劉 翠，張 敏，史志蕓，蔣 一 綜述 曹均凱 審校

可摘局部義齒、全口義齒修復(fù)是牙列缺損、牙列缺失的主要修復(fù)方式，而確定正確的頜位關(guān)系是修復(fù)成功的必要條件。本文簡析頜位關(guān)系記錄方法的進展，以期對口腔修復(fù)提供參考。

1 概要

咀嚼系統(tǒng)的健康與穩(wěn)定是口腔修復(fù)治療的目標(biāo)之一，包括牙列、顳下頜關(guān)節(jié)(Temporomandibular joint，TMJ)、咬合、肌肉及神經(jīng)等多方面，其間是互相影響的關(guān)系[1]。下頜邊緣運動時，上下頜骨在無數(shù)個三維方向上的位置關(guān)系稱之為頜位關(guān)系(Maxillomandibular relationship，MMR)[2]。正常MMR下，髁突位于關(guān)節(jié)窩正中位置，當(dāng)下頜骨向上、向后運動時，它圍繞橫向水平軸做純旋轉(zhuǎn)運動，這種位置在臨床上是可識別的，而咬肌單側(cè)收縮時會改變下頜休息位，進而影響中心關(guān)系[3]。

牙列缺損修復(fù)方案中，需記錄和轉(zhuǎn)移MMR，這時會有四類情況，一為模型就可實現(xiàn)穩(wěn)定的咬合；二為口內(nèi)咬合穩(wěn)定，但模型無穩(wěn)定的咬合；三為模型和口內(nèi)均無穩(wěn)定的咬合，需測量咬合關(guān)系；四為MMR是錯誤的，要先獲得正確的MMR。無牙頜患者下頜作閉合運動，直至上下頜牙槽嵴接觸或下頜升支前緣與上頜結(jié)節(jié)后緣接觸，此時頦部向上向前移動，髁狀突向后向上移位，下頜對應(yīng)上頜的位置，是一種病理性的下頜位置，劉洪臣等[4]稱之無牙頜下頜后退閉合位，簡稱無牙頜位。而根據(jù)患者無牙頜時間長短、肌肉和年齡等情況不同，其MMR不是恒定的，而是一個范圍。

只有深刻理解MMR的內(nèi)涵，才能正確恢復(fù)不同患者的MMR。咬合重建是活動義齒修復(fù)的關(guān)鍵步驟，而建的頜位正確與否與咬合重建的成敗直接相關(guān)，此時的頜位稱為治療性頜位。咬合重建的目標(biāo)不是將下頜置于特定的位置，而是重建咬合與口頜系統(tǒng)的協(xié)調(diào)關(guān)系，從而達到舒適、功能健康的狀態(tài)，并長期保持穩(wěn)定。即正確的治療性頜位是能達到健康、功能良好且長期穩(wěn)定的位置[5]。

2 常規(guī)記錄方法

有學(xué)者將MMR分為鉸鏈軸關(guān)系、垂直關(guān)系及水平關(guān)系[2]，在修復(fù)治療中確定并記錄這些關(guān)系的過程稱為頜位關(guān)系記錄(Maxillomandibular relationship record，MMRR)。臨床分析較多的是鉸鏈軸關(guān)系、咬合垂直距離(Occlusal vertical dimension，OVD)關(guān)系和正中關(guān)系(Centric relation，CR)。

2.1 鉸鏈軸關(guān)系記錄 臨床上多用解剖面弓的解剖參照點來估計鉸鏈軸的位置，也可用運動面弓描記髁突的運動軌跡來定位鉸鏈軸[2]。此外，還可在CBCT中通過頜骨的標(biāo)志點找出患者的經(jīng)驗鉸鏈軸，將患者上頜相對于鉸鏈軸的空間關(guān)系轉(zhuǎn)移至虛擬架，以獲取患者的MMR。

