袁銘依 朱彩鳳 包自陽(yáng)

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

免疫球蛋白A腎?。↖gAN），是臨床上最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，其特征是以IgA為主的異常免疫復(fù)合物沉積于腎系膜區(qū)[1]，是導(dǎo)致終末期腎臟病的主要原因。目前認(rèn)為異常的IgA來(lái)源于腸道黏膜系統(tǒng)，腸道黏膜異常免疫和代謝紊亂促進(jìn)了IgAN的發(fā)生與發(fā)展。中醫(yī)藥防治IgAN一直是中醫(yī)腎病領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，但相關(guān)理論方法仍有待于進(jìn)一步細(xì)化及具體臨床實(shí)踐來(lái)驗(yàn)證。朱彩鳳主任中醫(yī)師系全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，善治腎臟疾病。朱師治療IgAN，在遣方用藥前，每每仔細(xì)詢問(wèn)患者大便情況，運(yùn)用“魄門亦為五臟使”的理論，不拘泥于治大腸，而通過(guò)魄門研判五臟，調(diào)治腎臟。

1 理論淵源

1.1 魄門與五臟的生理聯(lián)系：《素問(wèn)·五臟別論》云：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏。”王冰注云：“魄門，即肛門也；內(nèi)通于肺，故曰魄門。”朱師認(rèn)為，“魄門”的內(nèi)涵，反映了“魄門”不同的功能特點(diǎn)。其一，反映了大腸的“傳”與“變”。大腸為傳送糟粕的通道，飲食水谷入大腸中產(chǎn)生變化，水液滲入膀胱變成尿，而谷食糟粕化為大便。魄門系于大腸，排出大腸傳變后的糟粕為其主要職責(zé)，故通過(guò)魄門可探測(cè)大腸的“傳”與“變”之功能。其二，調(diào)節(jié)五臟氣機(jī)升降?！额惤?jīng)·藏象類》云魄門“雖諸腑糟粕固由其瀉，而臟氣升降亦賴以調(diào)，故亦為五臟使”。魄門啟閉正常，五臟氣機(jī)才得以正常出入，并發(fā)揮正常的生理活動(dòng)。若魄門受五臟濁氣、承六腑糟粕卻未適時(shí)排出，或排出過(guò)度，則體內(nèi)氣機(jī)升降失常，機(jī)體陰陽(yáng)平衡失調(diào)，以致五臟藏精、六腑傳化失職。其三，五臟影響魄門啟閉。魄門的啟閉有常，依賴于心神的主宰，肝氣的條達(dá)，脾氣的升提，肺氣的宣降以及腎氣的固攝[2]，惟有五臟氣機(jī)升降出入有序，魄門才能啟閉正常，不失于常度?？梢?jiàn)魄門與五臟間互相影響、互相制約，故可察魄門啟閉以司外揣內(nèi)，亦可借調(diào)魄門開(kāi)闔以治理五臟。

1.2 魄門與IgAN的聯(lián)系：IgAN病位主要在腎，與心、肺、脾、肝、腸等臟腑亦有密切聯(lián)系。腎居于下，既承心肺下降之氣，亦與肝同隨脾陽(yáng)而升，升降衡則腎氣和暢，而魄門為腸候，與肺相表里，其氣主降，魄門開(kāi)闔失司，則周身氣機(jī)升降失衡，進(jìn)而影響腎臟的氣機(jī)狀態(tài)。若魄門閉塞，糟粕難行，腑氣不降則氣機(jī)流轉(zhuǎn)不利，腎氣失降，亦無(wú)以蒸騰氣化而上，而腎氣壅滯，易致邪實(shí)內(nèi)生。提示腎主宰津液的輸布，且尤恐津液枯燥。倘若魄門失攝，泄瀉不止，一則可使津液損傷，腎無(wú)所主，則開(kāi)闔不利、濁毒不行而稽留，故可見(jiàn)尿少，血中毒素升高；二則氣隨液脫，則中氣耗損，病久及腎。

