鞠海賓, 周 杰, 羅 藝, 練慧斌, 劉亦峰, 黃金華, 徐 剛

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 燒傷整形科, 江蘇 揚州, 225001)

大面積深度燒傷后頭部、脛前部、膝肘踝關(guān)節(jié)等部位由于皮下組織薄，自行愈合或刃厚皮片移植修復(fù)后往往形成貼骨瘢痕，易反復(fù)破潰、感染，甚至惡變，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，部分患者往往自行姑息治療，就診時往往伴有瘢痕潰瘍惡變，故病程較長。此類患者主要通過手術(shù)切除瘢痕行皮瓣修復(fù)治療，而局部皮瓣或帶蒂皮瓣往往難以滿足臨床需求。本研究應(yīng)用游離旋股外側(cè)動脈穿支皮瓣移植修復(fù)貼骨瘢痕切除術(shù)后伴有骨外露患者創(chuàng)面，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2020年9月收治的12例貼骨瘢痕患者(頭部8例，脛前4例)為研究對象，其中男9例，女3例，患者均無糖尿病、嚴(yán)重心肺功能障礙等影響手術(shù)的基礎(chǔ)疾病; 患者燒傷史15年以上，伴有反復(fù)破潰滲液; 3例患者術(shù)后病理為鱗狀細(xì)胞癌，5例為上皮異型增生，其余為炎癥細(xì)胞浸潤; 年齡51～73歲，平均年齡59歲; 瘢痕切除術(shù)后創(chuàng)面約5 cm×6 cm～12 cm×15 cm, 均伴有不同面積骨外露，其中2例伴顱骨破壞。

1.2 方法

術(shù)前完善血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血、傳染性疾病篩查、心肺功能檢查、胸部CT, 局部病灶區(qū)采用核磁共振成像(MRI)或全身pet-CT評估腫瘤浸潤及轉(zhuǎn)移情況。術(shù)前常規(guī)對旋股外側(cè)動脈股外側(cè)區(qū)皮膚行穿支彩超定位。

根據(jù)術(shù)前MRI評估結(jié)果，貼骨瘢痕邊緣完整切除，標(biāo)記切緣，行術(shù)中快速冰凍檢查，神經(jīng)外科醫(yī)生協(xié)助顱骨破壞患者行顱骨去除術(shù)，2例患者均未侵犯顱骨全層。測量創(chuàng)面大小，于顳部解剖出顳淺動靜脈，其中1例顳淺動脈缺如(考慮燒傷破壞引起)，改行面動靜脈解剖游離備用; 脛前瘢痕患者行足背動脈或脛前動脈及伴行靜脈解剖游離備用, 4例患者局部大隱靜脈均已破壞缺如。

旋股外側(cè)動脈采用穿支皮瓣切取。① 設(shè)計: 前上棘至髕骨外上緣連線為軸線，根據(jù)彩超定位穿支位置，按照創(chuàng)面大小擴(kuò)大1 cm以設(shè)計皮瓣切取范圍，將穿支盡量多的包含于皮瓣內(nèi); 對于僅有1個的穿支者，盡量設(shè)計穿支點于皮瓣中央。② 切取: 首先沿設(shè)計線外側(cè)緣切開皮膚、皮下組織，根據(jù)術(shù)區(qū)情況決定皮瓣切取厚度，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)切開闊筋膜，掀起皮瓣，見穿支血管經(jīng)闊筋膜進(jìn)入皮瓣，于股直肌與股外側(cè)肌間隙找到旋股外側(cè)動脈降支，解剖游離股外側(cè)肌穿支血管，見穿支血管經(jīng)股外側(cè)肌進(jìn)入皮瓣，注意保護(hù)血管蒂及伴行神經(jīng)，于皮瓣近端皮下組織層解剖出股前外側(cè)皮神經(jīng)并切斷。根據(jù)所需血管蒂的長度向近端解剖并游離旋股外側(cè)動脈降支，切斷血管蒂近端結(jié)扎止血。供區(qū)創(chuàng)面部分直接縫合，不能直接縫合者行薄、中、厚皮片移植修復(fù)供瓣區(qū)。③ 皮瓣移植。將皮瓣邊緣簡單固定于受區(qū)瘢痕切除創(chuàng)面，將皮瓣血管蒂動靜脈分別與受區(qū)血管動靜脈吻合，皮瓣血運良好，將皮瓣縫合固定于受區(qū)，局部紗布棉墊包扎，皮瓣中央開窗觀察皮瓣血供。④ 術(shù)后處理。術(shù)后患者臥床10 d, 第3天開始進(jìn)行供區(qū)肢體功能鍛煉，常規(guī)抗凝、抗感染、預(yù)防血管痙攣，補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，禁煙、注意環(huán)境保溫等處理。

