譚文志，王國強 ，王建忠

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，呼和浩特 010030； 2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，呼和浩特 010030)

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是由一種或多種原因引起的以股骨頭缺血性壞死、骨破壞、關(guān)節(jié)面塌陷等一系列病理改變?yōu)樘卣鞯墓顷P(guān)節(jié)疾病，常表現(xiàn)為髖部疼痛逐漸加重、髖關(guān)節(jié)功能受限甚至喪失等，致殘率較高[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國現(xiàn)有成人ONFH病例約812萬，且發(fā)病率逐年增加[2]，臨床以非創(chuàng)傷性O(shè)NFH最常見。目前已知的非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的主要致病因素為激素和酒精[3-4]，其具體發(fā)病機制尚不明確，可能與脂代謝異常[5]、凝血功能障礙[6]等因素相關(guān)。現(xiàn)代外科保髖治療ONFH的方法較多，包括轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)、髓心減壓、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植、自體骨移植術(shù)等[7]，各種手術(shù)的適應(yīng)證及優(yōu)缺點各不相同，均能夠延緩病情的發(fā)展、延長關(guān)節(jié)置換的時間，但最佳治療方法仍有爭議。ONFH發(fā)病早期具有隱匿性，診斷困難，絕大多數(shù)患者最終因股骨頭塌陷變形不得不接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)，對患者的身心健康造成極大損害[8]。因此，尋找早期防治ONFH的有效方法對抑制病情惡化具有重要意義。近年來，隨著中醫(yī)藥的快速發(fā)展，中藥治療ONFH取得了一定進展，且中藥的臨床應(yīng)用逐漸增多，臨床療效較好[9]?，F(xiàn)就中藥治療早中期ONFH的應(yīng)用進展予以綜述，以期為ONFH的早期防治提供臨床思路。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ONFH屬“骨痹”“骨痿”“骨蝕”范疇，可分為單一證型和復(fù)合證型，主要包括痰瘀阻絡(luò)證、肝腎虧虛證、經(jīng)脈痹阻證、氣滯血瘀證等[10-11]，且關(guān)于病因病機有諸多說法。有學(xué)者認(rèn)為，主要病因是機體正氣不足、感受外邪，導(dǎo)致痰瘀阻絡(luò)而發(fā)病，屬內(nèi)因；此外，外傷后瘀血阻絡(luò)、筋脈受損、氣血運行不暢致股骨頭失去滋養(yǎng)而發(fā)病，屬外因。從病因辨證角度分析，ONFH的發(fā)病與六淫中的風(fēng)寒濕邪相關(guān)[12]。有學(xué)者將ONFH的病機概括為慢性勞損、創(chuàng)傷致瘀、血供不足；或寒濕凝結(jié)、氣血閉阻、不通則痛；或熱劫血瘀、骨骼失養(yǎng)、壞死塌陷；或肝腎虧虛、氣血不足、筋骨失養(yǎng)，其中血瘀、肝腎虧虛是關(guān)鍵病機[13]。在各種治療方法中，單味中藥應(yīng)用較少，多數(shù)以活血化瘀、補益肝腎為組方基礎(chǔ)，通過辨證論治對不同ONFH證型進行治療[14]。綜上，病因病機不能一概而論，要視個體疾病的差異，依證型、證候、分期的不同辨證施治。

2 中藥外治法

我國中醫(yī)藥文化博大精深，利用中藥外治法治療疾病的方式延續(xù)至今?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中藥單體的藥理學(xué)作用研究甚廣，如黃柏除可以抗菌消炎外，對抑制關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡、緩解軟骨病變亦具有明確作用[15]。臨床工作中，使用黃柏、紅花等中藥在中醫(yī)辨證及中藥配伍機制的基礎(chǔ)上，應(yīng)用不同形式的中藥外治法治療ONFH具有顯著的作用，并取得了較好的療效。

