何素麗, 李元元, 何佳萌, 孫 茹, 劉海燕

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

碘造影劑分離子型、非離子型, 離子型造影劑可引起血管內(nèi)液體增多和血管擴(kuò)張、肺靜脈壓升高、血管內(nèi)皮損傷，神經(jīng)毒性較大，使用中可出現(xiàn)毒副反應(yīng)。非離子型造影劑因相對(duì)低滲性、低黏度、低毒性等優(yōu)點(diǎn)大大降低了毒副反應(yīng), 20世紀(jì)70年代逐漸取代離子型造影劑而廣泛應(yīng)用于血管、神經(jīng)系統(tǒng)及造影增強(qiáng)CT掃描中。碘克沙醇屬于非離子型造影劑之一，是二聚體等滲造影劑，應(yīng)用廣泛。使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)使用碘克沙醇造影劑行全腹部CT增強(qiáng)掃描后引起急性血小板減少1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女, 46歲，體質(zhì)量51.5 kg, 因“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1個(gè)月余”于2020年4月24入院，擬擇日行手術(shù)治療?；颊呷朐呵瓣幊崾居腋郊^(qū)混合性包塊50 mm×43 mm, 左卵巢38 mm×30 mm, 呈液性，有分隔，診斷為“右卵巢腫瘤”收入院治療。1999年曾行剖宮產(chǎn)術(shù)，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，無(wú)血小板減少病史，無(wú)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血等病史，無(wú)認(rèn)血小板減少相關(guān)家族史，懷孕4次，生產(chǎn)1次。入院時(shí)生命體征: 體溫37 ℃, 脈搏90次/min，呼吸20次/min, 收縮壓和舒張壓分別為 145、82 mmHg, 體格檢查未見(jiàn)異常。婦科檢查: 右附件可捫及大小約5 cm的包塊，質(zhì)硬，無(wú)壓痛。入院后完善術(shù)前相應(yīng)檢查，未見(jiàn)異常結(jié)果，血常規(guī)提示血小板為218×109/L。4月26日清晨未進(jìn)食進(jìn)水，上午行全腹部CT增強(qiáng)檢查。造影劑碘克沙醇，檢查方法: 檢查儀器為德國(guó)西門(mén)子 64 層 128 排 CT 機(jī) (Somatom Definition AS), CT 增強(qiáng)選擇貝朗 20 G套管針，選擇前臂橈靜脈進(jìn)行穿刺，采用拜耳雙筒高壓注射器，增強(qiáng)用藥先做皮試, 20 min后與增強(qiáng)CT同時(shí)注射用藥，注射增強(qiáng)劑前后推注生理鹽水，用藥劑量 77 mL(1.5 mL/kg), 注射速率為 2.5 mL/s。檢查后40 min自覺(jué)一過(guò)性黑蒙，突發(fā)頭痛、嘔吐伴下腹痛，有畏寒，測(cè)體溫38.3 ℃, 收縮壓115 mmHg, 舒張壓55 mmHg, 脈搏130次/min, 腹軟，有輕壓痛，無(wú)反跳痛，考慮行CT檢查時(shí)受涼，不排除病毒感染，囑其臥床休息并保暖，開(kāi)通靜脈通路。查血常規(guī)和超敏C反應(yīng)蛋白結(jié)果提示: 血小板為31×109/L, 白細(xì)胞及超敏C反應(yīng)蛋白無(wú)明顯升高，感染可能性小。因血小板突發(fā)減少，排除心梗、肺栓、腹腔內(nèi)出血等，回溯病史患者無(wú)血小板減少相關(guān)病史及家族史，平時(shí)無(wú)口服任何藥物，生活規(guī)律，無(wú)異常接觸史，入院后藥物相關(guān)接觸只有碘克沙醇，不排除碘克沙醇過(guò)敏或毒性反應(yīng)。仔細(xì)翻閱碘克沙醇的說(shuō)明書(shū)，常見(jiàn)不良反應(yīng)為輕度感覺(jué)異常，如熱感或冷感，遠(yuǎn)端疼痛偶爾發(fā)生，腹部不適/疼痛非常罕見(jiàn)(<1∶1 000), 胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐也很少見(jiàn)(發(fā)病率>1∶1 000～<1∶100), 此患者均發(fā)生上述不良反應(yīng)。說(shuō)明書(shū)中并未提到使用后有血小板快速下降情況，藥理作用中提到: “注射時(shí)，有機(jī)結(jié)合碘在血管/組織中吸收射線(xiàn)”，可認(rèn)為是碘克沙醇吸收射線(xiàn)后對(duì)血管內(nèi)的血小板的毒副反應(yīng)，但有待進(jìn)一步研究證實(shí)。鑒于可能為碘克沙醇相關(guān)的毒副反應(yīng)，予以補(bǔ)液1 000 mL水化治療, 3 h后頭疼、嘔吐、腹痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)，最低血小板為16.3×109/L, 血細(xì)胞形態(tài)檢查提示紅細(xì)胞體積大小輕度不一，異常形態(tài)紅細(xì)胞占9.2%, 大紅細(xì)胞比例高，可見(jiàn)口形紅細(xì)胞; 血小板明顯減少，偶見(jiàn)大血小板; 中性粒細(xì)胞比例增多伴核左移，部分粒細(xì)胞胞漿見(jiàn)空泡等毒性變化?；颊吲R床癥狀、體溫及中性粒細(xì)胞比例偏高，血小板急性減少，考慮造影劑引起的過(guò)敏或毒性反應(yīng)，不排除繼發(fā)感染、出血等情況，因此予以心電監(jiān)護(hù)、抗炎、補(bǔ)液、留置導(dǎo)尿、臥床、監(jiān)測(cè)尿量等相應(yīng)治療，動(dòng)態(tài)復(fù)查相應(yīng)化驗(yàn)結(jié)果，有短暫性心率增快(最快130次/min)、短暫性血壓下降(最低收縮壓96 mmHg, 舒張壓60 mmHg), 白細(xì)胞(最高10.50×109/L)、超敏C反應(yīng)蛋白(最高46.11 mg/L)、血漿D-二聚體(4.096 mg/L)均有輕度升高。8 h后血小板較前回升, 4 d后血小板升高至正常值, 10 d后血小板回升至患者基礎(chǔ)數(shù)值，患者第11天常規(guī)行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后2 d血小板均處于正常范圍，之后1個(gè)月內(nèi)患者血小板再無(wú)下降，見(jiàn)圖1和表1。

