汪沙，段華，郭正晨

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006)

宮頸癌作為發(fā)病率最高的婦科三大惡性腫瘤之一，其發(fā)生發(fā)展與高危型人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)持續(xù)感染密切相關(guān)。根據(jù)組織病理學(xué)，宮頸癌可分為鱗癌和腺癌，絕大多數(shù)的宮頸鱗癌和腺癌由HPV感染引起，但約10%的子宮頸腺癌與HPV感染無關(guān)[1]。宮頸細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)可有效降低宮頸鱗癌的發(fā)病率和病死率，但由于目前的篩查方法對(duì)腺癌的敏感性和特異性均較低，宮頸腺癌的發(fā)病率和病死率不斷升高；同時(shí)，以化療為主的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案亦不能延緩宮頸癌進(jìn)展，導(dǎo)致臨床療效不佳。2020年，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦的國(guó)際宮頸腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類結(jié)合病因?qū)W和形態(tài)學(xué)將宮頸腺癌分為HPV感染相關(guān)和非HPV感染相關(guān)[2]。HPV感染相關(guān)宮頸腺癌主要為普通型腺癌，非HPV感染相關(guān)宮頸腺癌則根據(jù)不同組織細(xì)胞形態(tài)和排列結(jié)構(gòu)進(jìn)一步分為宮頸胃型腺癌、宮頸子宮內(nèi)膜樣腺癌、宮頸透明細(xì)胞癌、宮頸中腎管腺癌和宮頸漿液性癌[3]。非HPV感染相關(guān)宮頸腺癌臨床罕見，具體病因尚不明確?，F(xiàn)就非HPV感染相關(guān)宮頸腺癌的臨床病理學(xué)研究進(jìn)展予以綜述。

1 宮頸胃型腺癌

1.1宮頸胃型腺癌的病理特征 宮頸胃型腺癌的發(fā)生率僅次于普通型子宮頸腺癌，在宮頸腺癌亞型中居第二位[3]。其平均發(fā)病年齡為42～50歲，與宮頸鱗癌類似，宮頸胃型腺癌的發(fā)生發(fā)展過程亦經(jīng)歷了良性、癌前及惡性病變，良性病變包括單純性胃幽門腺化生、A型隧道樣腺叢和小葉狀宮頸內(nèi)膜腺體增生；癌前病變包括不典型小葉狀宮頸內(nèi)膜腺體增生和胃型原位腺癌；雖然宮頸胃型腺癌為惡性病變，但其發(fā)生與HPV無關(guān)[4-7]。

宮頸胃型腺癌基本的組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)包括豐富的黏液性胞質(zhì)、透明或淡嗜酸性胞質(zhì)、胞界清晰。Pirog等[8]認(rèn)為，宮頸胃型腺癌腺體呈乳頭狀生長(zhǎng)，由小的、立方形或扁平狀細(xì)胞構(gòu)成，腺體中間夾雜著含濃稠嗜酸性、泡沫狀胞質(zhì)的杯狀細(xì)胞。但宮頸胃型腺癌細(xì)胞形態(tài)學(xué)異質(zhì)性較大，可表現(xiàn)為異型性小的高分化微偏腺癌到重度異型的低分化胃型腺癌。微偏腺癌細(xì)胞核圓，通常靠近腺體基底部呈單行排列，核仁清晰，染色質(zhì)淡染均一；而胃型腺癌細(xì)胞則形狀不規(guī)則，核增大、異型性顯著增加、出現(xiàn)明顯的大核仁以及基底部排列混亂；此外，宮頸胃型腺癌腺體的浸潤(rùn)方式也隨分化程度不同而出現(xiàn)明顯變異，可由單管狀浸潤(rùn)、囊狀浸潤(rùn)，到微偏腺癌的角狀浸潤(rùn)，再到微囊狀、延長(zhǎng)、碎片狀的組合浸潤(rùn)模式,并伴隨大量結(jié)締組織生成[8-9]。