2.1中藥局部外敷法 將多種中藥成分配比加工后進行局部外敷簡單可行，臨床應(yīng)用廣泛且療效顯著。研究表明，雙柏散作為一種中藥外用制劑，具有消炎、止痛的作用，雙柏散外敷可明顯緩解非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者髖關(guān)節(jié)積液引發(fā)的疼痛，對促進髖關(guān)節(jié)積液吸收、改善髖關(guān)節(jié)功能具有明顯療效[16]。喻剛等[17]的試驗證實，在阿侖膦酸鈉片+仙靈骨葆膠囊的基礎(chǔ)上加用自擬熱敷散外敷治療早期ONFH不僅能緩解疼痛癥狀、改善髖關(guān)節(jié)功能，還能明顯促進骨代謝，其總有效率、中醫(yī)證候評分、疼痛程度評分、髖關(guān)節(jié)功能評分、骨代謝指標(biāo)改善程度等均優(yōu)于阿侖膦酸鈉片+仙靈骨葆膠囊?？娊芗训萚18]認(rèn)為，活血散具有活血止痛、祛風(fēng)散寒的功效，對外傷后期寒凝血滯所致筋骨酸痛、骨壞死等有良好的功效，聯(lián)合內(nèi)服三七化瘀口服液治療早期ONFH的作用顯著，證明了中藥外敷的作用。

中藥外敷治療能夠有效緩解ONFH患者的臨床癥狀，在改善髖關(guān)節(jié)功能、消腫散瘀、提高骨代謝等方面發(fā)揮重要作用，臨床多將其作為消腫、鎮(zhèn)痛的輔助對癥治療。然而，目前對中藥外敷藥物的體表滲透性及吸收率的研究較少，中藥局部外敷治療ONFH的作用機制尚缺乏大量研究證據(jù)的驗證，故其直接在骨壞死區(qū)域的應(yīng)用還有待于進一步研究。

2.2中藥熏洗法及離子導(dǎo)入法 中藥熏洗和離子導(dǎo)入均屬于中藥外治法，中藥內(nèi)治法和保髖手術(shù)有助于改善早中期ONFH以及晚期ONFH髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的癥狀。丁松亭[19]使用中藥五骨散口服聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入法治療 ONFH的總體有效率高達94.6%。林慧娟[20]觀察相同配方中藥以中藥熏蒸療法、中藥離子導(dǎo)入法治療早期ONFH的療效證實，兩種方法均可有效治療早期ONFH，中藥離子導(dǎo)入法的髖關(guān)節(jié)功能評分和疼痛程度評分改善情況及總體療效優(yōu)于中藥熏蒸療法。

中藥熏蒸療法可借助溫?zé)嶂Υ龠M藥物吸收。徐劍珊等[21]認(rèn)為，使用自擬除痹舒筋通絡(luò)方熏蒸治療可有效緩解老年ONFH全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛癥狀及髖關(guān)節(jié)活動度，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。張燕等[22]證實，早期ONFH術(shù)后輔助中藥熏洗法能夠明顯改善患者髖關(guān)節(jié)功能、緩解臨床癥狀、促進康復(fù)，作用顯著?？梢姡兴幯捶半x子導(dǎo)入法作為ONFH治療的臨床輔助療法，在緩解臨床癥狀、術(shù)后康復(fù)、提高患者滿意度等方面均有一定的作用，但目前文獻報道的中藥熏洗法及離子導(dǎo)入法治療ONFH的病例相對較少。

