張晨晨，薛 宇，陳丹妮，袁喜先

0 引言

結腸直腸癌(Colorectal cancer，CRC)是胃腸道常見的惡性腫瘤，2020年全球癌癥發(fā)病率及病死率均位于第3位[1]。在我國，CRC的發(fā)病率和病死率均位列所有惡性腫瘤的第5位[2]。CRC早期常無明顯癥狀，因腫瘤增大壓迫和浸潤周圍正常組織，出現(xiàn)瘤體破潰、感染及腸腔狹窄時才表現(xiàn)為血便、排便習慣及性狀改變、腸梗阻、腹痛、貧血等癥狀[3]。早期癥狀未能引起患者的足夠重視，疾病進展至晚期時，會伴隨轉移性結直腸癌(Metastastic colorectal cancer，mCRC)的發(fā)生。雖然全身化療仍是目前治療晚期CRC的主要手段，但隨著疾病治療進展化療方案失效、毒副反應、化療耐藥等問題出現(xiàn)，患者總體療效并不十分理想。近年來，隨著靶向治療的發(fā)展，化療聯(lián)合靶向治療在延長患者總體生存期、克服化療耐藥性等方面的優(yōu)勢，受到越來越多的關注。本文對CRC化療及靶向治療的進展進行綜述。

1 CRC的化療藥物

1.1 氟尿嘧啶(Fluorouracil，5-FU) 又名5-氟尿嘧啶，是一種嘧啶類似物，是晚期CRC治療的標準化化療基礎，在多藥聯(lián)合化療及輔助化療中基本都包含5-氟尿嘧啶[4]。在氟尿嘧啶聯(lián)合亞葉酸(Leucovo rin，LV)化療方案(Mayo方案)中，聯(lián)合小劑量的亞葉酸可減輕不良反應且經(jīng)濟，推薦該方案用于晚期CRC治療[5]。陶衛(wèi)平等[6]采用LV/5-FU方案持續(xù)靜脈灌注治療晚期CRC 34例，觀察其近期療效和毒副作用。研究顯示，該方案有效率為32.4%，主要毒副反應為Ⅰ～Ⅱ度的白細胞減少、胃腸道反應及靜脈炎，無Ⅳ度毒副反應發(fā)生，說明此方案有較好的耐受性。大量臨床研究證實了5-FU靜脈持續(xù)灌注給藥的優(yōu)點，經(jīng)典Mayo方案逐漸被取代。

1.2 奧沙利鉑(Oxaliplatin，Ox) 為第3代鉑類衍生物，通過鉑原子與DNA形成交叉聯(lián)結，干擾其復制和轉錄，進而導致腫瘤細胞的凋亡。韓江瓊等[7]納入了99例晚期CRC患者，進行了一項回顧性分析，其中45例采用5-氟尿嘧啶聯(lián)合亞葉酸鈣化療方案(5-FU/LV)，54例采用5-氟尿嘧啶聯(lián)合亞葉酸鈣及奧沙利鉑化療方案(FOLFOX4)，比較兩組患者臨床療效及化療不良反應。結果顯示，F(xiàn)OLFOX4組客觀緩解率(ORR)為50.0%，顯著高于5-FU/LV組(28.9%)。兩組患者不良反應主要為粒細胞減少和胃腸道不良反應，3級、4級不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。FOLFOX4方案治療晚期CRC客觀緩解率較高，且不良反應發(fā)生率與5-FU/LV方案差異無統(tǒng)計學意義。5-FU聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康(FOLFOX或FOLFIRI)方案治療晚期CRC患者的療效和生存期均優(yōu)于5-FU/LV單藥治療。FOLFOX或FOLFIRI方案療效相似，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)推薦互為一、二線治療。

1.3 卡培他濱(Capecitabine，CAPE) 卡培他濱是一種口服抗代謝類藥物，經(jīng)腫瘤組織中較高濃度的胸苷磷酸化酶(dThdPase)分解成5-FU，進而促進腫瘤細胞的凋亡。多項研究已證實卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑方案(XELOX)與卡培他濱單藥相比，對晚期CRC患者療效顯著，安全性較高。XELOX方案用于mCRC一線治療療效已得到證實，在一項XELOX與FOLFOX4作為mCRC一線治療方案療效的對照研究中，前者中位無進展生存期(PFS)為8個月，中位生存期(MST)為19.8個月，F(xiàn)OLFOX4與更多的3～4級中性粒細胞減少相關，粒細胞減少癥和發(fā)熱性中性粒細胞減少癥則比XELOX更嚴重，XELOX 3級腹瀉和3級手足綜合征較多。更新的生存數(shù)據(jù)表明，XELOX方案與FOLFOX4方案療效相當，且XELOX方案的嚴重不良反應較低。XELOX是mCRC患者的常規(guī)一線治療選擇[8]。