1.2宮頸胃型腺癌的臨床病理診斷 免疫組織化學(xué)染色標(biāo)志物聯(lián)合病理特征有助于宮頸胃型腺癌的病理診斷。①p16：雖然高危型HPV感染陽性的宮頸鱗癌和腺癌患者的p16均呈彌漫表達(dá)，但宮頸胃型腺癌患者的p16通常呈陰性或局灶性表達(dá)，甚至仍有彌漫表達(dá)，因此p16染色區(qū)分HPV與非HPV感染相關(guān)宮頸腺癌患者的特異度并非100%[4-10]。② 宮頸胃型腺癌與普通型子宮內(nèi)膜腺癌(usual type of endometrial adenocarcinoma，UEA)的組織學(xué)成分可同時(shí)存在。研究顯示，同時(shí)存在宮頸胃型腺癌與UEA組織學(xué)成分的患者免疫組織化學(xué)大多表現(xiàn)為宮頸胃型腺癌特征，少數(shù)呈UEA特征，目前尚無真正的混合免疫表型[11]。③HIK1083：HIK1083是一種特異性胃型黏液免疫標(biāo)志物，可用于宮頸胃型腺癌的病理診斷。HIK1083表達(dá)于42%～90%的宮頸胃型腺癌患者[12]，在部分患者中呈局灶性表達(dá)。Yamanoi等[13]認(rèn)為，HIK1083的表達(dá)水平隨著腫瘤分化程度的降低而降低，與不典型小葉狀宮頸內(nèi)膜腺體增生、微偏腺癌和宮頸胃型腺癌患者相比，HIK1083在小葉狀宮頸內(nèi)膜腺體增生患者中的表達(dá)水平顯著升高，由此推測(cè)HIK1083可能在宮頸胃型腺癌中發(fā)揮抑癌作用。④其他：研究顯示，配對(duì)盒基因8(pair box gene 8，PAX8)在宮頸胃型腺癌中的陽性率約為68%[9]，因此可用于區(qū)分宮頸胃型腺癌與其他胃腸來源或胰膽來源的腺癌。雖然宮頸胃型腺癌的命名與胃癌具有同源性，但其免疫組織化學(xué)結(jié)果卻與胰腺癌相似[8,12]。宮頸胃型腺癌與胰腺癌的細(xì)胞角蛋白7、癌胚抗原、糖類抗原199均呈陽性，伴有(或無)角蛋白20和細(xì)胞分裂素氧化酶/脫氫酶2陽性，但胰腺癌中的PAX8通常為陰性，因此PAX8陽性有助于區(qū)分宮頸胃型腺癌與胰腺癌[14-15]。但PAX8陰性并不能完全排除宮頸胃型腺癌，因此還需要進(jìn)一步研究明確PAX8在宮頸胃型腺癌診斷中的作用。除上述形態(tài)學(xué)與免疫組織化學(xué)相似性外，宮頸胃型腺癌與胰腺癌還具有某些基因改變相似性。針對(duì)宮頸胃型腺癌組織的基因測(cè)序結(jié)果顯示，腫瘤蛋白53(tumor protein 53，TP53)、細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶抑制因子2A、人表皮生長(zhǎng)因子受體2、人表皮生長(zhǎng)因子受體3等基因存在體細(xì)胞突變[16]。無TP53基因突變的患者大多存在Kirsten大鼠肉瘤病毒原癌基因(Kirsten rat sarcoma viral oncogene，KRAS)、BRAF(B-Raf proto-oncogene,serine/threonine kinase)基因突變，少數(shù)存在Smad4和磷脂酰肌醇-3-激酶催化亞單位α基因突變[17]。宮頸胃型腺癌與胰腺癌的相關(guān)性可以為明確宮頸胃型腺癌的發(fā)病機(jī)制提供新思路。

