楊麗綜述 高懷林審校

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy, DPN)是由糖尿病進一步發(fā)展引起周圍神經(jīng)出現(xiàn)病變，臨床以肢體遠端出現(xiàn)不同程度的麻木、疼痛或感覺異常等為主要表現(xiàn)的疾病[1]。研究表明[2]，DPN的發(fā)生發(fā)展與糖尿病程長短、血糖控制情況等因素密切相關(guān)，多數(shù)病程達10年及以上患者易發(fā)生周圍神經(jīng)病變。

糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于中醫(yī)“痹癥”“痿證”等范疇?！额愖C治裁》云：“諸氣血凝滯，久而成痹”，指出“消渴痹證”是消渴病遷延不愈，久病入絡(luò)所致?！蹲C治匯補》：“麻木因榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)凝滯所致，其癥多見于手足者?！北砻魈悄虿∪站媒j(luò)脈不通，肢體失養(yǎng)故有手足麻痛等癥?！锻馀_秘要》：“風(fēng)濕毒氣與血氣相搏……故疼痛”，病邪入于血絡(luò)，影響氣的正常運行，表現(xiàn)為氣血瘀滯后的麻木、疼痛等癥狀。在治療方面，《內(nèi)經(jīng)》最早提出通暢血絡(luò)、祛瘀除惡的思路；《醫(yī)門法律絡(luò)脈論》提出“不加引經(jīng)透絡(luò)，功效羈遲”，強調(diào)通絡(luò)法的重要性；葉天士認為對于“久病入絡(luò)”成痹者，治療宜活血化瘀。

目前西醫(yī)采取常規(guī)對因?qū)ΠY治療，但長期口服藥物多數(shù)有不良反應(yīng)，中醫(yī)從整體出發(fā)，協(xié)調(diào)陰陽，治病求本，病證結(jié)合，療效突出，安全便捷，中醫(yī)醫(yī)家積極投入更深層次的研究領(lǐng)域，現(xiàn)將中醫(yī)從“絡(luò)”論治DPN進展綜述如下。

1 從絡(luò)病理論探討糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機制

消渴病后期無論是臟腑氣、血、陰、陽虛損之正虛無力推動，還是其化生的痰濁等病理產(chǎn)物，均能導(dǎo)致瘀血留滯脈絡(luò)，血行不暢，不榮不通則痛。高懷林從絡(luò)病理論出發(fā)，認為糖尿病周圍神經(jīng)病變的病機為正氣虛損致絡(luò)脈失榮，瘀血痹阻致絡(luò)脈通行不暢[3]。張芳等[4]認為“血瘀脈絡(luò)貫穿病程始終”。仝小林認為消渴痹病屬于“虛、損”階段絡(luò)病范疇，以氣虛不能鼓動，脈絡(luò)留瘀為基本病機[5-6]。王旭認為DPN的基本病機是瘀熱阻滯脈絡(luò)，治療以活血通絡(luò)為主，兼顧去邪[7]。此外，DPN癥狀復(fù)雜多樣、纏綿難愈的特征與絡(luò)阻特點相吻合，因此瘀血阻絡(luò)是本病發(fā)生發(fā)展的要點和關(guān)鍵所在，貫穿于本病始末。

吳以嶺等[8]基于絡(luò)病理論認為絡(luò)脈是從經(jīng)脈主干支斜縱橫別出、逐層旁開細分成網(wǎng)狀而遍布全身的整體系統(tǒng)，中醫(yī)之脈絡(luò)與西醫(yī)之血管在解剖形態(tài)學(xué)方面密切相關(guān)，且脈絡(luò)與血管、微血管特別是微循環(huán)概念相吻合，創(chuàng)新性提出“脈絡(luò)—血管系統(tǒng)病”理論。糖尿病患者血管內(nèi)血小板的黏附、聚集能力均異常增強，毛細血管內(nèi)皮細胞增生，導(dǎo)致基底膜增厚，進而管腔較前狹窄，含氧量和血流量減少導(dǎo)致神經(jīng)變性壞死，神經(jīng)軸突變性、脫髓鞘改變、神經(jīng)纖維缺失，加快了糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的進程[9]。血小板的聚集性顯著增強、血液黏度異常增高、血栓形成，導(dǎo)致微循環(huán)狹窄、閉塞、神經(jīng)組織缺血缺氧，這與中醫(yī)瘀血阻絡(luò)理論相吻合，為“通絡(luò)”論治DPN提供了客觀依據(jù)。

2 從絡(luò)辨證糖尿病周圍神經(jīng)病變的病證分型

以“絡(luò)脈痹阻”為基本病機，各醫(yī)家結(jié)合臨床經(jīng)驗，將DPN分為不同證型。糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南將糖尿病周圍神經(jīng)病變分為陰虛血瘀型、氣虛血瘀型、痰瘀阻絡(luò)型、濕熱阻絡(luò)型、肝腎虧虛型、陽虛寒凝型[10]；卜獻春將糖尿病周圍神經(jīng)病變分為早、中、晚三期：早期氣陰兩虛，兼有血瘀證，中期證屬痰瘀互結(jié)證和晚期陽虛水停證[11]；張玉琴將DPN分為早期氣虛血瘀證、痹阻脈絡(luò)證和后期陽虛寒凝證、痰濕瘀痹阻絡(luò)脈證[12]。黃淑玲主張分期辨治，初期辨證為氣虛血瘀證，中期證屬脾虛痰阻證，晚期肝腎虧虛證[13]；馬運濤等[14]將其分型為早期血痹痰阻證，中期重在疼痛，辨證血瘀寒凝證，后期氣虛血瘀證和肝腎虧虛，督脈勞損證。

