顏夏衛(wèi) 沈欽榮

1 臺(tái)州骨傷醫(yī)院 浙江 溫嶺 317500

2 紹興市中醫(yī)院 浙江 紹興 312000

慢性筋骨病是人體自然退變過程中，由于創(chuàng)傷、感受外邪、勞損等因素造成骨與關(guān)節(jié)、脊柱等筋骨退變，而出現(xiàn)疼痛、腫脹、麻木、肌力減退、活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)的綜合征[1]。明代著名醫(yī)家張景岳學(xué)術(shù)造詣高深，臨床經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，所著《景岳全書》[2]也涉及與現(xiàn)代慢性筋骨病相關(guān)的病證。本研究根據(jù)慢性筋骨病發(fā)生的病因病機(jī)及臨床癥狀，將《景岳全書》中有關(guān)現(xiàn)代慢性筋骨病范疇的中醫(yī)病名，包括風(fēng)痹、腰痛、脅痛、鶴膝風(fēng)、痿證、痙證、中風(fēng)、非風(fēng)、虛損等疾病納入研究范圍，并就張景岳論治慢性筋骨病的學(xué)術(shù)思想作一淺析。

1 崇尚溫補(bǔ)

張景岳是溫補(bǔ)派的代表人物之一，對(duì)于慢性筋骨病論治，與其整個(gè)學(xué)術(shù)思想是一致的，強(qiáng)調(diào)“虛弱者，理宜溫之補(bǔ)之，補(bǔ)乃可常用”。因此，景岳論治慢性筋骨病崇尚溫補(bǔ)，提出“陽非有余，真陰不足”觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)元陰元陽的重要性，主張滋養(yǎng)補(bǔ)益，反對(duì)寒涼攻伐生氣[3]。

1.1 陽非有余，真陰不足：張景岳反對(duì)劉河間“六氣皆從火化”及朱丹溪“陽常有余，陰常不足”學(xué)說，創(chuàng)“陽非有余，真陰不足”之說。其依據(jù)為，景岳認(rèn)為“陽盛則精血盛，生氣盛也；陽衰則精血衰，生氣衰也”(《傳忠錄·辨丹溪》)，強(qiáng)調(diào)陽氣在人體的重要性，生命活動(dòng)的維持都有賴于陽氣的溫煦與推動(dòng)作用。張景岳通過對(duì)形氣、寒熱、水火三個(gè)方面的具體論述，反復(fù)說明陽氣“難得而易失”“既失而難復(fù)”，認(rèn)為“百慮其虧亦非過也”，以此闡明“陽非有余”觀點(diǎn)。

另外，張景岳指出“人生于陽而根于陰”，既重視陽氣，也不忽視真陰的重要性。他認(rèn)為“今人之病陰虛者，十常八九……虛火為病者，十中常見六七……虛火者，真陰之虧也”。通過真陰之象、真陰之臟、真陰之用、真陰之病和真陰之治五個(gè)方面具體論述，強(qiáng)調(diào)人體真陰本無有余，而應(yīng)慮其不足，此即“真陰不足”[4]。如張氏在論證風(fēng)痹時(shí)提出“然則諸痹者，皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之而為此諸證”，可知筋骨病發(fā)生的最根本原因是真陰不足。

1.2 重視溫補(bǔ)，反對(duì)妄攻：張景岳在《傳忠錄·論治篇》中言“然猶有其要，則凡臨證治病，不必論其有虛證無虛證，但無實(shí)證可據(jù)而為病者，便當(dāng)兼補(bǔ)，以調(diào)營衛(wèi)精血之氣”，可見其臨床上十分重視滋養(yǎng)補(bǔ)益，反對(duì)朱丹溪用黃柏、知母等苦寒之品瀉火補(bǔ)陰，認(rèn)為苦寒之品攻伐生氣，足以傷陽，不足以補(bǔ)陰。他指出真陽最畏苦寒之克伐，如“虛火者……豈苦劣難堪之物所能填補(bǔ)……非惟不能補(bǔ)陰，抑且善敗真火”，又言“是以治痹之法，最宜峻補(bǔ)真陰，使血?dú)饬餍?，則寒邪隨去。若過用風(fēng)濕痰滯等藥而再傷陰氣，必反增其病矣”（《景岳全書·雜證謨·風(fēng)痹》）。綜上可得知，張景岳論治筋骨病主張以甘溫、甘平之品來溫補(bǔ)真陰，顧護(hù)陽氣，反對(duì)苦寒之品妄攻。