與UEA患者相比，宮頸胃型腺癌患者的預(yù)后相對(duì)較差，且與其他累及腹膜、大網(wǎng)膜和盆腔器官的腺癌亞型相比，腫瘤分期Ⅱ期及以上的宮頸胃型腺癌患者預(yù)后更差[18]。此外，宮頸胃型腺癌還可累及卵巢和輸卵管，尤其應(yīng)注意區(qū)別宮頸胃型腺癌與卵巢和輸卵管原發(fā)病變，如卵巢黏液性囊腺瘤/交界性腫瘤或輸卵管黏液性化生/瘤變[19]。由于宮頸胃型腺癌發(fā)病率較低，故目前相關(guān)臨床數(shù)據(jù)較少，未來仍需多中心、大樣本臨床研究，以明確其臨床特征、病理特征以及診治規(guī)范。

2 宮頸子宮內(nèi)膜樣腺癌

2.1宮頸子宮內(nèi)膜樣腺癌病理特征 宮頸子宮內(nèi)膜樣腺癌是宮頸腺癌中的一種罕見類型，其平均患病年齡為43～50歲[20]。既往研究認(rèn)為，發(fā)生于宮頸鱗柱狀交接區(qū)的子宮內(nèi)膜樣腺癌均與HPV相關(guān)，而發(fā)生于宮頸上段和子宮下段的子宮內(nèi)膜樣腺癌均為HPV陰性[9-21]。宮頸子宮內(nèi)膜樣腺癌的病理特征主要包括腫瘤細(xì)胞黏蛋白缺乏和淡染的嗜酸性細(xì)胞質(zhì)，與子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞類似；結(jié)構(gòu)上，細(xì)胞排列成較小的圓形或管狀腺體，具有光滑的管腔輪廓或管腔內(nèi)篩狀生長(zhǎng)；此外，還有一些腫瘤呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，具有較厚的纖維血管核，外生或浸潤(rùn)宮頸管壁生長(zhǎng)[22]。

2.2宮頸子宮內(nèi)膜樣腺癌的臨床病理診斷 2018年，國(guó)際宮頸腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類進(jìn)一步明確了宮頸子宮內(nèi)膜樣腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括局部低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣腺體周圍排列有柱狀細(xì)胞、假復(fù)層核等，表明其僅存在中度異型性、鱗狀上皮分化和(或)存在子宮內(nèi)膜異位，缺乏與HPV相關(guān)的腺癌特征[3]。有研究應(yīng)用世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)對(duì)371例子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行病理診斷，結(jié)果大部分患者被診斷為宮頸子宮內(nèi)膜樣腺癌，但通過評(píng)估HPV相關(guān)性特征發(fā)現(xiàn)，僅有3例患者屬于宮頸子宮內(nèi)膜樣腺癌；進(jìn)一步通過熒光免疫原位雜交試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，該3例宮頸子宮內(nèi)膜樣腺癌患者組織中的HPV呈陰性[3]。另有報(bào)道顯示，子宮內(nèi)膜異位可能導(dǎo)致宮頸子宮內(nèi)膜樣腺癌的發(fā)生[23]。

宮頸子宮內(nèi)膜樣腺癌的免疫組織化學(xué)染色與UEA相似，腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)強(qiáng)而彌漫的p16陽性、激素受體陰性；極少數(shù)起源于宮頸上段和下段的組織顯示與宮頸子宮內(nèi)膜樣腺癌相似的免疫組織化學(xué)特征，呈雌激素受體和孕激素受體陽性、p16斑片狀染色以及HPV陰性[24]。宮頸子宮內(nèi)膜樣腺癌與子宮內(nèi)膜腺癌的鑒別需要使用免疫組織化學(xué)染色，雌激素受體陰性/孕激素受體陰性/彌漫性p16陽性結(jié)果支持原發(fā)性宮頸子宮內(nèi)膜樣腺癌診斷，罕見病例可呈混合/重疊的免疫組織化學(xué)染色特征，只有完整的分期手術(shù)才能確定腫瘤原發(fā)部位。總之，評(píng)估宮頸內(nèi)膜黏蛋白缺乏的腺癌時(shí)，不應(yīng)立即診斷為宮頸子宮內(nèi)膜樣腺癌，需要與UEA、宮頸中腎管癌和Ⅱ期宮頸子宮內(nèi)膜腺癌等鑒別診斷。