2 結(jié) 果

12例患者皮瓣均完全成活，其中肌皮穿支9例，肌間隙穿支3例，1例為旋股外側(cè)動脈橫支供血。供區(qū)愈合良好，術(shù)后隨訪2個月～1年，皮瓣均存活良好，無臃腫及破潰，惡性腫瘤患者無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。供區(qū)肢體無明顯功能障礙，股外側(cè)區(qū)皮膚短期遺留麻木感。術(shù)后患者生存質(zhì)量及社會自信心明顯改善，徹底消除患者長期負(fù)擔(dān)，減輕了自卑心理。

典型病例: 1例老年男性患者，50年前全身多處火焰燒傷，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院長期換藥后愈合，無其他基礎(chǔ)疾病史。因“右脛前燒傷后瘢痕反復(fù)破潰50余年”入住江蘇省蘇北人民醫(yī)院。入院完善術(shù)前準(zhǔn)備，右下肢CT血管造影(CTA)顯示，右脛前動脈萎縮變細(xì)管徑約1 mm, 術(shù)中完整切除萎縮性瘢痕，術(shù)中冰凍顯示為皮膚鱗狀細(xì)胞癌，基底及切緣未見腫瘤組織，遺留創(chuàng)面約8.5 cm×6.0 cm, 見脛骨外露，設(shè)計大小約14.5 cm×9.0 cm的股前外側(cè)皮瓣。游離移植修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)中行旋股外側(cè)動脈降支及伴行靜脈與脛前動脈及伴行靜脈吻合，由于脛前動脈近段廢用性萎縮，遂設(shè)計皮瓣，由足背動脈逆行供血及伴行靜脈回流，術(shù)后病情平穩(wěn)，皮瓣存活良好，無動靜脈危象，術(shù)后2周拆線出院。術(shù)后半年隨訪，皮瓣良好，無破潰感染，供瓣區(qū)患肢運動感覺良好，無不良反應(yīng)。

3 討 論

瘢痕貼骨瘢痕是萎縮性瘢痕的一種，屬不穩(wěn)定性瘢痕，具有瘢痕組織薄、表面平坦、色素減退、質(zhì)地堅硬等特點，表面僅有一層萎縮的上皮覆蓋，局部血液循環(huán)差，外力作用會導(dǎo)致其易破潰，形成潰瘍經(jīng)久不愈，后期易惡變[1], 多見于大面積深度燒傷刃厚皮片移植修復(fù)創(chuàng)面或自行愈合創(chuàng)面，外傷后皮膚缺損、頭皮撕脫傷植皮修復(fù)創(chuàng)面，真菌感染性禿發(fā)等，常好發(fā)于頭部、脛前、關(guān)節(jié)活動摩擦部位?；颊咄鶖?shù)年瘢痕反復(fù)破潰愈合，選擇就診時往往伴有瘢痕破潰感染或惡變。此類患者如瘢痕面積較小(如頭部瘢痕寬度小于2 cm)可切除縫合[2], 若瘢痕面積較大切除后往往伴骨外露，需要局部皮瓣甚至游離皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。皮膚擴(kuò)張器是治療方法之一，但修復(fù)所需時間較長，周圍需有較多正常組織，對于可疑惡變者有延誤治療的可能，或可顱骨鉆孔后行負(fù)壓吸引治療，待肉芽生長行斷層皮片移植修復(fù)創(chuàng)面，但病程長，創(chuàng)面愈合后仍有破潰感染甚至惡變的可能[3]。