如在腰痛的論治中，張景岳指出“腰痛之虛證，十居八九……則悉屬真陰虛證”(《景岳全書·雜證謨·腰痛》)。治療腰痛主張滋補(bǔ)腎氣[5]，如“凡病腰痛者，多由真陰之不足，最宜以培補(bǔ)腎氣為主”。又指出“凡腎水真陰虧損，精血衰少而痛者，宜當(dāng)歸地黃飲，及左歸丸、右歸丸為最”。當(dāng)歸地黃飲、左歸丸、右歸丸皆為張景岳自創(chuàng)用于治療陰陽虛損的代表方劑，組方皆偏甘溫，用于治療腰痛充分體現(xiàn)張氏治病重視溫補(bǔ)思想。

2 陰陽互根

張景岳明易理，對(duì)陰陽學(xué)說深有研究?！毒霸廊珪ば路桨岁嚒ぱa(bǔ)略》中言“以精氣分陰陽，則陰陽不可離；以寒熱分陰陽，則陰陽不可混，此又陰陽邪正之離合也”。張氏重視陰陽一體、陰陽互根理論，并提出“陰中求陽”“陽中求陰”的學(xué)術(shù)思想。

2.1 陰陽一體：張景岳重視《周易》，認(rèn)為“醫(yī)易同源”，基于《周易》太極分兩儀、一分為二的哲學(xué)思想來認(rèn)識(shí)陰陽[6]。他在《類經(jīng)·陰陽類》中提出“陰陽者，一分為二”的論述，一即為氣，二即為陰陽，說明陰陽同出于氣，符合《易傳》陰陽本一體的原意[7]。景岳在《景岳全書·傳忠錄上·陰陽篇》論述：“如水為陰，火為陽，象分冰炭，何謂同源？……此水火之氣，果可呼吸相離乎？”借此來說明陰陽是一個(gè)事物的兩個(gè)方面，是萬物普遍存在的規(guī)律，即陰陽不可分之“陰陽一體”觀。

2.2 陰陽互引：《景岳全書·本神論》中言“陰陽之理，原自互根，彼此相須，缺一不可，無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”，可見陰陽互為根本，相生相化[8]，并以“以精氣分陰陽，則陰陽不可離”的論斷說明“陰陽互根”之理。張景岳在《類經(jīng)·五實(shí)五虛死》中曰：“故水中不可無火，無火則陰勝而寒病生；火中不可無水，無水則陽勝而熱病起。”借此來說明陰陽任何一方都不能脫離另一方而單獨(dú)存在，即“陰陽互根”觀。

張景岳基于對(duì)陰陽的認(rèn)識(shí)，在陰陽虛損的治療上提出了新的見解“凡病有不可正治者，當(dāng)從陽以引陰，從陰以引陽，各求其屬而衰之”[9]。又于《景岳全書·新方八陣·補(bǔ)略》中言“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭”，此正是“陰中求陽”“陽中求陰”治虛理念的最好論述。景岳基于此理論創(chuàng)制了一系列名方，其中左歸丸、右歸丸最具代表，開辟了滋補(bǔ)腎陰、腎陽的新途徑。如左歸丸是治真陰不足的壯水之劑，方中以熟地、龜甲膠、山茱萸、山藥等滋補(bǔ)腎陰為主外，又配伍菟絲子、鹿角膠等溫陽填精之劑，即是“陽中求陰”之意。

張景岳在臨床辨證與用藥的過程中同樣也體現(xiàn)陰陽觀。如《傳忠錄·陰陽篇》中言“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)。陰陽無謬，治焉有差？醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽而已。故證有陰陽，脈有陰陽，藥有陰陽”。可見景岳辨證強(qiáng)調(diào)以陰陽為總綱。又如他在辨藥性藥味時(shí)說“用藥之道無他，惟在精其氣味，識(shí)其陰陽”，故《本草正》中將藥物進(jìn)行陰陽分類。張氏善用人參和熟地[10]，認(rèn)為“人參、熟地，則氣血之必不可無。故凡諸經(jīng)之陽氣虛者，非人參不可；諸經(jīng)之陰血虛者，非熟地不可。人參有健運(yùn)之功，熟地稟靜順之德，此熟地之與人參，一陰一陽，相為表里，一形一氣，互主生成，性味中正”，此皆源自于其“陰中求陽”“陽中求陰”之理。

