姚俊杰, 齊 偉, 張馨心, 劉 暢, 龐婷婷, 栗嘉徽, 商強(qiáng)強(qiáng)

(1. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué), 吉林 長(zhǎng)春, 130117; 2. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院, 吉林 長(zhǎng)春, 130021)

腰椎管狹窄癥(LSS)是由于先天或后天因素所致的腰椎管或椎間孔狹窄，進(jìn)而引起腰椎神經(jīng)組織受壓、血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)以臀部或下肢疼痛、神經(jīng)源性跛行、伴或不伴腰痛癥狀的一組綜合癥[1]。退行性腰椎管狹窄癥(DLSS)臨床中最為常見，由于長(zhǎng)期的不良姿勢(shì)或生活習(xí)慣導(dǎo)致正常的組織發(fā)生退變，如髓核脫水、椎間隙變窄、關(guān)節(jié)負(fù)荷增大，造成小關(guān)節(jié)增生、黃韌帶肥厚、骨質(zhì)增生等，最終導(dǎo)致管腔狹窄。研究[2-3]顯示，椎管退變與吸煙因素、遺傳因素、腰椎小關(guān)節(jié)矢狀化、椎旁肌肉變化等密切相關(guān)。

1 LSS診斷的研究進(jìn)展

中國(guó)社會(huì)老齡化趨勢(shì)愈發(fā)嚴(yán)重, LSS對(duì)老年患者負(fù)面影響大，年齡為高風(fēng)險(xiǎn)因素，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是取得滿意療效的前提[4-5]。由于椎管大小的個(gè)體差異和癥狀體征的不確定性，指南未明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，而是指出對(duì)于具有典型神經(jīng)源性跛行癥狀和明確影像學(xué)表現(xiàn)患者的簡(jiǎn)單診斷。但并非所有患者都出現(xiàn)典型癥狀，狹窄的嚴(yán)重程度與臨床主訴之間無顯著相關(guān)性，在無癥狀的個(gè)體中也可發(fā)現(xiàn)輕度至中度狹窄[6]。影像診斷普遍以椎管前后徑<10 mm和硬膜囊面積<100 mm2作為狹窄標(biāo)準(zhǔn)[7]。但研究[8]顯示，正常中國(guó)漢族成人椎管正中矢狀徑和椎管橫徑從L1到L4逐漸減小, L5增大, L5椎管正中矢狀徑為(17.43±3.52) mm, 這是一個(gè)較大的范圍。巨大的個(gè)體差異說明不是所有患者都適用常規(guī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此需要一些特異性的指征協(xié)助診斷。

1.1 全基因組關(guān)聯(lián)分析(GWAS)

疾病遺傳因素的確定會(huì)對(duì)尋找疾病的潛在發(fā)病機(jī)制和治療方法提供全新角度，而GWAS正是挖掘基因型與性狀變異之間關(guān)系的統(tǒng)計(jì)分析，該方法近年來逐漸成為尋找復(fù)雜遺傳疾病關(guān)聯(lián)基因的熱點(diǎn)研究方向。

JIANG H等[9]在對(duì)Gasdermin-C(GSDMC)附近的基因表達(dá)水平及其與腰椎間盤退變關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，中國(guó)人群中的腰椎管狹窄與GSDMC中的2種變異(rs6651255、rs7833174)存在顯著相關(guān)性，該研究表明，GSDMC蛋白和微小RNA表達(dá)水平可能作為腰椎管狹窄存在、發(fā)生發(fā)展的重要標(biāo)志物。JIANG X等[10]基于特定人群的單核苷酸多態(tài)性分析得到:HLA-DRB1、PARK2、ACTR8、AOAH、BCORL1等為DLSS的易感基因。SURI P等[11]利用100 811例患者的電子醫(yī)療記錄、基因組網(wǎng)絡(luò)和臨床診斷代碼進(jìn)行了腰痛和腰椎管疾病的基因組關(guān)聯(lián)分析，該分析發(fā)現(xiàn)2號(hào)染色體上的1個(gè)跨越GFPT1、NFU1和AAK1的位點(diǎn)(rs13427243)與LSS相關(guān)，并成功在英國(guó)生物庫的一個(gè)獨(dú)立樣本中進(jìn)行了復(fù)制，預(yù)測(cè)出英國(guó)LSS的基因表型患病率為7.9%。這些GWAS證明了在不同的疼痛表型下有共同的遺傳因素，以及特定的疼痛表型含有特定遺傳因素，具有該基因表型的人有更高的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。這為L(zhǎng)SS的早期篩查和協(xié)助診斷提供了全新方向，也豐富了LSS病理生理學(xué)的遺傳景觀。但目前研究范圍較為單一，沒有進(jìn)行廣泛對(duì)比分析，暫無法應(yīng)用于臨床。

