劉曉娜，蔡 奮，陳曉濱，江敏霞

（1．汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，廣東 汕頭 515041；2．汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室，廣東 汕頭 515041）

醫(yī)院感染是患者安全的主要問題之一，可能導(dǎo)致住院時(shí)間延長、死亡率升高、多重耐藥的出現(xiàn)和高昂的醫(yī)療費(fèi)用[1-2]。盡管醫(yī)療技術(shù)水平不斷發(fā)展，但醫(yī)院感染仍然是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題，造成醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)巨大的財(cái)政負(fù)擔(dān)[3]。世界衛(wèi)生組織建議將具有及時(shí)數(shù)據(jù)反饋能力的國家醫(yī)院感染監(jiān)測作為感染預(yù)防和控制的核心組成部分之一，以減少醫(yī)院感染和抗菌藥物耐藥性發(fā)生[4]。在我國，現(xiàn)患率調(diào)查作為醫(yī)療質(zhì)量評估的重要組成部分，是最常見的醫(yī)院感染監(jiān)測項(xiàng)目之一[5]。為了解某腫瘤醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)生狀況和抗菌藥物使用的變化趨勢，檢驗(yàn)和評價(jià)醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行效果。醫(yī)院自2013年起連續(xù)8年開展醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

2013年12月25日、2014年12月23日、2015年10月20日、2016年10月27日、2017年10月31日、2018年10月24日、2019年11月6日、2020年11月5日0:00—24:00某腫瘤醫(yī)院所有住院患者，包括調(diào)查日出院患者，但不包括調(diào)查日新入院患者。

1.2 調(diào)查方法

參照全國醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查方案[6]，由醫(yī)院感染管理科統(tǒng)籌整項(xiàng)調(diào)查工作，各臨床科室感染管理小組感控醫(yī)生實(shí)施調(diào)查，調(diào)查前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)并要求各臨床科室完善感染病例和疑似感染病例的檢查，包括病原學(xué)送檢等。采用床旁調(diào)查與病歷調(diào)查相結(jié)合的方法診斷是否為感染，并確定是醫(yī)院感染還是社區(qū)感染。每一調(diào)查對象均應(yīng)進(jìn)行調(diào)查并填入統(tǒng)一的現(xiàn)患率調(diào)查表，如出現(xiàn)感染需另填寫個(gè)案調(diào)查表，核查表格填寫的完整性，上交醫(yī)院感染管理科，由其專職人員進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：實(shí)查率、醫(yī)院感染現(xiàn)患率、醫(yī)院感染例次感染率、感染部位分布、抗菌藥物使用率、治療用藥患者病原學(xué)送檢率等。其中：實(shí)查率=實(shí)際調(diào)查病例數(shù)/應(yīng)調(diào)查病例數(shù)×100%；醫(yī)院感染現(xiàn)患率=同期存在的新舊醫(yī)院感染病例數(shù)/觀察期間調(diào)查病例數(shù)×100%；醫(yī)院感染例次感染率=同期存在的新舊醫(yī)院感染例次數(shù)/觀察期間調(diào)查病例數(shù)×100%。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，趨勢性檢驗(yàn)采用Mantel-Haenszelχ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染現(xiàn)患率

2013—2020年開展8次現(xiàn)患率調(diào)查，共調(diào)查5 843例患者，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染患者123例、130例次，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為2.11%，例次感染率為2.22%。不同年份間的現(xiàn)患率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.562，P=0.159），例次感染率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.866，P=0.075），見表1。

2.2 醫(yī)院感染部位

2013—2020年8次現(xiàn)患率調(diào)查中，下呼吸道是最主要的醫(yī)院感染部位，其余依次為口腔、器官腔隙、消化道等，不同年份間醫(yī)院感染部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.934，P=0.799），見表2。

2.3 抗菌藥物使用情況

2013—2020年抗菌藥物使用率、抗菌藥物用藥目的和聯(lián)合用藥情況見表3。抗菌藥物平均使用率11.42%，抗菌藥物使用率呈下降趨勢（χ2=4.744，P=0.029）；兩兩比較顯示2014年抗菌藥物使用率（14.80%）高于2018年抗菌藥物使用率（9.04%）（χ2=11.151，P=0.001）；用藥目的以治療用藥為主，且治療用藥所占比例呈下降趨勢（χ2=5.577，P=0.018）。不同年份間預(yù)防用藥、治療用藥+預(yù)防用藥的比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。不同年份間一聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)用藥的比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。

2.4 病原學(xué)送檢情況

2013—2020年治療性使用抗菌藥物標(biāo)本送檢率為44.63%，總體呈上升趨勢（χ2=12.277，P＜0.001）；2013—2020年醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.608，P=0.824），見表4。

2.5 病原菌分布

2013—2020年現(xiàn)患率調(diào)查共檢出病原菌91株，以革蘭氏陰性菌為主（41株），其次為真菌（30株），革蘭氏陽性菌共檢出20株。排名前5位的病原菌分別為霉菌（21株）、大腸埃希菌（17株）、銅綠假單胞菌（15株）、金黃色葡萄球菌（6株）、草綠色鏈球菌（6株），見表5。