IgAN病機(jī)虛實(shí)夾雜，朱師認(rèn)為，其主要病理因素為虛、瘀、風(fēng)濕，病機(jī)以腎氣虧乏、腎絡(luò)失榮為本，風(fēng)濕、血瘀、濁毒等邪實(shí)為標(biāo)。魄門不守，是為虛其“虛”，進(jìn)一步耗傷IgAN患者的正氣，使腎氣愈加虧虛，甚則腎陰陽(yáng)俱虛，腎失固澀，蛋白質(zhì)等精微漏泄。而魄門不開(kāi)，是為實(shí)其“實(shí)”，腑氣不通，濁氣壅滯，損及五臟，而腎氣壅塞、絡(luò)氣不利，不僅使風(fēng)濕、血瘀等實(shí)邪難以祛除，而且會(huì)加重IgAN患者濁毒證候。故魄門與IgAN的病因病機(jī)發(fā)展演變息息相關(guān)，臨床治療IgAN，需要顧及魄門。

近年現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腸-腎軸”的概念亦提示魄門與IgAN的密切關(guān)系。IgAN患者因免疫功能低下、低蛋白血癥等原因，易出現(xiàn)感染、水腫、高凝狀態(tài)等情況，影響胃腸道黏膜功能及腸道微生態(tài)，同時(shí)隨著病程進(jìn)展，體內(nèi)腸源性內(nèi)毒素及致病菌進(jìn)一步蓄積破壞黏膜通透性，并移位入血[3]，引起腎組織細(xì)胞的損傷，加重腎功能損害?？梢?jiàn)IgAN起始于腸道，而腸道的功能狀態(tài)可通過(guò)魄門顯現(xiàn)于外，故魄門對(duì)IgAN至關(guān)重要。

2 從魄門治療IgAN

2.1 緩下熱結(jié)，泄?jié)嵬ǜ捍朔础跋隆狈?，適于魄門閉而不通數(shù)日，糟粕濁毒蓄積者，應(yīng)當(dāng)下則下，疏通腸腑，減少腸源性毒素的產(chǎn)生，減輕濁毒證候。通腑，無(wú)非峻下緩攻，因IgAN患者往往病程較長(zhǎng)，且以虛為本，故攻下應(yīng)以“緩”為要。臨床常見(jiàn)以下情況：①對(duì)于體強(qiáng)健壯的中青年患者，舌紅、苔黃，脈滑實(shí)有力，朱師常以生大黃配虎杖泄熱解毒、通腑瀉濁。②患者體質(zhì)偏弱，兼見(jiàn)氣血不足之候，常以制大黃配伍生白芍，或以虎杖配生白芍清熱解毒、養(yǎng)血通便。③老年熱結(jié)伴有陰虛燥熱者，常予小劑量制大黃（3～6g）配火麻仁、桃仁清熱潤(rùn)腸通便，佐以炒枳殼理氣行滯，增強(qiáng)推動(dòng)舟行之力。④對(duì)伴有腎衰竭的IgAN，此類患者中醫(yī)證候以“瘀血”及“濁毒”為主，應(yīng)保持大便通暢，每日1～2次，寧軟勿干，此時(shí)用制大黃一是化濁解毒，二是活血逐瘀。如我院的院內(nèi)制劑“尿毒凈Ⅱ號(hào)膠囊”即為制大黃粉，泄?jié)峤舛?、活血化瘀，用于慢性腎功能衰竭。

2.2 清熱燥濕，解毒安腸：此法即“清”法，適用于IgAN濕熱蘊(yùn)腸者。IgAN患者脾腎不足，水液代謝失司，濕與熱結(jié)，裹挾而下，魄門失約，便多次頻，穢臭難聞，或有腹痛嘔惡，此時(shí)當(dāng)用黃連配生薏苡仁。黃連能“滌除腸、胃、脾三家之濕熱”。薏苡仁味甘、淡，性涼，利水滲濕，健脾止瀉，與黃連相伍，可制約黃連苦寒之性，且具健脾之效。在此藥對(duì)基礎(chǔ)上，常配伍黃芩、敗醬草、白花蛇舌草等清熱解毒利濕之品，濕熱清則瀉利自止?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃連有效成分小檗堿可降低炎細(xì)胞因子水平，減輕腸道損傷[4]，黃連-黃芩藥對(duì)可顯著促進(jìn)雙歧桿菌和乳酸桿菌生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)腸道菌群，降低腸毒素水平，從而延緩IgAN進(jìn)展。

