劉惠芝，胡紅飛，趙愛燕，郁俊

我國已進入人口老齡化社會，養(yǎng)老問題日益突出。數(shù)據(jù)顯示預(yù)計到2030年，老齡人口將增至3.58 億，占全國總?cè)丝诘?5.3%[1]，到2050 年將達到4.87億，屆時我國將成為全球老齡化程度最高的國家[2]。而65 歲以上人群骨性關(guān)節(jié)炎的患病率為50%，75歲以上高達80%[3]，嚴重影響患者生活質(zhì)量，也增加了社會經(jīng)濟負擔。研究顯示，每年行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）來緩解疼痛、恢復(fù)功能的患者約5～7 萬人[4]。過去10 年TKA術(shù)增長了73%，手術(shù)成功率高，且其10年優(yōu)良率可達90%以上[5]。但由于醫(yī)療資源緊缺及手術(shù)技術(shù)的提高，醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率加快，患者住院時間縮短，造成患者住院與就醫(yī)需求嚴重不平衡。隨著臨床對TKA的不斷探究，醫(yī)護人員進一步認識到TKA 手術(shù)的成功并不意味著是治療的最終成功，TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)是其中的重要指標?？祻?fù)鍛煉可有效預(yù)防TKA術(shù)后功能障礙，促進患者康復(fù)，而術(shù)后3～6 個月是患者關(guān)節(jié)功能、肌力等恢復(fù)的關(guān)鍵時期。然而行TKA術(shù)的患者以老年人居多、基礎(chǔ)疾病多等為特點，對早期功能鍛煉重要性的認知差、害怕疼痛以及社會支持低等原因，可導(dǎo)致術(shù)后功能鍛煉依從性差，部分患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、粘連攣縮，致使關(guān)節(jié)功能障礙。有些患者出院后并未真正掌握功能鍛煉的正確方式，導(dǎo)致鍛煉效果不佳、康復(fù)時間延長。因此，出院后居家的功能鍛煉對促進患肢功能的恢復(fù)尤為重要[6-7]。

唐志紅等[8]建立了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合-四元聯(lián)動”的整合照護模式，形成醫(yī)院-護理院-社區(qū)-家庭的全程管理，是解決老年患者醫(yī)療和延續(xù)照護中存在問題的有效途徑，是實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、照護在機構(gòu)、養(yǎng)老在家庭”的可行方法。通過多途徑、多模式、多學(xué)科聯(lián)合來改善患者圍手術(shù)期體驗，更好地促進患者快速康復(fù)是形勢趨向。本文就醫(yī)護人員為促進患者居家功能鍛煉所采取的護理模式及取得的效果作相關(guān)綜述。

1 一站式快捷術(shù)前準備模式[9]

該模式是由華西醫(yī)院提出并實行，是通過開設(shè)院前加速康復(fù)外科聯(lián)合門診，對前來就診的需要進行TKA治療的患者進行首次評估及健康教育，分別從飲食、基礎(chǔ)疾病知識及肌力鍛煉等方面進行指導(dǎo)，將傳統(tǒng)的術(shù)前檢查從入院后提前到院前，讓患者在入院前即開始增強營養(yǎng)、提高免疫力并進行術(shù)前功能鍛煉。同時在患者入院前醫(yī)護人員對其進行再評估，使患者以理想狀態(tài)入院以達到改善TKA患者入院服務(wù)流程，降低非計劃出院率，提高患者滿意度與就醫(yī)體驗。

2 醫(yī)護康一體化

由康復(fù)治療師、康復(fù)護士、責任護士及醫(yī)生組成的醫(yī)護康一體化工作小組共同組成，根據(jù)個體差異制定治療方案、康復(fù)宣教內(nèi)容和康復(fù)鍛煉措施。醫(yī)護康能做到及時有效溝通，保證對患者功能訓(xùn)練指導(dǎo)的一致性。TKA 患者采用醫(yī)護康一體化管理模式，使術(shù)后功能鍛煉不僅有醫(yī)師的指導(dǎo)、護士的協(xié)作，更有康復(fù)師的配合與管理，能有效達到促進膝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)，提高患者滿意度，也促進了醫(yī)患關(guān)系的進一步改善。