1.4 伊立替康(Irinotecan，IRI) IRI是半合成水溶性喜樹堿類衍生物，其代謝產(chǎn)物為拓撲異構酶Ⅰ抑制劑，與拓撲異構酶Ⅰ及DNA形成復合物使DNA單鏈斷裂，從而阻斷DNA的復制和RNA的合成。一項關于伊立替康(IRI)和奧沙利鉑(Ox)作為mCRC一線治療方案比較的薈萃分析顯示，兩組在總生存期(OS)、無進展期(PFS)、客觀緩解率(ORR)方面差異無統(tǒng)計學意義。對于≥3級的不良反應，基于IRI方案的白細胞減少癥、發(fā)熱性中性粒細胞減少和腹瀉的高發(fā)生率相關，而Ox方案血小板減少和周圍感覺神經(jīng)病變的發(fā)生率很高。結論是IRI方案和Ox方案安全性不同，兩者療效無顯著差異，都可以作為mCRC一線治療方案[9]。Douillard等[10]的一項多中心隨機試驗，比較了IRI+5-FU+LV與5-FU+LV的反應率、進展時間以及反應持續(xù)時間、生存和生活質(zhì)量。結果顯示，伊立替康組患者的有效率顯著增高、進展時間明顯延長、總生存期更長，雖然一些3級和4級毒性反應更頻繁，但影響是可預測的、可逆的、非累積的和可管理的。伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶和亞葉酸具有良好的耐受性，提高了反應率和生存率，延長了進展時間。并且這種方案具有更好的成本效益，可作為mCRC一線治療的參考[11]。

1.5 替吉奧(Tegafur，gimeracil and oteracil potassium，S-1) 替吉奧是由替加氟、吉美嘧啶、奧替拉西鉀所組成的復方膠囊制劑。替加氟是氟尿嘧啶的前體藥物，經(jīng)肝微粒體細胞色素P450代謝酶系作用轉變成5-FU發(fā)揮作用。吉美嘧啶選擇性抑制二氫嘧啶脫氫酶，可減少替加氟在肝臟的代謝，延長血液和腫瘤組織中5-FU的藥效時間。奧替拉西鉀在胃腸道內(nèi)選擇性作用于乳清酸磷酸核糖轉移酶，阻斷5-FU的磷酸化，從而減輕5-Fu導致的胃腸毒副反應。因此，替吉奧與氟尿嘧啶相比，抗腫瘤效果更強，而胃腸道不良反應較輕。Lee等[12]研究評估了替吉奧單藥治療作為挽救性治療伊立替康或奧沙利鉑為主化療失敗的mCRC患者的療效和耐受性。替吉奧單藥治療在以伊立替康或奧沙利鉑為主化療失敗的mCRC患者中有中等有效性和良好的耐受性[12]。Yamada等[13]研究顯示，替吉奧單藥治療mCRC患者的緩解率(RR)為35%～40%，且耐受性良好。替吉奧聯(lián)合奧沙利鉑(SOX方案)用于mCRC患者RR為50%，中位無進展生存期為196 d，1年生存率為79%。所有患者均出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，但無功能障礙。SOX方案有效且易于管理。目前國內(nèi)大量的研究已證實了替吉奧聯(lián)合伊立替康的療效。替吉奧與卡培他濱治療晚期CRC有相似的療效，但替吉奧的手足綜合征發(fā)生率較低[14]。Yamada等[15]的另一項研究顯示，在PFS和不良反應發(fā)生率方面，替吉奧聯(lián)合伊立替康及貝伐珠單抗(中位PFS：14.0個月)不劣于mFOLFOX6或CapeOX加貝伐珠單抗(中位PFS：10.8個月)，且替吉奧組的3級以上不良反應較低(試驗組58.6%，對照組64.9%)，有望成為mCRC新治療標準。