圖1 使用造影劑前后血小板變化情況

表1 患者使用造影劑前后血常規(guī)變化情況

2 討 論

碘造影劑分離子型、非離子型，非離子型造影劑在獲得良好的圖像質(zhì)量的同時(shí)，因其滲透壓低，親水性強(qiáng)，明顯減少了離子型造影劑的肝腎損害及過(guò)敏反應(yīng)[1], 現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于血管、神經(jīng)系統(tǒng)及造影增強(qiáng)CT掃描中。碘克沙醇為非離子型等滲碘造影劑，具有不解離、不帶電荷、滲透壓低及血漿等滲等優(yōu)點(diǎn)，較其他離子型及非離子型的碘造影劑不良反應(yīng)發(fā)生率低，由于其安全性高，受到臨床的廣泛應(yīng)用[2], 所致的不良反應(yīng)總發(fā)生率0.6%[3]。國(guó)內(nèi)大型前瞻性研究[4]提示，碘克沙醇不良反應(yīng)發(fā)生率為1.52%, 嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率為0.01%, 也不乏死亡病例的報(bào)道[5]。碘造影劑引起過(guò)敏或不良反應(yīng)的原因包括藥物濃度高、推注速度快等。碘造影劑引起的過(guò)敏反應(yīng)可分為4種類(lèi)型，最常見(jiàn)的是I型，非離子型碘造影劑引起的急性血小板減少被認(rèn)為是II型反應(yīng)，其機(jī)制多傾向于免疫反應(yīng)介導(dǎo)學(xué)說(shuō)，即刺激誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗血小板抗體，引起血小板破壞增加[6-7]。MITROSZ MZ等[8]研究認(rèn)為，血小板活化和血液凝結(jié)以及基線(xiàn)血小板更新受損可能是經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)后血小板減少的機(jī)制。

碘造影劑引起的急性血小板減少在臨床上較為罕見(jiàn)，現(xiàn)有報(bào)道的引起血小板減少癥的造影劑有碘海醇、碘美普爾、泛影葡胺、安射力、泛影酸鈉、碘帕醇、泛影鈉-泛影葡胺聯(lián)合制劑，單次給藥劑量為5～200 mL[9], 血小板(1～21)×109/L[10], 目前尚無(wú)碘克沙醇引起的急性血小板減少的報(bào)道。

碘造影劑引起的血小板的治療可參考《成人免疫性血小板減少癥診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2016年版)》[11], 對(duì)于血小板<10×109/L, 發(fā)生活動(dòng), 出血或需急診手術(shù)時(shí)可考慮血小板輸注，本案例中排除腹腔內(nèi)出血及表淺皮膚出血的情況下，因患者有短暫性腹痛、白細(xì)胞輕度升高不排除隱性感染，擔(dān)心藥物升高血小板掩蓋患者應(yīng)有癥狀，因此單純加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，囑其臥床避免活動(dòng)引起磕碰傷出血，同時(shí)進(jìn)行抗炎治療，在無(wú)任何升血小板治療的情況下于第9天恢復(fù)至原有水平。

研究[12]報(bào)道，碘過(guò)敏試驗(yàn)對(duì)非離子型碘造影劑不良反應(yīng)的發(fā)生無(wú)預(yù)防價(jià)值，目前碘造影劑的有效預(yù)防措施: 嚴(yán)格掌握碘造影劑使用的禁忌證，造影劑使用前加熱至37 ℃, 以降低造影劑的黏度。重視患者檢查前后的心理人文關(guān)懷，減少心理焦慮、緊張等不良情緒，使用碘造影劑前6～12 h至使用后24 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行水化，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，目前水化被認(rèn)為是唯一經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)可預(yù)防碘造影劑不良反應(yīng)發(fā)生的有效措施[13]。檢查結(jié)束后密切留觀，可為發(fā)生不良反應(yīng)者爭(zhēng)取最佳搶救時(shí)間，減少發(fā)展為重度不良反應(yīng)甚至出現(xiàn)患者死亡情況的發(fā)生。