3 延續(xù)性護理（家庭延伸性護理）

延續(xù)性護理起源于20 世紀40 年代，美國聯(lián)合委員會的研究首次提出對患者的治療及護理應(yīng)從醫(yī)院向家庭和社區(qū)轉(zhuǎn)移的理念。旨在盡可能地利用資源，延伸護理照護時間，拓寬照護層次。醫(yī)護人員在患者出院前評測其認知，根據(jù)評測結(jié)果制定干預(yù)方案，指導(dǎo)家屬院外照護，以增強家屬照護能力[10]；同時，護理人員借助電話隨訪、微信平臺開展院外宣教、視頻隨訪，了解康復(fù)狀態(tài)并指導(dǎo)患者院外康復(fù)訓(xùn)練、飲食照護等，取得了良好的效果。

4 協(xié)同護理模式（CCM）[11]

在Orem 自我護理理論的前提下，以責任制護理模式為基礎(chǔ)，有效調(diào)動患者自我護理的積極主動性，發(fā)揮自身的能力，同時鼓勵家屬參與，增強以患者自我效能為中心，集體參與護理。CCM 模式可促進醫(yī)患之間的交流，使其得到更好的康復(fù)，同時提高患者的生活質(zhì)量和護理質(zhì)量。

5 微信平臺（微信視頻平臺、微課健康教育模式）

微信干預(yù)是指以微信公眾號形式為出院患者提供功能鍛煉視頻及康復(fù)的相關(guān)知識，以微信群互動形式為患者提供康復(fù)咨詢并相互交流，以達到提高患者居家功能鍛煉依從性的干預(yù)方式[12]。

6 居家護理平臺

骨科居家護理平臺分為護士、患者兩個端口，患者可進行提問、預(yù)約等，護士為患者解疑答惑并推送視頻圖片供患者參考學(xué)習，出院后通過短視頻、照片等方式在平臺上學(xué)習并展示自己的康復(fù)鍛煉，護理人員給予評價，不足之處予以幫助糾正，取得的進步給予肯定。

7 出院準備度

通過醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科協(xié)作團隊（MODT）、患者及其家屬共同參與，目的是提高患者自我疾病管理水平，提升照顧者的照護能力，使患者順利從醫(yī)院照護過渡到家庭照護環(huán)境[13]。在入院時醫(yī)護人員就開始有計劃地為患者提供適當?shù)慕】嫡兆o，并在住院期間根據(jù)患者病情不斷進行動態(tài)調(diào)整，考慮患者情況及其出院后的照顧需求，提前予以準備及指導(dǎo)，使患者及家屬在有準備的前提下出院，得到后續(xù)照顧，以達到最佳的健康狀態(tài)與生活質(zhì)量。有研究顯示，出院準備度好的患者，安全性、依從性、患者滿意度都高；再入院率、病死率、急診就診率較低[14]。

8 總結(jié)

隨著TKA 患者的逐年增加，對其術(shù)后功能康復(fù)的重視程度也在不斷提高，關(guān)節(jié)外科醫(yī)護人員也在不斷探索嘗試采取不同的護理模式以有效促進患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但僅靠醫(yī)院的資源是不足以滿足患者的需求，有待政府衛(wèi)生部門聯(lián)合社區(qū)制定相關(guān)政策并給予具體的支持。院前一站式服務(wù)、圍術(shù)期的快速康復(fù)、出院后的延續(xù)護理對越來越多的尤其是TKA 術(shù)后的老年患者是非常必要的，所以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于護理服務(wù)也是將來的發(fā)展趨勢。