2.3中藥灌注與介入 中藥灌注或介入有利于藥物在ONFH區(qū)域的有效吸收，可提高藥物利用率，且作用方式更直接。李紅印和趙振鎖[23]證實，骨壞死區(qū)注射鹽酸川芎嗪注射液可治療ONFH，起到活血化瘀、行氣開郁、疏風(fēng)止痛的作用，能夠有效減輕患者臨床癥狀、延緩病情發(fā)展。王政春等[24]認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)注射中藥制劑治療ONFH具有藥物作用集中、利用率高、藥效持久等特點，能夠改善患者癥狀、延緩髖關(guān)節(jié)置換時間，聯(lián)合中藥內(nèi)治法、針刀療法及髓芯減壓植骨術(shù)等手術(shù)方法可進一步提升臨床療效，達到治療ONFH的目的。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，丹參川芎嗪具有抗血小板、促進新骨生成的作用，聯(lián)合復(fù)方骨肽髓內(nèi)注射可以調(diào)節(jié)鈣磷代謝，對骨壞死的修復(fù)起促進作用[25]。馮德春和苗江科[26]研究證實，丹參酮聯(lián)合鹿瓜多肽注射液髓內(nèi)注射可通過髓心減壓降低骨內(nèi)高壓狀態(tài)，改善微循環(huán)，此方法可使藥物通過髓腔內(nèi)脈管系統(tǒng)直接到達病變部位，擴張微小動脈，改善血供。由此可見，中藥灌注與介入適用于股骨頭尚未塌陷變形的早中期ONFH患者，對改善臨床癥狀、延緩病情發(fā)展有顯著作用，但對晚期ONFH患者的保髖治療存在明顯缺陷。

3 中藥內(nèi)治法

近年來，隨著中醫(yī)藥的發(fā)展以及中藥制備方法的改變，新的中藥劑型不斷出現(xiàn)，如顆粒劑、膠囊、口服液、滴丸、片劑等，滿足了不同患者的中藥需求。此外，藥物質(zhì)量控制以及嚴(yán)格的藥效要求也促進了傳統(tǒng)中醫(yī)藥的發(fā)展與創(chuàng)新[27]。研究證實，中藥聯(lián)合外科手術(shù)及針灸、針刀等中醫(yī)療法、物理療法能夠有效延緩ONFH病情進展，降低髖關(guān)節(jié)置換率，大大提高患者的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[14，28-30]。

3.1單純中藥內(nèi)治法 單純中藥內(nèi)治法以口服中藥為主，通過全身調(diào)節(jié)治療ONFH。研究表明，淫羊藿、骨碎補、鹿茸等可促進血管內(nèi)皮生長因子表達以及成骨細(xì)胞的增殖和分化，調(diào)節(jié)骨代謝、脂質(zhì)代謝，從而發(fā)揮治療ONFH的作用[31-33]。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，根據(jù)中醫(yī)的辨證辨病原理，因病癥差異，針對不同證型ONFH的中藥配方不斷出現(xiàn)，臨床療效的差異亦較大。

韓杰等[34]的研究認(rèn)為，骨堅散具有補腎通督、強筋健骨、活血祛瘀、理氣止痛、祛風(fēng)解毒的作用，能有效改善早期ONFH患者的臨床癥狀，療效肯定。郭浩山等[35]的研究證實，通絡(luò)生骨膠囊和地杞壯骨膠囊治療早中期ONFH的療效相當(dāng)，在緩解臨床癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、提升患者自我評價等方面均具有較好的療效。張鑫杰等[36]證實，骨壞死康復(fù)丸具有溫腎健脾、強筋壯骨、祛風(fēng)除濕的作用，治療脾腎陽虛型ONFH的療效明顯，無不良反應(yīng)。張磊等[37]研究顯示，骨健口服液聯(lián)合常規(guī)治療能夠有效緩解ONFH患者的髖關(guān)節(jié)癥狀、延緩疾病發(fā)展、降低股骨頭塌陷率和晚期關(guān)節(jié)置換率。

根據(jù)早中期ONFH的臨床癥狀及中醫(yī)證候特點，為延緩病情發(fā)展、防止股骨頭塌陷選取適合且具有針對性的中藥制劑進行有效防治一直是當(dāng)前的研究熱點。現(xiàn)階段對于中藥內(nèi)治法治療早中期ONFH的研究與應(yīng)用報道較多，為疾病的診治提供了科學(xué)的理論依據(jù)。目前，單純中藥內(nèi)治法治療早中期ONFH的療效肯定，但對于晚期ONFH的療效欠佳。另外，由于單純中藥內(nèi)治法用藥周期長，且不可避免地引發(fā)肝、腎功能損害等并發(fā)癥，為保證用藥安全，需要定期隨訪并監(jiān)測血液生化指標(biāo)，對患者依從性要求較高。