3 從絡(luò)論治糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療

3.1 治療藥物 研究表明[15]，活血通絡(luò)中藥中富含黃酮、甾體、萜類、糖類等活性成分，能夠有效抑制血小板聚集進而達到抑制缺血灌注損傷、防止血栓形成和延緩動脈粥樣硬化進程等作用?，F(xiàn)代中藥藥理研究發(fā)現(xiàn)[16]，具有活血化瘀、通絡(luò)止痛功效的中藥能夠抗血小板聚集、抗血栓形成、促進血管再生，在改善血流動力學(xué)、促進微循環(huán)灌注等方面療效顯著。

3.1.1 藤類藥：近年來藤類藥、蟲類藥也是常用活血通絡(luò)藥?！侗静荼阕x》曰：“凡藤類之屬皆可通經(jīng)入絡(luò)”，醫(yī)家利用其走行通利特點，常用于治療肢體脈絡(luò)不通，涼麻疼痛之糖尿病周圍神經(jīng)病變。劉翀羽[17]根據(jù)古籍記載藤類藥枝葉纏繞交錯如同人體絡(luò)脈，故取類比象用于通絡(luò)散結(jié)。晏和國等[18]重視藤類通絡(luò)作用，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗自創(chuàng)“七藤通絡(luò)飲”治療DPN療效可觀。

3.1.2 蟲類藥：若邪在氣分尚可以草木入藥，若病久則入于血絡(luò)，需以蟲類藥躍動攻沖之性，深入血絡(luò)深搜細剔。藥理學(xué)研究表明[19]，蟲類藥中多種有效成分可通過調(diào)節(jié)免疫、抗細胞氧化、調(diào)節(jié)細胞代謝狀態(tài)、抗血栓形成、降低血糖等途徑改善神經(jīng)損傷狀態(tài)，與其他活血通絡(luò)類中藥合用療效最佳。湯宗明活用當歸四逆湯加全蝎、蜈蚣、烏鞘蛇等蟲類藥增強活血通絡(luò)之功，血活而脈暢，絡(luò)通而痛止[20]。

3.1.3 中成藥：左進紅等[21]比較糖脈康顆粒、血塞通軟膠囊、銀杏葉片、復(fù)方丹參滴丸、血府逐瘀膠囊、復(fù)方血栓通膠囊等6種活血化瘀類中成藥口服治療DPN的療效，結(jié)果證實，這6種中成藥聯(lián)合甲鈷胺能有效提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，且療效優(yōu)于甲鈷胺組。劉寧等[22]觀察通心絡(luò)膠囊聯(lián)合西藥治療DPN患者效果，諸藥合用共奏補益氣血，通行脈絡(luò)之效，有效減輕受損神經(jīng)組織缺血和缺氧程度，修復(fù)受損神經(jīng)，緩解痙攣疼痛，明顯提高DPN患者的臨床總有效率。劉愛霞等[23]在對照組常規(guī)降糖加甲鈷胺基礎(chǔ)上給予觀察組患者聯(lián)合桂龍通絡(luò)膠囊，不僅能有效穩(wěn)定血糖，還能減輕炎性因子對神經(jīng)阻滯的損傷從而緩解癥狀，與單純甲鈷胺治療相比療效更佳。

3.2 中醫(yī)內(nèi)治法

3.2.1 益氣通絡(luò)法：仝小林從“絡(luò)病”角度論治消渴病痹癥，法宗經(jīng)方黃芪桂枝五物湯加減用藥，以益氣活血、通絡(luò)止痛為治則，臨床療效確切[24]。林逸軒等[25]應(yīng)用院內(nèi)制劑“益氣活血通絡(luò)方”治療DPN，其可發(fā)揮益氣活血，通絡(luò)止痛的功效，患者肢體痛麻癥狀緩解，中醫(yī)證候積分降低，神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前明顯升高。張美珍等[26]納入23篇相關(guān)文獻(包括1 608例患者)進行Meta分析，對比觀察益氣活血通絡(luò)方的臨床療效，證實其可顯著降低多倫多評分，減輕DPN癥狀、改善血液流變學(xué)。