1.2 椎旁肌肉異常改變

健康的椎旁肌肉可以維持腰椎結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。研究[12]顯示，椎旁肌肉的改變與LSS的發(fā)生呈現(xiàn)相關(guān)性。一項(xiàng)對(duì)40例LSS患者臨床資料的回顧性分析中發(fā)現(xiàn), LSS患者多裂肌肌力較低，脂肪浸潤(rùn)比例較大, L4/5水平肌肉不對(duì)稱更顯著，說明多裂肌的改變可能是LSS發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。TAKAHIRO MIKI等[13]通過分析肌肉形態(tài)與LSS患者臨床特征之間的關(guān)聯(lián)發(fā)現(xiàn)，多裂肌的橫截面積與椎間盤退變、腰痛強(qiáng)度均存在相關(guān)性，多裂肌的橫截面積可能有助于闡明LSS患者腰痛的原因。但也有相反的實(shí)驗(yàn)結(jié)論，多裂肌脂肪浸潤(rùn)和較小的腰大肌橫截面積僅與較低的功能相關(guān)，不同肌肉參數(shù)與狹窄嚴(yán)重程度、背部或腿部疼痛持續(xù)時(shí)間之間沒有關(guān)聯(lián)[14]。LSS的形成是一個(gè)連續(xù)的過程，所以建議在未來開展前瞻性大樣本研究，更清楚地研究椎旁肌肉與脊柱疾病之間的關(guān)系。

1.3 臨床癥狀、體征診斷的新進(jìn)展

在臨床中，由于存在神經(jīng)根逃逸現(xiàn)象，影像學(xué)上某些患者表現(xiàn)為腰椎椎管狹窄，但沒有出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。但這只是暫時(shí)的，隨著患者年齡的增加，逐漸退化的腰椎結(jié)構(gòu)終會(huì)壓迫到神經(jīng)根。所以臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者的癥狀和體征進(jìn)行仔細(xì)地檢查和辨別。

有一項(xiàng)來自28個(gè)國(guó)家的432名臨床醫(yī)生參與的研究，對(duì)LSS臨床診斷達(dá)成了一項(xiàng)共識(shí): 神經(jīng)系統(tǒng)檢查、磁共振成像(MRI)/CT和步態(tài)觀察步行測(cè)試為核心診斷項(xiàng)目，踝肱指數(shù)、髖關(guān)節(jié)檢查和脊髓型頸椎病測(cè)試為3項(xiàng)“排除”測(cè)試[15]。COOK C J等[16]所做的系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)納入的36 228名參與者進(jìn)行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)自我報(bào)告病史問卷、坐時(shí)無疼痛、會(huì)陰區(qū)麻木及兩階段跑步機(jī)試驗(yàn)、步行試驗(yàn)后的癥狀及異常Romberg試驗(yàn)對(duì)診斷LSS有較大的陽性概率變化(>25.0%); 在跑步機(jī)試驗(yàn)和步行試驗(yàn)后均無神經(jīng)功能改變，才可排除LSS，但沒有發(fā)現(xiàn)一個(gè)獨(dú)立試驗(yàn)可以直接排除LSS。

1.4 特殊影像學(xué)表現(xiàn)