3 討論

本調(diào)查某腫瘤醫(yī)院2013—2020年醫(yī)院感染現(xiàn)患率為2.11%，與國內(nèi)其他腫瘤專科醫(yī)院比較，低于楊興肖等[8]的調(diào)查結(jié)果，與鄒燕蘭等[9]的調(diào)查結(jié)果相似。與綜合醫(yī)院相比，低于王順彩等[10]的調(diào)查結(jié)果。不同類別醫(yī)院和同一類別的不同醫(yī)院之間的醫(yī)院感染現(xiàn)患率存在差異，可能醫(yī)院感染的發(fā)生情況與疾病構(gòu)成、醫(yī)院診療特點(diǎn)等相關(guān)。因此，在進(jìn)行橫向比較時(shí)需考慮醫(yī)院的規(guī)模和類別、診療特點(diǎn)、醫(yī)療救治水平等因素。與國外醫(yī)院比較，低于澳大利亞19家大型急性病醫(yī)院（9.9%）[1]、新加坡13家急性病醫(yī)院（11.9%）[3]、科索沃醫(yī)院（4.9%）[11]的監(jiān)測結(jié)果，可能與收治病種、醫(yī)院感染預(yù)防的側(cè)重點(diǎn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同有關(guān)。

下呼吸道是主要的醫(yī)院感染部位，與湘雅醫(yī)院[12]、全國醫(yī)院[13]感染橫斷面調(diào)查結(jié)果一致。下呼吸道感染可能與以下因素有關(guān)：大量化療藥和激素的應(yīng)用，引起患者不同程度的骨髓抑制、血小板下降和粒細(xì)胞缺乏，患者自身的免疫屏障損壞；放療導(dǎo)致的放射性肺炎、呼吸功能受損和黏膜屏障的損壞；腫瘤患者手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，術(shù)后主動排痰困難等?？谇痪俞t(yī)院感染部位的第2位，與本院2000—2003年醫(yī)院感染的流行病學(xué)分析結(jié)果[14]相符。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，口腔感染主要集中在放療科的口咽、鼻咽、頸部腫瘤患者，由于這些部位結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難以實(shí)施手術(shù)，優(yōu)先采用效果好但療程長的放療方式，患者需接受多次的放療，局部皮膚破潰、潰爛，極易并發(fā)口腔真菌感染?？谇桓腥居绊懟颊叩娜粘ｏ嬍?，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，降低患者機(jī)體免疫力和生存滿意度。提示口腔應(yīng)作為腫瘤醫(yī)院感染重點(diǎn)部位進(jìn)行監(jiān)測和預(yù)防控制。

2013—2020年抗菌藥物使用率波動于9.04%～14.80%，總體呈下降趨勢，且符合國家衛(wèi)生部要求腫瘤醫(yī)院抗生素使用率≤40%的標(biāo)準(zhǔn)[15]，低于Zhang等[16]報(bào)道的2018年廣東省189家醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果（46.22%），也遠(yuǎn)低于國外醫(yī)院，如瑞士急性病醫(yī)院（33%）[17]、歐洲疾病預(yù)防控制中心開展的現(xiàn)患率調(diào)查（30.3%）[18]的監(jiān)測結(jié)果。以治療為目的的抗菌藥物占比呈下降趨勢，說明臨床醫(yī)生在經(jīng)多次的規(guī)范用藥培訓(xùn)后，能逐步掌握抗菌藥物的適用癥。

2013—2020年治療性使用抗菌藥物標(biāo)本送檢率呈上升趨勢，表明臨床醫(yī)師送檢意識逐漸增強(qiáng)，在發(fā)生疑似感染時(shí)能及時(shí)采樣送檢，依據(jù)病原學(xué)和藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥。值得注意的是，總體送檢率雖符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[15]，但仍低于其他醫(yī)院[19]，臨床醫(yī)師對送檢時(shí)機(jī)的把握、送檢標(biāo)本的選擇及規(guī)范留置標(biāo)本的技能仍有待加強(qiáng)。

2013—2020年，醫(yī)院感染最常分離到的微生物是革蘭氏陰性菌，與湘雅醫(yī)院等[12，20]調(diào)查結(jié)果一致，但該院霉菌檢出單項(xiàng)占比最高，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，霉菌集中發(fā)生于口腔。既往本院研究[21]表明，白蛋白球蛋白比值、放療劑量、同期放化療與鼻咽癌患者口腔真菌感染具有相關(guān)性，對預(yù)測感染發(fā)生具有一定價(jià)值。提示今后應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注口腔真菌感染的這三個(gè)危險(xiǎn)因素，密切監(jiān)測口腔黏膜反應(yīng)，及時(shí)糾正患者的危險(xiǎn)因素，有助于預(yù)防口腔真菌感染的發(fā)生。

2014年的醫(yī)院感染現(xiàn)患率和抗菌藥物使用率是8年調(diào)查中最高的，可能與當(dāng)年調(diào)查的術(shù)后患者多、病情復(fù)雜、使用導(dǎo)尿管等侵入性操作、放療患者住院時(shí)間長等因素有關(guān)。2014年的治療性使用抗菌藥物標(biāo)本送檢率也是最低，預(yù)示可能還存在一定的漏報(bào)漏診情況。2014年后，醫(yī)院更加重視和加強(qiáng)臨床科室的感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)，包括手衛(wèi)生、消毒隔離、病原學(xué)的規(guī)范送檢等。在國家抗菌藥物專項(xiàng)整治的推動下，醫(yī)院出臺多項(xiàng)制度規(guī)范抗菌藥物使用，并強(qiáng)化對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、考核和督導(dǎo)。

綜上所述，住院患者抗菌藥物使用率下降，醫(yī)院感染現(xiàn)患率未有明顯變化，治療用藥前標(biāo)本送檢率升高，表明該院醫(yī)院感染管理工作已取得一定成效，抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力有所提升。下一步應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院感染的薄弱環(huán)節(jié)，制定防控工作方案，從源頭上降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。