3.2中藥內(nèi)治法輔助手術(shù)治療 近年來，中藥輔助縫匠肌骨瓣移植術(shù)、游離血管腓骨移植術(shù)、鉭棒植入術(shù)、股動脈藥物灌注術(shù)、病灶清除術(shù)、關(guān)節(jié)鏡清理等治療ONFH均有一定臨床效果[38-43]。近年來，保髖術(shù)式在ONFH治療中的應(yīng)用逐漸增多，其通過減輕臨床癥狀、改善股骨頭血液供應(yīng)，延緩病情進展，延長或避免髖關(guān)節(jié)置換治療，臨床效果較明顯。

閆燦等[44]研究證實，加味第一竹瀝湯可能具有促進術(shù)后局部血流微循環(huán)、增強關(guān)節(jié)耐受度、修復(fù)壞死股骨頭的作用；而聯(lián)合打壓支撐植骨術(shù)可改善寒濕痹阻證ONFH患者的臨床癥狀，加速成骨細(xì)胞分化，促進骨基質(zhì)鈣化，提高骨痂質(zhì)量，促進壞死股骨頭的生物修復(fù)；加味第一竹瀝湯聯(lián)合打壓支撐植骨術(shù)可有效治療早中期寒濕痹阻證ONFH。骨瓜提取物注射液具有刺激患者成骨細(xì)胞增殖、降低毛細(xì)血管通透性、促進股骨頭血運、調(diào)節(jié)鈣磷代謝、止痛等作用。王書明等[45]證實，骨瓜提取物注射液結(jié)合手術(shù)治療可明顯改善非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的療效和預(yù)后。另有研究證實，中藥內(nèi)治法聯(lián)合髓心減壓植骨術(shù)可有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能及脂代謝水平，并改善炎癥反應(yīng)和骨代謝、降低紅細(xì)胞沉降率，進而顯著提高早中期ONFH的療效[46-47]。

保髖手術(shù)治療早中期ONFH的應(yīng)用較普遍，輔以中藥內(nèi)治法，并結(jié)合中醫(yī)辨證辨病原理，針對不同證型及分期患者選擇適當(dāng)?shù)闹兴幝?lián)合治療，對治療疾病及提高患者滿意度均有積極的意義。

3.3中藥內(nèi)治法聯(lián)合傳統(tǒng)中醫(yī)療法 傳統(tǒng)中醫(yī)療法(針灸、推拿、小針刀、艾灸等)對各種疾病的治療均有一定的療效，傳統(tǒng)中醫(yī)療法聯(lián)合中藥內(nèi)治法治療ONFH的臨床效果較顯著。

小針刀松解術(shù)具有通絡(luò)、活血、祛瘀的作用，對降低骨內(nèi)壓、減少關(guān)節(jié)腔積液具有明顯的效果，能夠有效松解壞死股骨頭周圍痙攣和粘連，促進動脈血供恢復(fù)，其聯(lián)合中藥內(nèi)治法可發(fā)揮協(xié)同作用和增效作用，能夠減輕疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能、縮短療程，且安全有效[29]。王書勤等[48]對現(xiàn)有文獻的系統(tǒng)評價認(rèn)為，針刀結(jié)合中藥治療早中期ONFH的優(yōu)勢明顯，療效可靠。溫針灸結(jié)合了針刺與艾灸的特點，具有溫經(jīng)通絡(luò)、促進血液循環(huán)的作用[49]。張巖等[28]認(rèn)為，桃仁湯具有活血化瘀、益氣固本、補腎壯陽的作用，其與溫針灸聯(lián)合可有效改善ONFH患者的臨床癥狀，提高血清轉(zhuǎn)化生長因子-β、骨形態(tài)發(fā)生蛋白、血管內(nèi)皮生長因子水平，減輕疼痛，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且不良反應(yīng)較少。艾灸不僅能夠促進局部血液循環(huán)，還可促進炎癥、滲出物及血腫吸收。張麗美等[50]證實，在常規(guī)治療(保護性負(fù)重、穴位注射及口服仙靈骨葆膠囊)的基礎(chǔ)上輔以艾灸治療能夠有效改善ONFH患者髖關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛。