3 宮頸透明細(xì)胞癌

3.1宮頸透明細(xì)胞癌的危險(xiǎn)因素 宮頸透明細(xì)胞癌約占宮頸腺癌的3%[9]?；颊咴\斷年齡>50歲，但己烯雌酚暴露患者的診斷年齡則<30歲，總體年齡呈雙峰分布，為19～42歲[25]。陰道上1/3和宮頸外口是宮頸透明細(xì)胞癌最常見的發(fā)病部位。未接觸己烯雌酚患者的發(fā)病年齡范圍較廣，覆蓋了兒童至絕經(jīng)后人群，主要累及宮頸內(nèi)膜。一項(xiàng)針對(duì)己烯雌酚暴露患者長(zhǎng)達(dá)40年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，宮頸透明細(xì)胞癌發(fā)生的累積風(fēng)險(xiǎn)為1/750，而將風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整為包括相同出生隊(duì)列和診斷年份的非暴露患者時(shí)，宮頸透明細(xì)胞癌發(fā)生的累積風(fēng)險(xiǎn)為1/520[25]。另有研究發(fā)現(xiàn)，在美國(guó)，己烯雌酚暴露的宮頸透明細(xì)胞癌女性死亡風(fēng)險(xiǎn)是10～34歲普通女性的27倍，是35～49歲普通女性的5倍，是50～65歲普通女性的2倍[26]。可見，宮頸透明細(xì)胞癌的發(fā)生與己烯雌酚密切相關(guān)，己烯雌酚可能是宮頸透明細(xì)胞癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

3.2宮頸透明細(xì)胞癌的臨床病理特征 形態(tài)學(xué)上，宮頸透明細(xì)胞癌與卵巢或子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌類似，呈管狀囊性、乳頭狀和實(shí)性生長(zhǎng)，胞質(zhì)糖原沉積呈透明狀，核大深染，異型性明顯；細(xì)胞呈管狀、囊狀和乳頭狀單層排列，突出于基膜，似鞋釘樣；蘇木精-伊紅染色可見腫瘤間質(zhì)中彌漫或局部致密嗜酸性玻璃樣沉積[9]。

免疫組織化學(xué)顯示，宮頸透明細(xì)胞癌的角蛋白7、PAX8、肝細(xì)胞核因子-1β和天冬氨酸蛋白酶A均呈陽性，p53和p16可呈陽性或陰性，而雌激素受體和孕激素受體呈陰性[27]。在所有宮頸透明細(xì)胞癌組織中，癌胚抗原均呈陰性，因此其可作為鑒別宮頸透明細(xì)胞癌與宮頸胃型腺癌的特異生物標(biāo)志物；此外，還可通過過碘酸希夫淀粉酶染色法鑒別宮頸透明細(xì)胞癌與宮頸胃型腺癌，因?yàn)閷m頸透明細(xì)胞癌的糖原會(huì)由于淀粉酶的加入而消失，而宮頸胃型腺癌的黏蛋白則不會(huì)；另外，宮頸透明細(xì)胞癌與宮頸中腎管腺癌的免疫組織化學(xué)表型相似，而天冬氨酸蛋白酶A僅在宮頸中腎管腺癌中呈陰性，因此其可作為鑒別宮頸透明細(xì)胞癌與宮頸中腎管腺癌的重要生物標(biāo)志物[28]。