2.3 調(diào)脾和腸，柔肝運(yùn)脾：該法即“和”法，主要用于肝旺脾弱，腸胃不和，魄門開(kāi)合失常，患者癥見(jiàn)大便時(shí)干時(shí)稀，情志不暢時(shí)易腹瀉，伴有食欲減退，胸滿腹脹，或腹部隱痛，脈弦細(xì)?！端仂`微蘊(yùn)·噎膈解》言“糞溺疏泄，其職在肝”，肝氣疏泄正常，則全身氣機(jī)生發(fā)條達(dá)，氣血和調(diào)，魄門開(kāi)合有度。IgAN病程長(zhǎng)，需長(zhǎng)期治療，許多患者，尤其育齡期女性在病程中時(shí)常會(huì)出現(xiàn)情志問(wèn)題，朱師在臨床中發(fā)現(xiàn)受情志影響的患者往往疾病較難緩解，而部分患者常以排便異常為主要表現(xiàn)。此時(shí)需以柴胡、黃芩、香附、郁金等和解少陽(yáng)樞機(jī)，配合當(dāng)歸、川芎、白芍等柔肝養(yǎng)血之品；若肝氣橫逆，克犯脾土，腹痛泄瀉，則常以白芍柔肝止痛，加木香、佛手等疏肝行氣，配合白術(shù)、山藥等健脾和中。朱師認(rèn)為白芍為和法要藥。

2.4 益肝滋腎，調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)：此法即“補(bǔ)”法，適用于IgAN肝腎虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)者。IgAN患者以腎氣虛為本，故在祛邪的同時(shí)，須謹(jǐn)記固本。隨著疾病的進(jìn)展，虛證會(huì)愈發(fā)明顯，常見(jiàn)體倦無(wú)力，腰膝酸軟，或?yàn)a或秘。而西藥激素及免疫抑制劑在治療IgAN的廣泛應(yīng)用，不僅會(huì)擾亂中醫(yī)證候，使陰陽(yáng)平衡紊亂，而且會(huì)產(chǎn)生“藥毒”，影響腸道功能及魄門啟閉，朱師認(rèn)為此時(shí)重點(diǎn)應(yīng)調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)。臨床常見(jiàn)以下情況：①對(duì)大便干或不干，但排出困難，四肢欠溫，小便清長(zhǎng)，舌淡、苔白，脈沉遲等腎陽(yáng)虛證候者，用菟絲子、仙靈脾、肉蓯蓉等溫腎助陽(yáng)、潤(rùn)腸通便，并加牛膝補(bǔ)益肝腎，取其性善下行，可直達(dá)病所，常見(jiàn)于老年IgAN患者，或IgAN長(zhǎng)期激素及免疫抑制治療，激素減量后，以小劑量維持階段。②部分老年患者伴有五更泄瀉，完谷不化，則用補(bǔ)骨脂補(bǔ)充命門之火，配合仙靈脾、益智仁等溫補(bǔ)脾腎，又以五味子為佐，補(bǔ)腎澀精，斂腸止瀉。③若見(jiàn)大便艱澀，呈顆粒狀，伴見(jiàn)口干，失眠多夢(mèng)者，重在滋陰清熱，以增液行舟，常予生地黃、太子參、天冬、麥冬養(yǎng)陰清熱、益氣生津，多見(jiàn)于IgAN初用激素且劑量相對(duì)較大的患者，因激素屬陽(yáng)剛之品，能助陽(yáng)耗陰，易出現(xiàn)津傷火熾。若熱灼腎絡(luò)并見(jiàn)血尿者，加用茜草、白茅根、薺菜花等清熱涼血止血。

3 結(jié)語(yǔ)

魄門不僅反映了大腸的傳變功能，更與五臟功能息息相關(guān)，并與IgAN關(guān)系密切。魄門啟閉能反映IgAN患者的內(nèi)在臟腑功能狀態(tài)，同時(shí)魄門啟閉失常亦能影響臟腑功能活動(dòng)，彼此互為病理因素，因此，在IgAN的治療中，應(yīng)“察其下，觀其志意”，重視魄門啟閉。朱師通過(guò)“下、清、和、補(bǔ)”四法，調(diào)暢大便、和解樞機(jī)、補(bǔ)益陰陽(yáng)，以使魄門調(diào)順、腸安臟和，對(duì)提高IgAN臨床療效、改善患者生活質(zhì)量均有著重要意義。