3.2.2 化痰祛瘀通絡(luò)法：劉麗芬等[27]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用升降散合桃紅飲，觀察DPN痰瘀互結(jié)證患者臨床療效，患者肢體癥狀明顯減輕，神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前提高，而且臨床無不良反應(yīng)。盧慶忠等[28]給予DPN患者院內(nèi)制劑自擬痰瘀湯觀察治療組各項指標，證明自擬痰瘀湯聯(lián)合西藥甲鈷胺口服治療可減輕患者臨床痛、麻、涼等癥狀，提高臨床療效，降低血糖、血脂，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。權(quán)海俠等[29]以α-硫辛酸注射液為基礎(chǔ)聯(lián)合給予雙合湯治療DPN，結(jié)果證實雙合湯聯(lián)合α-硫辛酸能夠下調(diào)Cys-c、Hcy水平，改善氧化應(yīng)激反應(yīng)，緩解中醫(yī)癥候和修復(fù)受損神經(jīng)，提高臨床療效。

3.2.3 滋陰通絡(luò)法：譚振等[30]在對照組基礎(chǔ)上加用芎膝通絡(luò)逐瘀湯，治療后2組各指標水平均下降，但觀察組更優(yōu)，因此芎膝通絡(luò)逐瘀湯通過滋陰活血通絡(luò)能明顯減輕臨床癥狀、提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。錢寶珊等[31]觀察甲鈷胺組和中藥滋陰消痹方組治療前后指標變化，發(fā)現(xiàn)滋陰消痹方組可有效改善DPN患者疼痛癥狀、降低血漿Hcy水平，較甲鈷胺組效果更優(yōu)，且無明顯不良反應(yīng)。

3.2.4 溫陽通絡(luò)法：周琪[32]觀察溫陽益氣、活血通絡(luò)類中藥聯(lián)合針灸治療DPN，從肌電圖結(jié)果來看較治療前均有明顯改善，且觀察組神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善情況優(yōu)于對照組，治療期間無不良反應(yīng)。呂樹泉等[33]以加巴噴丁為基礎(chǔ)加用溫陽通絡(luò)方設(shè)置為聯(lián)合治療組對痛性DPN患者進行治療，觀察其蛋白激酶C活性、高敏C反應(yīng)蛋白水平，對比治療前后結(jié)果，證實加巴噴丁加用溫陽通絡(luò)方組更能顯著改善患者各指標水平，減緩疼痛癥狀。

3.3 中醫(yī)外治法

3.3.1 中藥外洗：梁妮等[34]在對照組護理基礎(chǔ)上取用黃芪30 g，艾葉30 g，細辛10 g，雞血藤30 g，當歸30 g，紅花30 g，蘇木10 g，透骨草30 g等進行中藥熏洗，榮養(yǎng)筋脈，活血通絡(luò)以達到治療DPN目的。馬茂芝等[35]自創(chuàng)足浴方活血通絡(luò)兼顧益氣，治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有提高，觀察組優(yōu)于對照組，即可證明足浴方外洗可減輕DPN患者神經(jīng)疼痛癥狀、體征，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

3.3.2 針灸推拿：鐘禎等[36]通過Meta分析對比證實，在提高尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面，針灸治療有效率優(yōu)于西藥對照組，對治療DPN具有良好的效果。袁曉玲[37]在對照組基礎(chǔ)上增加經(jīng)絡(luò)拍打法治療，辨證選擇經(jīng)絡(luò)，拍打經(jīng)絡(luò)順序以順為補，以逆為瀉，部位以肘膝關(guān)節(jié)下及腰背部為主，治療后可有效改善下肢神經(jīng)癥狀。

3.3.3 穴位注射：劉柳等[38]觀察甲鈷胺聯(lián)合特定穴位注射丹參川芎嗪注射液，對比治療前后的血清相關(guān)指標和肌電圖結(jié)果可知，丹參川芎嗪注射液可明顯改善DPN的氧化應(yīng)激狀態(tài)，促進神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)，且與甲鈷胺合并療效更好。姚祈[39]以子午流注納子法于雙側(cè)豐隆、足三里、陽陵泉、曲池等穴位注射燈盞細辛，其能降低相關(guān)炎性指標水平從而改善神經(jīng)電生理功能。

4 小結(jié)與展望

糖尿病周圍神經(jīng)病變患者神經(jīng)受損程度進行性加重，需反復(fù)住院治療，嚴重者致死致殘。在歷來中醫(yī)理論體系中，“瘀血阻絡(luò)”既是消渴病的必然結(jié)果，也是導(dǎo)致變證發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。無論從臨床表現(xiàn)還是病理特點來說，從“絡(luò)”論治糖尿病周圍神經(jīng)病變都是有客觀依據(jù)的。治療上既要注重活血通絡(luò)，也要針對絡(luò)阻的具體病因，靈活辨別本虛、邪實。相對于西醫(yī)而言，中醫(yī)把整體觀念和辨證論治貫穿全程，充分發(fā)揮主觀能動性、特異性，提高臨床療效，延緩DPN發(fā)展進程。但是目前多見單味中藥療效的臨床研究，對于切實有效的復(fù)方制劑，亟待進一步大規(guī)模的臨床觀察數(shù)據(jù)支持證實通絡(luò)法治療DPN的有效性；中醫(yī)診療和中藥材市場缺乏規(guī)范性，需進一步加強整頓和監(jiān)督以減小臨床數(shù)據(jù)誤差。