1.4.1 硬膜外脂肪增多癥(SEL): SEL是由于硬膜外椎管內(nèi)脂肪組織的過度堆積，擠壓椎管內(nèi)容物而導(dǎo)致的一種綜合征，其癥狀和體征往往與腰椎管狹窄癥相關(guān)，例如疼痛、麻木、間歇性跛行，甚至馬尾神經(jīng)癥狀。脂肪過多是導(dǎo)致椎管內(nèi)神經(jīng)受壓出現(xiàn)癥狀的原因之一，而脂肪作為遍布全身的正常組織很容易被臨床醫(yī)生所忽視，所以該病的準(zhǔn)確診斷對(duì)腰椎管狹窄癥的治療尤為重要。目前認(rèn)為過度使用類固醇、肥胖、手術(shù)誘導(dǎo)、特發(fā)性疾病和代謝性相關(guān)疾病是主要發(fā)病原因[17-18]。在LSS患者中的SEL患病率為6.3%, 年發(fā)病率為2.5%, 絕大多數(shù)患者體質(zhì)量均超重, 79.0%更是達(dá)到了肥胖的程度[19]。MRI的T1加權(quán)像是診斷SEL最敏感的檢查方法，由于椎管內(nèi)脂肪組織的增多，脊髓或馬尾神經(jīng)顯著受壓，在T1加權(quán)像橫斷位上可見硬膜囊變小，出現(xiàn)分葉，出現(xiàn)典型“Y”征的影像學(xué)表現(xiàn)[20]。減肥和手術(shù)是治療該癥的主要辦法，有案例報(bào)道, 1例47歲男性因腰痛和神經(jīng)源性跛行2年就診，確診為因SEL導(dǎo)致的腰椎管嚴(yán)重狹窄，經(jīng)過13個(gè)月的減重, 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)由38減至29, 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀完全消失。

1.4.2 馬尾神經(jīng)冗余征(RNRs): RNRs是指馬尾神經(jīng)在椎管內(nèi)表現(xiàn)為松弛、迂曲以及匍行的現(xiàn)象。研究[21]發(fā)現(xiàn)，大約有40.0%腰椎管狹窄癥患者在減壓術(shù)前MRI成像上顯示RNRs陽性，站立位時(shí)的陽性率更是達(dá)到了80.0%。由于RNRs在腰椎管狹窄患者中的高陽性率，且最近系統(tǒng)回顧和Meta分析也證實(shí)，馬尾神經(jīng)冗余征與癥狀性腰椎管狹窄癥密切相關(guān)，一般陽性患者的年齡較大、病史較長(zhǎng)、腰椎椎管狹窄程度較高，減壓術(shù)后的臨床評(píng)分較差、康復(fù)率較低，所以可將其視為L(zhǎng)SS術(shù)后功能恢復(fù)較差的預(yù)后指標(biāo)[22- 23]。由于RNRs陽性患者在小關(guān)節(jié)與軟組織方面的退行改變更加嚴(yán)重，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量較多，且術(shù)中易損傷硬膜囊，導(dǎo)致腦脊液滲漏[24]。因此，腰椎管狹窄癥患者M(jìn)RI檢查中一旦發(fā)現(xiàn)馬尾神經(jīng)冗余征，即表示馬尾神經(jīng)已存在較嚴(yán)重缺血、缺氧及微循環(huán)障礙，需及時(shí)行椎管減壓手術(shù)治療，同時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行更加徹底的術(shù)前教育和更加系統(tǒng)完善的康復(fù)護(hù)理。

1.4.3 馬尾神經(jīng)沉降征 (NRSS): 馬尾神經(jīng)在MRI中會(huì)呈現(xiàn)2種形態(tài)，正常為神經(jīng)懸浮于腦脊液中，仰臥位時(shí)由于重力因素沉降到椎管背側(cè); 狹窄患者仰臥位時(shí)，狹窄平面硬膜外壓力增高，受累神經(jīng)根在椎管狹窄水平受到束縛，下方神經(jīng)束被牽拉，導(dǎo)致緊繃的馬尾神經(jīng)依然懸浮于腦脊液中，則為馬尾神經(jīng)沉降征陽性[25]。綜述與Meta分析[26]指出，NRSS的診斷敏感性、特異性和有效性均在90.0%左右，對(duì)LSS的診斷具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但國(guó)內(nèi)外研究[27]提出了相反的觀點(diǎn)，NRSS的嚴(yán)重程度增加表明硬膜囊的逐漸變小，但與臨床癥狀的相關(guān)性并不高，僅能從癥狀嚴(yán)重的患者中顯示出較高的特異性; 中輕度LSS患者僅提供了58.8%診斷敏感性和22.6%的特異性，因而無法從非特異性腰痛的患者中鑒別出LSS[28]。陳延超等[29]對(duì)281例腰腿痛的患者進(jìn)行了NRSS的陽性率測(cè)定，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根沉降征在重度LSS患者、輕度LSS患者、非狹窄患者中的陽性率分別為91.4%、53.5%、39.6%, 僅靠NRSS進(jìn)行診斷很容易導(dǎo)致誤診。雖然該征目前有較大的爭(zhēng)議，但也可作為一個(gè)特異性指征協(xié)助臨床醫(yī)生進(jìn)行判斷。