目前關(guān)于宮頸透明細(xì)胞癌分子生物學(xué)機(jī)制的報(bào)道較少。在所有己烯雌酚暴露的宮頸透明細(xì)胞癌患者和50%非己烯雌酚暴露患者中均檢測(cè)到微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(微衛(wèi)星重復(fù)序列中的廣泛突變)而無KRAS、Wilms瘤基因1、雌激素受體或TP53基因突變[29]。Mills等[30]研究發(fā)現(xiàn)，宮頸透明細(xì)胞癌組織雖然存在DNA錯(cuò)配修復(fù)蛋白表達(dá)缺失，但免疫組織化學(xué)卻呈錯(cuò)配修復(fù)蛋白陽性，由此認(rèn)為林奇綜合征與宮頸透明細(xì)胞癌無相關(guān)性。研究者使用15種微衛(wèi)星標(biāo)志物檢測(cè)微衛(wèi)星重復(fù)序列的遺傳不穩(wěn)定性，采用聚合酶鏈反應(yīng)對(duì)配對(duì)正常組織和腫瘤組織中的DNA進(jìn)行擴(kuò)增，以定量微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有己烯雌酚暴露的宮頸透明細(xì)胞癌患者以及50%非暴露患者均存在微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，表明宮頸透明細(xì)胞癌存在DNA錯(cuò)配修復(fù)缺陷，而改變DNA修復(fù)可能是宮頸透明細(xì)胞癌發(fā)展過程的關(guān)鍵分子特征之一[31]。通過免疫組織化學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，部分宮頸透明細(xì)胞癌患者存在人第10號(hào)染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源基因丟失、磷酸化蛋白激酶B陽性以及哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白陽性，其中1例患者人表皮生長(zhǎng)因子受體2擴(kuò)增[32]。但由于未進(jìn)行明確的分子鑒定，因此其結(jié)果與實(shí)際突變的相關(guān)性目前尚不清楚。

4 宮頸中腎管腺癌

宮頸中腎管腺癌在宮頸腺癌中的占比低于1%[9]，是一種起源于中腎管殘余組織的罕見惡性腫瘤。中腎管系統(tǒng)代表男性生殖道原基，可發(fā)育成精囊、輸精管、射精管以及附睪。正常情況下，隨著女性身體發(fā)育中腎管系統(tǒng)逐漸退化并消失，但殘余組織可能仍存在并在宮頸后壁深處發(fā)生良性(中腎管增生)至惡性(中腎管癌)中腎性增殖，惡變組織可侵及中腎殘余組織旁的正常宮頸組織[33]。因此，宮頸中腎管腺癌可發(fā)生于中腎性增生組織中且呈局灶性，也可呈彌漫性浸潤(rùn)，導(dǎo)致宮頸正常的解剖結(jié)構(gòu)消失、子宮頸彌增厚，從而形成桶狀宮頸。形態(tài)學(xué)上，宮頸中腎管腺癌呈導(dǎo)管樣、乳頭狀、網(wǎng)狀、性索間質(zhì)狀、實(shí)性和肉瘤樣生長(zhǎng)，管狀結(jié)構(gòu)由密集排列的小管組成，小管由立方細(xì)胞排列而成，胞質(zhì)極少，管腔中可見密集的嗜酸性分泌物，與良性中腎管殘余組織類似；宮頸中腎管腺癌細(xì)胞核呈卵圓形，核膜可規(guī)則，也可不規(guī)則，常有假包涵體凹槽，類似甲狀腺乳頭狀癌[34-35]。臨床可根據(jù)腺體擁擠程度、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、有絲分裂活性增加以及腔內(nèi)細(xì)胞碎片和核異型性鑒別宮頸中腎管腺癌與中腎增生；還可根據(jù)主要的結(jié)構(gòu)類型，鑒別診斷宮頸透明細(xì)胞癌與浸潤(rùn)宮頸間質(zhì)的子宮內(nèi)膜樣子宮內(nèi)膜腺癌。此外，還有一種混合中腎高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌——腎管腺癌合并神經(jīng)內(nèi)分泌癌，腎管腺癌與神經(jīng)內(nèi)分泌癌均存在體細(xì)胞錯(cuò)義突變、單個(gè)核苷酸重復(fù)以及Myc家族中的MYCN擴(kuò)增，但與HPV感染無關(guān)[36]。