1.6 雷替曲賽(Raltitrexed) 雷替曲塞為抗代謝類葉酸類似物，特異性地抑制胸苷酸合酶(Thymidylate synthetase，TS)。TS是胸腺嘧啶脫氧核苷三磷酸鹽(TTP)合成過程的關鍵酶，而TTP又是DNA合成的必須核苷酸。抑制TS可導致DNA斷裂和細胞凋亡。雷替曲塞被葉酰聚谷氨酸合成酶(Folylpolyglutamate synthetase，F(xiàn)PGS)轉化成聚谷氨酸鹽形式貯存于細胞內(nèi)，發(fā)揮更強的TS抑制作用。雷替曲塞聚谷氨酸鹽通過增強TS抑制能力、延長抑制時間而提高其抗腫瘤活性。Liu等[16]的研究顯示，雷替曲賽與氟尿嘧啶相比，對晚期CRC患者治療具有相同的總生存率和應答率，且毒性可接受。當以5-FU為基礎的治療方案不能耐受或不合適時，雷替曲塞可以作為這些患者的治療選擇。有報道，5-FU治療與心臟毒性有關，可導致永久性心血管損傷甚至死亡。Kelly等[17]的研究指出，雷替曲塞是氟嘧啶誘導心臟毒性或顯著心血管危險因素患者和由于心臟病史而無法耐受卡培他濱患者的合適選擇。Chen等[18]的前瞻性II期試驗顯示，在接受氟尿嘧啶、伊立替康和奧沙利鉑治療后出現(xiàn)進展的mCRC患者中，給予口服S-1(80～120 mg，每3周14天)加靜脈滴注雷替曲塞(3 mg/m2，每3周第1天)，結果顯示，客觀緩解率(ORR)為13.9%，疾病控制率為58.1%，中位PFS和中位OS分別為107 d和373 d，大部分不良反應為輕至中度。因此，S-1聯(lián)合雷替曲塞治療難治性mCRC療效中等，可作為3線或晚期mCRC患者的治療。王佳蕾等[19]比較了雷替曲塞聯(lián)合奧沙利鉑(TOMOX)和FOLFOX4治療局部晚期或復發(fā)mCRC的有效性和安全性。TOMOX方案與FOLFOX4方案相比，有效率分別為29.1%和17.0%，疾病控制率分別為77.7%和63.0%。中位PFS分別為8.7個月和7.2個月。毒副反應方面，1～2級中性粒細胞減少和轉氨酶升高多見于TOMOX方案，而嘔吐的發(fā)生率多見于FOLFOX4方案。結論是TOMOX方案的有效率明顯高于傳統(tǒng)的FOLFOX4方案，毒副反應可耐受且用藥方便，是晚期CRC患者有效的姑息治療方案，值得在臨床上推廣應用。

1.7 多種化療藥物聯(lián)合治療方案 截止到2020年，目前尚無足夠的證據(jù)證明三藥聯(lián)合化療方案優(yōu)于二藥方案，且伴隨著多種化療藥物聯(lián)合使用毒副反應亦會增加，治療的總體有效率并未提高。關于三藥方案和二藥方案療效的對比研究結論還存在很多分歧，期待今后有更多突破性的研究報道。

2 CRC的靶向治療及相關藥物

靶向治療是伴隨著人類對腫瘤發(fā)病機制不斷認識而興起的一種新的治療手段。CRC的靶向治療表現(xiàn)出了顯著的效果，如通過聯(lián)合治療手段克服化療耐藥性，滿足患者精準個體化治療需求等。治療前需根據(jù)CRC相關的分子靶點選擇合適的靶向藥物。目前，研究較成熟的CRC相關靶點有表皮生長因子受體(Epidermal growth factor receptor，EGFR)、血管內(nèi)皮生長因子及受體(Vascular endothelial growth factor，VEGF)、絲裂原活化蛋白激酶 (Mitogen activated protein kinase，MAPK)通路、磷脂酰肌醇-3-激酶 (Phosphatidylinositol 3 kinase，PI3K)/蛋白激酶B(Protein kinase B，Akt)/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(Mammalian target of rapamycin，mTOR)通路、原癌基因絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶 (Proto oncogene serine/threonine protein kinase，BRAF)的靶向治療藥物。