2 精準(zhǔn)治療協(xié)助盡快康復(fù)

ANDERSON D B等[30]在納入10個(gè)臨床指南、76條治療建議后，總結(jié)出4種臨床常用且可信度較高的治療措施: 硬膜外類固醇注射(92.30%)、手術(shù)(66.00%)、保守治療(28.60%)、非甾體抗炎藥治療(3.75%)?，F(xiàn)對(duì)前3種有較高可信度和臨床證據(jù)的治療措施的最新進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

2.1 硬膜外類固醇注射(ESI)

在硬膜外注射類固醇可以顯著緩解神經(jīng)功能未受損害的跟性疼痛，選用的注射方式可以直接將藥物作用于病變部位，具有直接作用于靶點(diǎn)、用藥量最少和短期收益高的優(yōu)點(diǎn)，但是逐漸發(fā)現(xiàn)有血管栓塞、骨質(zhì)流失、高血糖、感染的副作用，導(dǎo)致這種治療方式飽受爭(zhēng)議。類固醇的起效途徑是通過減輕和防止組織對(duì)炎癥的反應(yīng)，從而減輕炎癥表現(xiàn)，不僅能夠抑制炎癥細(xì)胞，包括巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞在炎癥部位的積聚，并且可以抑制吞噬作用、抑制溶酶體酶的釋放和炎癥化學(xué)中介物的合成和釋放。但有研究[31]表明這種治療方法對(duì)于病變部位的退變結(jié)構(gòu)無益處，只能單純改善疼痛癥狀，而一項(xiàng)對(duì)90例接受ESI治療的LSS患者進(jìn)行的5～7年回訪結(jié)果[32]顯示，只有15.0%的患者癥狀消退，一半以上的患者仍要持續(xù)接受類固醇或止痛藥的治療, 25.0%的患者病情惡化而接受了手術(shù)治療。所以ESI只能作為暫時(shí)緩解疼痛的選擇，而不能治愈LSS。

2.2 手術(shù)治療

丹麥國(guó)家臨床指南[33]中提到，對(duì)于癥狀嚴(yán)重超過3～6個(gè)月的LSS, 應(yīng)考慮手術(shù)減壓，不建議保守治療。對(duì)LSS患者的手術(shù)治療基本分為3種: 椎管減壓術(shù)，目的是去除增生的骨性結(jié)構(gòu)和軟組織; 減壓后腰椎融合術(shù)，目的是融合責(zé)任節(jié)段并維持腰椎的生理高度; 安裝棘突間裝置，目的是增加棘突間的距離從而減輕壓迫。每種手術(shù)方法都有多種術(shù)式和入路，臨床研究[34-37]對(duì)不同的手術(shù)方法進(jìn)行了優(yōu)劣對(duì)比，依舊無法得出臨床療效的差異化結(jié)論，只能證實(shí)融合手術(shù)的住院時(shí)間比非融合手術(shù)更長(zhǎng)，減壓手術(shù)失血量更少，平均手術(shù)時(shí)間更短，但對(duì)于緩解疼痛方面，手術(shù)優(yōu)于保守治療是公認(rèn)的。此外，內(nèi)窺鏡減壓作為一種新型的微創(chuàng)手術(shù)方式，可能成為今后治療的發(fā)展方向[38]。因此，醫(yī)生的技術(shù)才是手術(shù)療效的關(guān)鍵。