中醫(yī)推拿治療ONFH的手法包括理筋法、腰臀部手法等，具有活血散瘀、舒筋止痛的作用[51]。朱蜀云等[52]研究顯示，中藥聯(lián)合推拿治療可有效延緩ONFH病情的發(fā)展，治療半年且隨訪1年以上，激素和酒精所致中晚期ONFH患者的髖關(guān)節(jié)功能明顯改善、癥狀減輕，且治療越早效果越明顯。綜上，中藥內(nèi)治法聯(lián)合傳統(tǒng)中醫(yī)療法可改善早中期ONFH患者的臨床癥狀、延緩病情發(fā)展。

3.4中藥輔助現(xiàn)代物理療法 現(xiàn)代物理療法的應(yīng)用豐富了ONFH的治療，在延緩病情發(fā)展的同時增加了疾病逆轉(zhuǎn)的可能性。研究表明，體外沖擊波可上調(diào)血管生成因子的表達，具有促進血管生成、改善微循環(huán)的作用，治療ONFH的臨床效果顯著[53]。孫海忠等[30]認(rèn)為，健脾補腎中藥內(nèi)服聯(lián)合活血化瘀中藥外用具有調(diào)節(jié)脂代謝及骨代謝的作用，輔以體外沖擊波治療能夠有效減輕老年早期酒精性O(shè)NFH患者的臨床癥狀，且無不良反應(yīng)。宋世鵬等[54]證實，口服股骨頭壞死愈膠囊聯(lián)合體外沖擊波治療能夠延緩早期ONFH病情發(fā)展、改善髖關(guān)節(jié)功能，對緩解疾病早期的疼痛癥狀具有顯著作用，其療效優(yōu)于單純體外沖擊波治療。低頻脈沖電磁療法是一種無創(chuàng)、安全、有效的早期激素性O(shè)NFH治療方法。有研究表明，低頻脈沖電磁療法能夠上調(diào)激素誘導(dǎo)大鼠股骨近端的轉(zhuǎn)化生長因子-β1、骨形態(tài)發(fā)生蛋白2表達，對調(diào)節(jié)骨代謝及脂代謝具有明確作用[55-56]。劉威等[57]認(rèn)為，中藥聯(lián)合低頻脈沖電磁療法具有協(xié)同增效作用，可改善早中期ONFH患者的臨床癥狀，促進新骨形成。

現(xiàn)代物理療法是一種有效的輔助治療手段，其聯(lián)合中藥治療早中期ONFH，對緩解患者臨床癥狀、改善髖關(guān)節(jié)功能、促進脂代謝等具有顯著作用。積極探索現(xiàn)代物理療法的作用機制有助于促進其臨床應(yīng)用。

4 展 望

ONFH作為骨科難治性疾病之一，對患者的身心健康造成嚴(yán)重傷害。近年來，中醫(yī)藥保守治療方法不斷增加，其在早中期ONFH治療中發(fā)揮了重要作用，具有療效顯著、經(jīng)濟實用、不良反應(yīng)少、患者接受度高的特點，作為西醫(yī)保髖治療的輔助治療手段，可有效延緩病情發(fā)展、減輕患者和社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。但目前關(guān)于中藥制劑治療ONFH作用機制的研究較少，用藥缺乏理論依據(jù)，導(dǎo)致用藥針對性差、治療有效率差異較大等問題，極大限制了中藥的應(yīng)用。通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法進行中藥藥理學(xué)機制的研究聯(lián)合中醫(yī)辨證論治體系推進中醫(yī)藥“病-證-方”的統(tǒng)一，建立完善的早中期ONFH中藥治療網(wǎng)絡(luò)，做到早期針對性治療，有助于降低股骨頭置換率甚至逆轉(zhuǎn)骨壞死。