2.1 EGFR 一種具有酪氨酸激酶活性的跨膜受體，可通過PI3K/AKT/mTOR、MAPK途徑調(diào)控腫瘤細胞的增殖，還參與腫瘤血管的新生，以促進腫瘤細胞的浸潤和轉移。EGFR受體抑制劑代表藥物有西妥昔單抗(Cetuximab)、帕尼單抗(Panitumumab)等。研究顯示，西妥昔單抗對RAS野生型左半mCRC療效更好[20-21]?？笶GFR治療的敏感性與KRAS基因的狀態(tài)密切相關。KRAS基因12或13密碼子突變者對抗EGFR治療尤其不敏感。2008年NCCN推薦復發(fā)或mCRC患者進行基因突變檢測，不推薦此基因突變者再接受西妥昔單抗治療[22]。臨床上，應根據(jù)CRC患者基因突變檢測結果和腫瘤原發(fā)灶位置來決定西妥昔單抗的選擇。Saltz等[23]納入57例mCRC伊立替康化療耐藥患者，使用單藥西妥昔單抗后有9%的患者達到部分緩解。西妥昔單抗單藥或聯(lián)合伊立替康方案對比，后者的有效率顯著提高，因此推薦西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康用于復發(fā)或mCRC患者。NCCN不推薦西妥昔單抗聯(lián)合卡培他濱使用。若一線治療時使用了西妥昔單抗，但CRC病情進展后不建議繼續(xù)使用。推薦西妥昔單抗與化療藥聯(lián)合方案主要有FOLFOX、FOLFIRI[24]。帕尼單抗是一種 IgG2 單克隆抗體，與西妥昔單抗相比有更高的親和力、不良反應更少、半衰期更長，且帕尼單抗治療難治性KRAS野生型mCRC療效不劣于西妥昔單抗，帕尼單抗亦是值得推薦與FOLFOX、FOLFIRI聯(lián)合治療mCRC患者的一線治療方案[25-26]。

2.2 VEGF VEGF在腫瘤組織高表達，可通過各種途徑促進腫瘤細胞增殖和血管的新生，調(diào)控腫瘤微環(huán)境，促進腫瘤細胞浸潤和轉移。VEGF的相關通路抑制劑主要有貝伐單抗(Bevacizumab)、瑞戈非尼(Regorafenib)、阿柏西普(Aflibercept)等。貝伐單抗治療的敏感性與KRAS基因狀態(tài)無關。NCCN指出貝伐單抗與化療聯(lián)合可降低復發(fā)率，同時貝伐單抗可增加術中致命性出血、老年人(≥65歲)中風或動脈血管性疾病的風險，故貝伐單抗與手術間隔應大于6周，老年人應謹慎使用，此外，貝伐單抗單藥或與已失效的化療方案聯(lián)合應用無顯著療效，不推薦使用[27]。Ochenduszko等[28]的研究指出，貝伐單抗和西妥昔單抗聯(lián)合化療并不能起到協(xié)同效果，對有BRAF V600E突變一般狀態(tài)尚可的mCRC患者，可考慮貝伐珠單抗聯(lián)合FOLFOXIRI方案作為一線治療。瑞戈非尼是一種新型口服的多靶點磷酸激酶抑制劑(VEGFR-1/2/3、TIE-2、BRAF、KIT、PDGFR和FGFR)，2017年經(jīng)CFDA獲批成為治療mCRC的三線治療方案。NCCN推薦奧沙利鉑聯(lián)合靶向治療作為一線治療后疾病進展者，建議阿柏西普聯(lián)合伊立替康和FOLFIRI方案。

2.3 BRAF BRAF編碼一種RAF激酶蛋白，是MAPK通路中重要的調(diào)節(jié)因子，RAF激酶通過磷酸化激活下游MEK/ERK。正常情況下，RAF蛋白會根據(jù)其接受到的信號來調(diào)控下游信號通路的活動與細胞生長，但是，當BRAF突變(以V600E突變最常見)，導致RAF蛋白處于持續(xù)激活狀態(tài)并向下游通路傳導信號，導致細胞失控性增殖并促進腫瘤血管新生。針對BRAF的抑制劑有抑制其下游MEK的曲美替尼、司美替尼和抑制持續(xù)激活態(tài)RAF蛋白的威羅菲尼、達拉菲尼。BRAF V600E突變可能與抗EGFR治療無效有關，當ERK、BRAF和EGFR聯(lián)合應用抑制劑時，大多數(shù)耐藥細胞對垂直MAPK通路抑制保持敏感性，這些治療組合為BRAF突變CRC的未來臨床試驗提供了新策略[29]。Corcoran等[30]發(fā)現(xiàn)達拉菲尼聯(lián)合曲美替尼在BRAF V600突變型mCRC患者中具有很好的活性，MAPK通路信號受到了抑制。

2.4 MAPK通路 MAPK為受RAS/RAF調(diào)控的下游信號通路?？笶GFR耐藥性與KRAS基因突變相關。司美替尼是一種口服有效高選擇性的MAPK1/2抑制劑。有研究表明，司美替尼聯(lián)合西妥昔單抗用于KRAS突變型mCRC患者，取得了很好的療效，MAKP抑制劑聯(lián)合抗EGFR治療可能為克服抗EGFR無效提供新思路[31]。

