劉陽陽, 尤 艷, 秦愛平, 馬 敏

(1. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225009; 2. 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 產(chǎn)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225012; 3. 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 超聲科, 江蘇 揚(yáng)州, 225012)

1 病例資料

許某某，女, 31歲，孕2產(chǎn)1, 因“孕13周5 d, 發(fā)現(xiàn)胎兒異常3 d”入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則, 13歲月經(jīng)初潮，周期30 d, 經(jīng)期5 d, 經(jīng)量中等，無明顯痛經(jīng)。末次月經(jīng)為2020年9月23日，停經(jīng)36 d時自測尿妊娠試驗(yàn)陽性, 2020年12月25日首次產(chǎn)前超聲提示宮內(nèi)妊娠，單活胎，胎兒異常，考慮肢體-體壁綜合征(LBWC), 頸項(xiàng)透明層厚度(NT) 4 mm。胎兒的超聲圖像顯示: NT增厚; 脊柱異常彎曲，排列異常; 腹壁缺損，可見腹腔臟器突入羊膜腔內(nèi)，大小約32 mm×21 mm;臍帶異常短小。見圖1。該孕婦既往身體健康，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為23.4 kg/m2, 否認(rèn)藥物濫用史，否認(rèn)吸煙、飲酒等不良嗜好。生育史: 1-0-0-1, 2017年因“社會因素”行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一足月女嬰，體質(zhì)量2 400 g, 體健，診斷為“小于胎齡兒”。該孕婦因“胎兒異?！币蠼K止妊娠，并于2020年12月28日入院，入院后完善相關(guān)檢查，均未見明顯異常，予口服米非司酮50 mg(每12 h服用1次)及米索前列醇600 mg行藥物流產(chǎn)術(shù)，于2020年12月31日娩出一男死胎?；挤骄芙^行染色體及病理檢查，查體可見: 胎兒頸部增厚，向外突出; 胎兒軀體呈折角畸形，雙下肢僵硬不能彎曲，脊柱向左側(cè)明顯側(cè)凸，局部皮膚呈淤血樣改變; 胎兒腹壁缺損明顯，腹腔臟器突出體外; 臍帶長約3 cm。見圖2。

A: 臍帶異常短小; B: 脊柱異常彎曲,排列異常; 腹壁缺損,可見腹腔臟器突入羊膜腔內(nèi)。圖1 孕婦首次產(chǎn)前超聲圖

A: 胎兒頸部增厚,向外突出; 胎兒腹壁缺損明顯,腹腔臟器突出體外; 臍帶長約3 cm; B: 胎兒軀體呈折角畸形,雙下肢僵硬不能彎曲,脊柱向左側(cè)明顯側(cè)凸。局部皮膚呈淤血樣改變。圖2 胎兒娩出后查體

2 討 論

正常妊娠從第3周開始，胚胎的頭尾部及雙側(cè)連通羊膜腔一起逐步向腹側(cè)面(內(nèi)胚層)包卷，最后腹腔與胚外體腔分開，僅剩下3條臍血管連接著胎兒與胎盤，表面覆蓋著羊膜，而原本扁平的盤狀胚胎則變成了柱狀胎兒。在此過程中，如果由于某種因素影響了腹壁及胚外體腔的閉合，胎兒會出現(xiàn)一系列具有特征性的形態(tài)學(xué)改變，表現(xiàn)為腹裂、胸裂、肢體畸形、脊柱側(cè)凸、顏面顱腦畸形、臍帶短等多種復(fù)雜的畸形組合，稱為LBWC, 是一種罕見的胎兒畸形綜合征。LBWC確切的發(fā)病率較難確定，流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示LBWC的發(fā)病率為1/31 000～1/14 000, 也有研究[2]表明在孕10～14周時LBWC發(fā)病率約1/7 500。

目前LBWC的發(fā)病機(jī)制并不明確，包括血管破裂理論、羊膜破裂理論、暴露致畸理論等[3],目前被普遍接受的是1930年Streeter提出的早期胚胎發(fā)育不良導(dǎo)致胚胎包卷錯誤的學(xué)說。胚胎包卷有4個部分，分別是頭部皺褶、雙側(cè)皺褶及尾部皺褶, 4個部分的異常發(fā)育導(dǎo)致了不同部位的畸形。根據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同, RUSSO R等[4]將LBWC分為顱面缺損型及無顱面缺損型。SAHINOGLU Z等[5]將LBWC分為3種類型: Ⅰ型表現(xiàn)為胎兒存在顱面缺損，無胸壁、腹壁缺損，畸形的顱內(nèi)組織與胎盤相連較為少見，臍帶正常; Ⅱ型主要表現(xiàn)為存在較大的腹壁缺損(臍上)或胸壁、腹壁缺損伴內(nèi)臟外翻，外翻的臟器由羊膜包裹并通過羊膜與缺損腹壁的皮膚邊緣相連，常存在臍帶異常(無臍帶或過短)，通常無泌尿系統(tǒng)畸形; Ⅲ型表現(xiàn)為胎兒存在腹壁缺損(臍下)，無胸壁缺損，缺損部位皮膚與胎盤廣泛相連，腹腔臟器突入胚外體腔，存在泌尿生殖系統(tǒng)畸形或缺損。這3種類型均可以有肢體畸形以及脊柱側(cè)凸的表現(xiàn)。本研究報(bào)道的胎兒娩出后查體可見較大的腹壁缺損、內(nèi)臟外翻、臍帶短小、脊柱側(cè)凸等表現(xiàn)，符合SAHINOGLU Z等[5]所述的Ⅱ型LBWC特征。