3 五臟同補(bǔ)

張景岳通過對(duì)五行和五臟的深入研究，提出了“五行互藏”“五臟互藏”的整體觀，疾病診治上提出了“五臟同補(bǔ)”的治療思路。

3.1 五行互藏：張景岳在《類經(jīng)圖翼》中明確提出“五行互藏”概念,他認(rèn)為“五行者,水火木金土也……第人皆知五之為五,而不知五者之中，五五二十五，而復(fù)有互藏之妙焉”?！拔逍谢ゲ亍笔俏逍袑W(xué)說的發(fā)展與延伸，指五行之中任何一行都可以包含其他四行[11]，即《內(nèi)經(jīng)》所說的“凡陽有五，五五二十五陽”之義。

3.2 五臟互藏：張景岳在《類經(jīng)圖翼》中言“所謂五者之中有互藏者……由此而觀，則五行之理，交互無窮”。五行配屬五臟。因此，“五行互藏”也可以理解為“五臟互藏”?！拔迮K互藏”指五臟之中的每一臟又可以孕含著其他四臟，是對(duì)人體生理功能、病理變化、病征現(xiàn)象的整體概況。生理上“五臟五氣，無不相涉，故五臟中皆有神氣，皆有肺氣，皆有脾氣，皆有肝氣，皆有腎氣”，“凡五藏之氣，必互相灌濡，故五藏之中，必各兼五氣”[12]，可知五臟之間相互依存，相互滲透。在病理上“五藏相移，精氣相錯(cuò)”，五臟之間相互制約，任何一臟病變必然影響他臟。

3.3 五臟同補(bǔ)：張景岳基于對(duì)五行和五臟的認(rèn)識(shí)，別出機(jī)杼,另立一法,臨證及組方上皆體現(xiàn)“五臟同補(bǔ)”理論，并創(chuàng)制了五福飲[13]。《景岳全書·新方八陣》言五福飲“五臟氣血虧損者，用此能兼治之”，可見五福飲是景岳治療氣血虧損的基礎(chǔ)方劑。本方由人參、熟地、當(dāng)歸、白術(shù)、炙甘草五味組成,方中人參益心氣,熟地補(bǔ)腎精,當(dāng)歸養(yǎng)肝血,白術(shù)生肺金,甘草健脾土,五味治五臟,各司其職，五臟兼顧，益養(yǎng)氣血。又如張景岳在辨治虛損時(shí)言“凡勞傷虛損，五臟各有所主”（《雜證謨·虛損》），認(rèn)為虛損多與五臟相關(guān)，治法上提出“五臟俱虛，宜平補(bǔ)者，五福飲”。此皆是“五臟同補(bǔ)”之理的最好體現(xiàn)。

4 中年求復(fù)

人至中年開始出現(xiàn)一些衰弱的表現(xiàn)，是人體由盛而衰的轉(zhuǎn)折時(shí)期。如《內(nèi)經(jīng)》曰：“四十,臟腑經(jīng)脈其盛已定,腠理始疏,故好坐”“年四十而陰氣自半也,起居衰矣”[14]，認(rèn)為這是人體生命變化的規(guī)律。但張景岳在《傳忠錄·中興論》中言“然而所喪由人，而挽回之道，有不仍由人乎？且此非逆天以強(qiáng)求，亦不過復(fù)吾之固有”，認(rèn)為國運(yùn)皆有中興,人道亦可再振。因此，張景岳提出“中年求復(fù)，再振根基”思想，認(rèn)為“人于中年左右,當(dāng)大為修理一番,則再振根基,尚余強(qiáng)半”，并強(qiáng)調(diào)中年求復(fù)的目的在于再振根基，挽回早衰，中興延年。張氏所謂中年修理，再振根基，重在調(diào)養(yǎng)精血，治形養(yǎng)生，以復(fù)形體之衰；貴在匡復(fù)元?dú)猓３衷柕某溆推⑽傅慕∵\(yùn)。