2.5 PI3K通路 PI3K通路是EGFR調(diào)控的下游效應通路。PI3K是由1個調(diào)節(jié)亞基p85和催化亞基p110組成的雜二聚體。CRC中PI3KCA基因突變的頻率可能為15%～25%，很大一部分是外顯子9和外顯子20的突變激活了下游信號，這些突變比KRAS和BRAF基因表現(xiàn)出更分散的模式，這或許可以解釋KRAS野生型mCRC患者抗EGFR失效的問題[32]。針對PI3K第一代抑制劑(Wortmannin和LY294002)尚在研究階段。mTOR是一種絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶，屬于PI3K超類，與PI3K具有顯著的結構同源性。PI-103是一種多靶點抑制劑(PI3K P110α、mTOR)，作用于該途徑的2個不同位置，可能具有更強的雙重抑制作用。EJ等[33]將MAPK1/2抑制劑司美替尼單藥使用或與口服有效的PI3K/mTOR雙重抑制劑Dactolisib(BEZ235)聯(lián)合使用，探究在KRAS和PIK3CA突變CRC異種移植模型中的作用機制。發(fā)現(xiàn)司美替尼或BEZ235對HCT116異種移植瘤的生長有輕微抑制作用，聯(lián)合治療明顯增強其抗腫瘤作用，并且西妥昔單抗對腫瘤生長無效。兩種藥物聯(lián)合使用時，抗血管生成作用顯著增強，可能是由于腫瘤組織中VEGF和基質(zhì)金屬肽酶-9 (MMP-9)的表達降低。上述結果表明，MAPK1/2抑制劑和PI3K/mTOR抑制劑聯(lián)合治療KRAS和PIK3CA突變CRC有效[33]。推測PI3K和MAPK 通路的雙重抑制可克服MAPK抑制劑耐藥問題。

3 CRC的免疫治療

程序性死亡受體1及其配體(PD-1/PD-L1)，屬于CD28+細胞毒性T淋巴細胞相關蛋白4(CTLA- 4)受體超家族成員，與其配體結合后對免疫應答起負性調(diào)節(jié)作用，這可預防自身免疫性疾病，但同時也干擾免疫系統(tǒng)殺死腫瘤細胞。PD-1/PD-L1在正常組織和癌組織中存在分布差異，這可能為CRC的免疫治療提供新方法。目前，抗PD-1抗體有尼魯單抗、帕母單抗，抗PD-L1抗體有阿妥珠單抗，抗CTLA-4抗體有伊匹單抗。尼魯單抗已被用于標準化療FOXIRI方案失敗后的DNA錯配修復缺陷/微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高型(dMMR/MSI-H)mCRC患者。2017年NCCN推薦將PD-1 單抗用于dMMR/MSI-H分子表型的mCRC的末線治療[24]。對于微衛(wèi)星穩(wěn)定(MSS)型CRC患者，單獨使用免疫治療PD-1/PD-L1抗體效果甚微。有研究指出，伊匹單抗單藥用于mCRC療效一般，伊匹單抗聯(lián)合尼魯單抗在dMMR/MSI-H型mCRC有良好的臨床效益，且安全性可控[34]。

4 其他

袁喜先等[35]用RNA干擾沉默Survivin基因表達，體外合成ACP基因功能片段(APC5，aa1020-1698)，成功構建慢病毒介導靶向Survivin shRNA-APC雙基因共表達載體，并在體外動物實驗中觀察到雙基因?qū)T-29結腸癌細胞裸鼠皮下移植瘤組織細胞的PCNA、Ki-67表達下調(diào)，促凋亡因子Cytc、Smac、Caspase9的表達上調(diào)，證實Survivin shRNA-APC雙基因可以體外抑制HT-29結腸癌細胞增殖并促進細胞凋亡，抑制移植瘤的生長。目前，該研究處于動物實驗階段，Survivin shRNA-APC雙基因共表達載體是否能用于臨床尚不明確，但這或許能為CRC的基因治療提供思路[36-38]。

5 小結

晚期CRC治療方法包括化療、靶向治療、免疫治療以及這些方案的聯(lián)合應用，目的是延長患者的總體生存時間、減少不良反應，提高患者生存質(zhì)量。在充分評估患者身體狀況、既往治療效果后，應在治療前完善基因檢測(KRAS、BRAF、PIK3CA)及明確是否為dMMR/MSI-H型，以便為晚期CRC患者提供精準的個體化治療方案。