隨著產(chǎn)前檢查的普及以及超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，多數(shù)LBWC胎兒在孕早期即可被診斷發(fā)現(xiàn)。楊玲[6]回顧性分析了首次產(chǎn)前超聲診斷的17例胎兒LBWC聲像圖特點(diǎn)，認(rèn)為二維超聲和彩色多普勒超聲對胎兒LBWC的早期診斷具有不可替代的作用，是目前首選的無創(chuàng)檢查方法。雖然LBWC的產(chǎn)前診斷主要通過超聲進(jìn)行，母體血清學(xué)篩查也可發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白異常升高，磁共振成像技術(shù)也可以在一些方面彌補(bǔ)超聲成像的不足[7]。

Van Allen在1987年提出的LBWC診斷標(biāo)準(zhǔn)被廣泛認(rèn)可，其內(nèi)容包括: ① 體壁缺損; ② 顏面顱腦缺損; ③ 肢體異常; 3項(xiàng)中出現(xiàn)任意2項(xiàng)及以上即可診斷LBWC[8]。中國關(guān)于LBWC的診斷依據(jù)為出現(xiàn)胸壁或腹壁缺損、內(nèi)臟膨出、肢體畸形、臍帶異常短小、脊柱排列異常[6]。由于LBWC是復(fù)雜的畸形組合，可能出現(xiàn)單一畸形，也可同時出現(xiàn)多種畸形，需要與羊膜束帶綜合征、臍膨出、單純腹裂畸形、Cantrell五聯(lián)征等進(jìn)行鑒別[9]。羊膜束帶綜合征又稱羊膜帶破裂并發(fā)癥，其可合并有腹裂、內(nèi)臟外翻、脊柱側(cè)彎等畸形，易與LBWC混淆，但其常見多臟器畸形，畸形處可見羊膜帶束縛，且一般不存在臍帶畸形。臍膨出表現(xiàn)為腸管、肝臟等突出于臍帶內(nèi)，有羊膜及腹膜包裹，一般沒有臍帶異常，臍膨出常合并染色體異常。腹裂畸形是全腹壁的缺損，也常常表現(xiàn)為腹壁缺損及內(nèi)臟翻出，但其多數(shù)情況下不伴其他臟器的異常，通常不存在脊柱和臍帶的畸形。Cantrell五聯(lián)征有胸骨缺損、心包缺損、膈肌缺損、心臟畸形和臍膨出5大畸形特點(diǎn)。

多數(shù)LBWC胎兒的結(jié)局是流產(chǎn)或者胎死宮內(nèi)，幾乎不能妊娠至足月，出生后存活的概率極低。研究[10]報(bào)道，埃塞俄比亞的1例產(chǎn)婦未按規(guī)范進(jìn)行產(chǎn)前檢查，其在孕9月左右因“胎位異常”行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)，該LBWC胎兒在出生后約5 min即死亡。但也有研究[11]報(bào)道了經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出的LBWC胎兒存活至產(chǎn)后83 d的情況。LBWC既可以發(fā)生在單胎妊娠，也可以發(fā)生在多胎妊娠。在1例雙胎妊娠的LBWC案例中, 2個胎兒因“單絨雙羊雙胎，胎膜早破”行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，正常的胎兒出生后未見明顯并發(fā)癥, LBWC患兒出生后死亡[1]。因此, LBWC一旦診斷，建議終止妊娠。當(dāng)多胎妊娠有發(fā)現(xiàn)LBWC時，應(yīng)該在完善相關(guān)產(chǎn)前診斷、確定另外的胎兒正常的情況下，早期進(jìn)行選擇性減胎術(shù)。

LBWC胎兒終止妊娠的方案應(yīng)盡可能減少對母體的損傷，本研究LBWC案例是在孕早期行超聲檢查時發(fā)現(xiàn)的胎兒異常，并及時行藥物流產(chǎn); 對于孕中期的LBWC病例，可選用利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)等方法; 對于孕晚期病例，應(yīng)根據(jù)當(dāng)時的情況及醫(yī)療水平進(jìn)行綜合處理，首選經(jīng)陰道分娩。

綜上所述，胎兒LBWC是一種罕見的復(fù)雜畸形組合, LBWC預(yù)后極差，存活率極低，但通過超聲檢查可以進(jìn)行早期診斷，從優(yōu)生優(yōu)育的角度出發(fā)，應(yīng)規(guī)范產(chǎn)前檢查并早期診斷，一經(jīng)確診建議盡早終止妊娠。雖然LBWC通常不存在染色體異常，一般也不建議常規(guī)做染色體檢查，但合理的產(chǎn)前咨詢及產(chǎn)前診斷是必要的。