4.1 匡復(fù)元?dú)?，注重脾胃：《景岳全書·傳忠錄·中興論》曰“然求復(fù)之道，其道何居？蓋在天在人，總在元?dú)?。但使元?dú)鉄o傷，何虞衰??？元?dú)饧葥p，貴在復(fù)之而已”，即再振元?dú)馑枷?。張景岳認(rèn)為人體生命的根源在元?dú)?，養(yǎng)生首當(dāng)顧護(hù)陽氣。張氏曾說“陽強(qiáng)則壽，陽衰則夭”，認(rèn)為人體衰老的原因、衰老速度的快慢及壽命的長(zhǎng)短皆與陽氣密切相關(guān)。其進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“惟此陽氣,無陽則無生矣。然則欲有生者,可不以此陽氣為寶,即日慮其虧,亦非過也”(《景岳全書·陽不足再辨》)，認(rèn)為治病養(yǎng)生首當(dāng)調(diào)攝陽氣。此外，張氏認(rèn)為“元?dú)庵渥悖杂衅⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻盵15]，強(qiáng)調(diào)元?dú)庖惨蕾嚭筇炱⑽妇珰庾甜B(yǎng)，故提倡“養(yǎng)生當(dāng)以脾胃為先”。由上可知，張景岳“中年求復(fù)，再振根基”思想貴在匡復(fù)元?dú)?，保持元陽的充盈和脾胃的健運(yùn)。景岳根據(jù)豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，指出凡素體薄弱及中年以后血?dú)鉂u衰者，邪必易犯，尤應(yīng)注意顧護(hù)陽氣，認(rèn)為陽氣得復(fù)，則衰者可復(fù)壯，創(chuàng)制了右歸丸、右歸飲、大補(bǔ)元煎等溫補(bǔ)元陽的名方,足見張氏此說無欺。

4.2 調(diào)養(yǎng)精血，治形養(yǎng)生：張景岳“中年求復(fù)，再振根基”思想不僅重視元?dú)庠枺瑯右仓匾曅误w精血?！靶我躁幯裕瑢?shí)惟精血二字足以蓋之”，可見形體精血即是真陰之象。張氏深知經(jīng)旨，在《景岳全書》“中興論”“治形論”諸篇中反復(fù)論述滋養(yǎng)精血是防治形體衰老的根本，提倡“養(yǎng)生者，必寶于精，養(yǎng)生者，不可不先養(yǎng)此形”“善治病者，不可不先治此形，以為興復(fù)之基乎？……故凡欲治病者，必以形體為主；欲治形者，必以精血為先”(《景岳全書·傳忠錄·治形論》)?？梢姀埵稀爸心昵髲?fù)，再振根基”思想亦重在調(diào)養(yǎng)精血，治形養(yǎng)生，以復(fù)形體之衰。臨證上，此治則也適用于筋骨病的治療。如張景岳認(rèn)為，腰痛是隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生真陰虧虛、精血衰少以致疼痛，并自創(chuàng)當(dāng)歸地黃飲治療虛證腰痛。方中熟地、當(dāng)歸為張景岳最為推崇的補(bǔ)陰血藥，熟地主精，當(dāng)歸主血，精血同補(bǔ)，以復(fù)形體，方中山藥、山萸肉、杜仲等皆為滋補(bǔ)精血之品。又或左歸丸、左歸飲、固陰煎等培補(bǔ)真陰的名方為此思想提供了依據(jù)。

5 結(jié)語

張景岳論治慢性筋骨病崇尚溫補(bǔ)，提出“陽非有余，真陰不足”觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)元陰元陽的重要性，主張滋養(yǎng)補(bǔ)益，反對(duì)苦寒之品攻伐生氣。張景岳具有鮮明的陰陽觀，即陰陽一體觀、陰陽互根觀，并提出“陰中求陽”“陽中求陰”理論。同時(shí)景岳通過對(duì)五行和五臟的深入研究，根據(jù)“五行互藏”“五臟互藏”整體觀，提出了“五臟同補(bǔ)”的治療思路。另外，張氏提出“中年求復(fù)，再振根基”的治養(yǎng)結(jié)合理論，強(qiáng)調(diào)調(diào)養(yǎng)精血，匡復(fù)元?dú)?，以防治早衰。張景岳論治慢性筋骨病有其?dú)特的學(xué)術(shù)思想，值得我們從理論和臨床上進(jìn)一步探討。