股前外側(cè)皮瓣是由徐傳達(dá)、羅力生等[4-5]首先報道并在臨床應(yīng)用，其解剖恒定，供區(qū)相對隱避，對供區(qū)損傷小，切取后對供區(qū)功能無明顯影響，切取的最大范圍為10 cm×25 cm[11], 厚薄適中，血管蒂長，手術(shù)切取方便，無需變換體位，可切取帶股前外側(cè)皮神經(jīng)的皮瓣，與受區(qū)神經(jīng)吻合，使皮瓣帶有感覺功能，隨后廣泛應(yīng)用于頭面頸、軀干及四肢皮膚軟組織缺損的修復(fù)及陰莖、陰道、舌等器官的再造，是整形、顯微外科最常用的皮瓣之一。股前外側(cè)皮瓣主要以旋股外側(cè)動脈降支的肌皮穿支供血(約占87%)[6], 肌間隙穿支供血者約占10%, 尚有部分患者股前外側(cè)區(qū)無明顯皮穿支，可能由于穿支細(xì)小分散或術(shù)中破壞或為高位穿支的可能[6-8]。股前外側(cè)皮神經(jīng)是該區(qū)域的感覺神經(jīng)，如需要待修復(fù)區(qū)保留感覺功能可行股前外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)吻合恢復(fù)感覺功能[9]。

頭部瘢痕術(shù)后有時皮瓣稍顯臃腫，可設(shè)計成超薄皮瓣。切開皮膚后沿淺筋膜層分離，距離定位穿支點3 cm時向深部切開，打開闊筋膜，將穿支周圍3 cm大小闊筋膜包含于皮瓣內(nèi)，此方法切取皮瓣較薄，無需行臃腫皮瓣整形術(shù)[10-11]。

目前超薄穿支皮瓣切取是臨床研究熱點[12], 其優(yōu)點是皮瓣切取后相對較薄，對于某些創(chuàng)面如頭皮缺損顱骨外露、脛前、踝部、手部等比較適合，不需要太多組織填充，術(shù)后美觀，無需二期皮瓣修薄。與常規(guī)切取方法比較，其對供區(qū)的損傷較輕，術(shù)后供瓣區(qū)功能恢復(fù)快，有時供瓣區(qū)甚至不需要植皮修復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，超薄皮瓣雖然在供瓣區(qū)保護(hù)方面優(yōu)勢明顯，但是由于超薄皮瓣切取時對皮瓣血供生理破壞較多，若皮瓣發(fā)生動脈或靜脈危象將增大皮瓣壞死的概率，即一旦發(fā)生血管危象，皮瓣對缺血、缺氧耐受能力明顯降低。深筋膜豐富的血管網(wǎng)對皮瓣血液供應(yīng)非常重要，因此非超薄皮瓣切取時需包括深筋膜。

頭部及脛前貼骨瘢痕切除術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)要求高，游離皮瓣移植能徹底治愈瘢痕及可能惡變，但此手術(shù)技術(shù)要求高，需要精湛顯微外科技術(shù)輔助，患者往往高齡且合并基礎(chǔ)疾病多，血管條件差，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)前需充分準(zhǔn)備，術(shù)后需要精心護(hù)理。

由于皮瓣不能再生毛發(fā)，頭部瘢痕切除術(shù)后游離皮瓣移植術(shù)后欠美觀，因此需患者長期佩戴假發(fā)或帽子。經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，患者也可以尋求毛發(fā)移植[13-14]。

綜上所述，游離旋股外側(cè)動脈穿支皮瓣移植在貼骨瘢痕切除術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)中有明顯優(yōu)勢，術(shù)后能夠從根本解決患者長期瘢痕破潰滲液的困擾，伴有惡變者也能根本治愈腫瘤，無惡變者也能完全治愈瘢痕，因此能夠明顯提高患者生存質(zhì)量，是臨床較好的選擇。