宮頸中腎管腺癌的免疫組織化學(xué)染色特征包括PAX8和GATA結(jié)合蛋白3呈陽性，肝細(xì)胞核因子-1β、鈣結(jié)合蛋白、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1和CD10則無顯著特異性，雌激素受體、孕激素受體和癌胚抗原呈陰性，由于與HPV感染無關(guān)，因此p16免疫染色呈散在陽性或陰性[37-40]。

目前關(guān)于宮頸中腎管腺癌的分子遺傳學(xué)改變尚存在爭(zhēng)議。有研究發(fā)現(xiàn)，宮頸中腎管腺癌患者存在KRAS基因和神經(jīng)母細(xì)胞瘤鼠肉瘤病毒致癌基因同源物(neuroblastoma rat-sarcoma viral oncogene homolog，NRAS)基因突變，染色質(zhì)重塑基因——AT豐富結(jié)合域1A/B突變亦較常見[41]。與宮頸子宮內(nèi)膜腺癌不同，宮頸中腎管腺癌未見磷脂酰肌醇-3-激酶催化亞單位α基因和人第10號(hào)染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源基因發(fā)生變化，也未發(fā)現(xiàn)任何微衛(wèi)星不穩(wěn)定的患者[32]。此外，宮頸中腎管腺癌患者的染色體出現(xiàn)異常，最常見的為1q拷貝數(shù)增加、1p丟失以及第10號(hào)和第12號(hào)染色體數(shù)量增加[41]。一項(xiàng)針對(duì)10例中腎管組織增生患者的隨訪研究顯示，未發(fā)現(xiàn)KRAS或NRAS基因的激活突變[42]。

5 宮頸漿液性癌

宮頸漿液性癌呈乳頭狀和(或)微乳頭狀結(jié)構(gòu)，復(fù)層和假復(fù)層細(xì)胞中彌漫高度非典型細(xì)胞核[3]。類似于附件或子宮內(nèi)膜的高級(jí)別漿液性癌，宮頸漿液性癌由TP53突變驅(qū)動(dòng)，而不與其他部位并發(fā)漿液性癌相關(guān)。研究認(rèn)為，宮頸漿液性癌呈雙峰年齡分布，即<40歲或>65歲[43]。輸卵管傘端的連續(xù)切片和廣泛檢查發(fā)現(xiàn)，部分宮頸漿液性癌由隱秘的附件腫瘤轉(zhuǎn)移而來[44]。絕經(jīng)后宮頸漿液性癌患者組織呈HPV陰性、Wilms瘤基因1陽性，預(yù)后較差；但絕經(jīng)前患者HPV陽性、Wilms瘤基因1陰性，整體預(yù)后較好[45-46]。以上研究表明，真正的宮頸漿液性癌可能并不存在，絕經(jīng)前已診斷的宮頸漿液性癌可能是HPV感染相關(guān)的UEA高級(jí)別乳頭狀形態(tài)學(xué)變異。

6 小 結(jié)

宮頸腺癌與高危HPV感染密切相關(guān)，但也有部分宮頸腺癌并非由HPV誘導(dǎo)。目前的宮頸細(xì)胞學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)宮頸腺癌，且僅通過HPV篩查無法檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，而病理學(xué)診斷是非HPV感染腫瘤的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)。部分與HPV感染無關(guān)的宮頸腺癌亞型具有較強(qiáng)的侵襲性，且對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化療方案不敏感。即使《國(guó)際宮頸腺癌標(biāo)準(zhǔn)與分類：宮頸浸潤(rùn)性腺癌一種新的病理分類》對(duì)宮頸腺癌進(jìn)行了更準(zhǔn)確的分類[3]，其診斷仍存在困難。隨著分子診斷技術(shù)的發(fā)展，p16、角蛋白7、PAX8、肝細(xì)胞核因子-1β等檢測(cè)指標(biāo)或可成為非HPV感染相關(guān)宮頸腺癌精準(zhǔn)診斷的重要標(biāo)志物，為非HPV感染相關(guān)宮頸腺癌患者的診療提供重要的臨床依據(jù)。