(guī)篩查，對(duì)于肩袖、盂唇等結(jié)構(gòu)顯示不佳，且對(duì)軟組織分辨率也不高，往往需要結(jié)合其他影像學(xué)檢查。

5.3 MRI

5.3.1 常規(guī)MRI 游泳肩MRI主要表現(xiàn)為岡上肌肌腱的變性、撕裂或部分撕裂，以及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘炎和岡上肌萎縮、關(guān)節(jié)腔積液等。常規(guī)MRI是目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)周?chē)‰?、韌帶及周?chē)浗M織的首選影像學(xué)檢查方法，其具有高分辨率、多序列、多參數(shù)、多方位成像等優(yōu)勢(shì)。常規(guī)MRI不同序列對(duì)顯示游泳肩肩袖損傷的價(jià)值不同。目前，質(zhì)子密度加權(quán)成像-頻率衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列為常規(guī)MRI診斷游泳肩肩袖損傷的首選序列[7]。向家鵬等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，三維真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)梯度回波序列軸位圖像顯示肩關(guān)節(jié)周?chē)g帶損傷的效果優(yōu)于常規(guī)序列，多平面重建圖像顯示喙肱韌帶、喙鎖韌帶、喙肩韌帶的效果優(yōu)于常規(guī)序列。目前臨床使用的低場(chǎng)強(qiáng)MRI常規(guī)序列尚有一定的局限性，僅可顯示游泳肩肩袖損傷晚期的形態(tài)學(xué)變化，無(wú)法顯示組織學(xué)變化或?qū)ζ溥M(jìn)行定量檢測(cè)，單獨(dú)應(yīng)用可能導(dǎo)致漏診或延誤診斷。3.0 T MRI的診斷靈敏度較1.5 T MRI更高，但3.0 T MRI容易將岡上肌腱全層撕裂誤報(bào)為部分撕裂，這可能是撕裂后纖維組織增生修復(fù)形成類(lèi)腱環(huán)結(jié)構(gòu)所致。另外，魔角效應(yīng)也是導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果的重要因素[9]。化學(xué)位移成像也稱(chēng)同相位/反相位成像，是基于脂肪和水分子中質(zhì)子的化學(xué)位移效應(yīng)，對(duì)特定原子核及其化合物進(jìn)行分析的成像方法，屬于脂肪抑制技術(shù)中的一種。利用化學(xué)位移成像能發(fā)現(xiàn)少量脂肪和脂肪水混合物，可以實(shí)現(xiàn)早期定量和準(zhǔn)確評(píng)估游泳肩肩袖損傷后岡上肌內(nèi)的脂肪浸潤(rùn)程度，能夠?yàn)榕R床制訂治療方案和判斷預(yù)后提供參考依據(jù)[10]。

5.3.2 功能MRI 目前，關(guān)于彌散加權(quán)成像對(duì)游泳肩肩袖撕裂的診斷價(jià)值的研究較少。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，彌散加權(quán)成像診斷游泳肩肩袖部分撕裂的靈敏度可能較常規(guī)壓脂T2加權(quán)成像高，并具有較高的特異度，通過(guò)測(cè)定表觀(guān)彌散系數(shù)或許能為診斷肌腱完全或部分撕裂提供額外信息，但有待進(jìn)一步深入研究。T2-mapping采用多回波的自旋回波序列，以獲取T2加權(quán)圖像進(jìn)行定量分析，隨著肩袖損傷嚴(yán)重程度的增加T2值逐漸升高，可為游泳肩的肩袖損傷程度提供分級(jí)依據(jù)。超短回波時(shí)間(ultrashort echo time，UTE)序列可直接顯示短T2成分,有效解決了MRI常規(guī)序列難以激發(fā)短T2成分并在其信號(hào)衰減之前快速完成采集的問(wèn)題，這為游泳肩的早期診斷提供了新思路。吳子英等[11]研究發(fā)現(xiàn)，游泳肩患者的岡上肌肌腱整體區(qū)域及止點(diǎn)區(qū)域UTE-T2*值均高于健康志愿者，表明發(fā)生岡上肌肌腱損傷后，岡上肌肌腱UTE-T2*值升高。此外，UTE序列還能夠定量評(píng)估岡上肌肌腱的病變情況，有助于游泳肩的早期發(fā)現(xiàn)與準(zhǔn)確診斷。鑒于MRI無(wú)輻射的優(yōu)點(diǎn)，其在青少年游泳肩的診斷中無(wú)疑具有更廣闊的應(yīng)用前景。

5.3.3 肩關(guān)節(jié)MRI造影 MRI肩關(guān)節(jié)造影通過(guò)將造影劑注入肩關(guān)節(jié)腔，充盈關(guān)節(jié)囊，并進(jìn)入撕裂后的缺損區(qū)，提高韌帶和周?chē)M織之間的對(duì)比度。廖榮信等[12]回顧性分析了經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)的111例肩袖損傷患者的肩關(guān)節(jié)常規(guī)MRI和肩關(guān)節(jié)MRI造影檢查資料，發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)MRI造影對(duì)關(guān)節(jié)面型肩袖部分撕裂的診斷準(zhǔn)確率高于常規(guī)MRI檢查，但對(duì)滑囊面型和肌腱內(nèi)型肩袖部分撕裂的診斷準(zhǔn)確率存疑，有可能造成漏診。肖利華等[13]通過(guò)分析120例肩關(guān)節(jié)損傷患者的常規(guī)肩關(guān)節(jié)MRI、肩關(guān)節(jié)MRI造影、肩關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在肩關(guān)節(jié)損傷診斷中，肩關(guān)節(jié)MRI造影檢查可獲得與關(guān)節(jié)鏡檢查相當(dāng)?shù)脑\斷結(jié)果。

6 小 結(jié)

現(xiàn)階段應(yīng)用于游泳肩診斷的影像學(xué)檢查方法主要有X線(xiàn)攝片、多層螺旋CT和MRI。X線(xiàn)攝片和多層螺旋CT對(duì)顯示骨質(zhì)解剖結(jié)構(gòu)有優(yōu)勢(shì)，但有電離輻射和軟組織分辨率低等缺點(diǎn)。MRI無(wú)輻射、軟組織分辨率高，對(duì)游泳肩肩袖損傷尤其是岡上肌肌腱完全撕裂具有非常高的診斷效能，同時(shí)功能MRI在定量研究游泳肩損傷程度中具有較大應(yīng)用潛能，但MRI檢查成本高，不適合大規(guī)模篩查。肩關(guān)節(jié)MRI造影技術(shù)屬于有創(chuàng)檢查，在診斷困難時(shí)可選用合適的影像學(xué)技術(shù)幫助診斷。

綜上所述，游泳肩是游泳引起的肩關(guān)節(jié)損傷和關(guān)節(jié)功能紊亂，影像學(xué)檢查對(duì)游泳肩的診斷有重要價(jià)值，相信隨著影像學(xué)軟硬件的不斷更新及臨床研究的進(jìn)一步深入，影像學(xué)檢查手段在游泳肩的早期診斷、進(jìn)展監(jiān)測(cè)和療效評(píng)估等方面將得到更好的應(yīng)用。