對(duì)于手術(shù)治療或保守治療，行業(yè)內(nèi)一直無法得出統(tǒng)一的結(jié)論[39]。但需要注意的是，數(shù)據(jù)[40]顯示手術(shù)的副作用發(fā)生率為10.0%～24.0%, 90 d內(nèi)再次手術(shù)和再入院的比率分別為4.7%和7.2%[41]，所以手術(shù)治療不是萬全之策。單純減壓可能出現(xiàn)硬膜撕裂及椎間隙感染的并發(fā)癥; 減壓融合有術(shù)后融合器下沉、終板塌陷等并發(fā)癥; 融合內(nèi)固定術(shù)在術(shù)后可能發(fā)生鄰椎骨折、加速鄰近節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn); 棘突間撐開裝置內(nèi)固定雖然并發(fā)癥發(fā)生率低，但會(huì)出現(xiàn)棘突骨折或癥狀反復(fù)出現(xiàn)而導(dǎo)致較高的再手術(shù)率[42]。

2.3 保守治療

大多數(shù)臨床指南都將保守治療作為次要選擇，原因可能是腰椎管狹窄癥在出現(xiàn)麻木、跛行等必須就醫(yī)的癥狀時(shí)，已經(jīng)發(fā)展到中度或重度狹窄，此時(shí)只有手術(shù)才能緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，保守治療無效。但目前依舊無法解決術(shù)后患者生活質(zhì)量降低和高殘障率的問題，因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷的保守治療，成為更好地解決該病的另一途徑。

研究[43-45]表明，手術(shù)治療僅用于對(duì)保守治療無效或已經(jīng)有神經(jīng)功能缺損的患者，量身定制的多模式保守治療是針對(duì)可耐受輕、中度癥狀LSS患者的首選。中醫(yī)保守治療中，針灸、推拿、中藥等療法可針對(duì)LSS的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行有效的前期干預(yù)。LSS病變部位的組織病理學(xué)特征是骨髓中富含巨噬細(xì)胞組織浸潤(rùn)和新生骨形成增強(qiáng)[46], 中藥和推拿療法已經(jīng)證實(shí)對(duì)多種炎性因子有調(diào)控作用，可改善病變部位的炎性環(huán)境; 研究[47-48]表明，針灸對(duì)LSS患者功能恢復(fù)和疼痛緩解有效，且在跛行恢復(fù)上優(yōu)于鍛煉和西藥。中藥和針灸對(duì)椎間盤突出后重吸收有效果，其機(jī)制可能與炎性反應(yīng)、自身免疫作用、血管化因素、基質(zhì)金屬蛋白酶、細(xì)胞凋亡等有密切關(guān)系[49]。針刀治療LSS在臨床中應(yīng)用較多，不僅是安全有效的針對(duì)性治療，而且術(shù)后不影響生活質(zhì)量，不會(huì)破壞脊柱的穩(wěn)定性[50]。臟腑推拿對(duì)肥胖和糖脂代謝異?；颊哂休^好的療效，且臟腑推拿多作用于腹部，可針對(duì)性地治療由SEL導(dǎo)致的LSS患者。

3 總結(jié)與展望

LSS作為中老年患者的常見骨科疾病，已經(jīng)得到臨床上的重視，但是目前各指南的診療意見在某些方面仍然存在分歧。部分學(xué)者建議開展前瞻性、大樣本、多中心對(duì)照實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)不同干預(yù)措施的療效，但由于疾病的特殊性，研究會(huì)有代表性差和倫理問題，獲得的結(jié)果不能代表疾病的全貌，或者治療不當(dāng)導(dǎo)致患者癥狀加重。近年來，與LSS相關(guān)的文獻(xiàn)逐年增加，生活質(zhì)量、危險(xiǎn)因素、殘障、雙盲實(shí)驗(yàn)和手術(shù)是該病的研究熱點(diǎn)，而國(guó)際上與中醫(yī)保守治療相關(guān)的文獻(xiàn)很少。這并不能表示中醫(yī)保守治療沒有優(yōu)勢(shì)，故可對(duì)輕度腰椎管狹窄癥的患者根據(jù)實(shí)際病情和意愿非隨機(jī)選擇治療措施，并建立長(zhǎng)期全面的隨訪機(jī)制，為其提供更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母咚阶C據(jù)。另外，較多臨床研究只言效果，很少涉及治療的作用機(jī)制研究，所以建議開展更多基礎(chǔ)研究，提高LSS的診治水平。