2.2 OVD關(guān)系記錄 OVD是生理耐受區(qū)內(nèi)的一個動態(tài)范圍，如果咬合穩(wěn)定，OVD適度增加，口頜系統(tǒng)是能適應(yīng)的[6]。OVD喪失會導(dǎo)致面容塌陷，影響咀嚼效能，所以重建OVD至關(guān)重要。目前臨床上已有一些重建OVD的手段,主要包括臨床常用方法和測量方法。

2.2.1 臨床常用方法 臨床上常用的方法主要有舊義齒法、拔牙前記錄法、息止頜位參照法、面部觀察法、吞咽法。(1)對牙列缺損但有穩(wěn)定咬合的病例可考慮維持原有OVD；若舊義齒的OVD在可接受范圍內(nèi)，測量并復(fù)制舊義齒的OVD。(2)拔牙前在口內(nèi)記錄切牙乳突中點至上切牙切緣的距離、舌系帶前緣附著點至下切牙切緣的距離，這些距離相對穩(wěn)定，可作為初始確定OVD 的參考；制取拔牙前模型，記錄拔牙前面下1/3的矢狀面模板、照片、面部掃描等均有助于確定OVD[7]。(3)息止頜位時鼻底至頦底的距離減去2～3mm即為OVD，但息止位垂直距離并不穩(wěn)定，任何涉及下頜骨運動復(fù)合體的紊亂、唇部活動、頭部姿勢等[5]均對其有影響。為了減少對息止頜位的影響，可通過反復(fù)舔唇、吞咽或發(fā)“m”音等[8]方式，也可利用極易再現(xiàn)的上下唇輕微接觸的位置誘導(dǎo)獲得息止位垂直距離[9]。(4)面部觀察法，即瞳孔至口裂距離，基本等于鼻底至頦底距離，OVD減少時嘴角會下垂，OVD增加時唇高度、鼻唇溝角會增加[10]，改變OVD時要注意分析面部美學(xué)。(5)吞咽法是利用咀嚼肌群使下頜后退到肌力閉合道終點來確定OVD，但需準(zhǔn)確地判斷吞咽的止點，通常認為患者吞咽動作完成5s后下頜的位置相對穩(wěn)定[8]。

2.2.2 測量方法 顱面測量鼻尖點至頦前點(n-gn)、鼻下點至頦下點的距離(sn-me)，頭影測量前鼻棘至下頜骨下緣、男性患者鼻根點到蝶鞍點的距離[7]，患者發(fā)“ele”音時sn-me 測量值減去7.5 mm、發(fā)“olo”音時sn-me 測量值減去5.5 mm[8]均可用于確定OVD。Morata等[11]提出以左眼到耳朵的距離作為初始參考，通過數(shù)學(xué)計算確定OVD，即OVD=42.17+(0.46×左眼到耳朵的距離)+性別(女性=-3.38，男性=0)+面部類型(窄面型=0，中面型=-1.19，寬面型=-2.19)。手指長度也被用于牙科預(yù)測OVD，如右手小指的長度和sn-me接近[7]。這些將MMR量化為具體數(shù)值的方法，一定程度上避免了主觀因素的影響。

2.3 CR記錄 CR是垂直、側(cè)向或前伸運動的起點，是可重復(fù)的位置。但在咀嚼系統(tǒng)功能障礙的患者中無法準(zhǔn)確記錄CR，記錄方法不同結(jié)果也不同[12]。

記錄CR的方法有直接咬合法、葉狀測量儀法、患者引導(dǎo)舌尖至軟腭技術(shù)、哥特式牙弓描記法、下頜肌肉刺激法、動力咬合技術(shù)法、下頜引導(dǎo)法、雙手引導(dǎo)操作法等。(1)葉狀測量儀法是在前牙間放置足夠數(shù)量的塑料葉狀測量片，將后牙分開，在下頜后牙的咬合面上放置咬合記錄材料，患者輕咬合葉狀測量片，以獲得CR記錄，但此法不適用于無牙頜患者；(2)患者引導(dǎo)舌尖至軟腭技術(shù)通常用于無牙頜，使用中注意指導(dǎo)患者舌尖盡可能舔到軟腭；(3)使用下頜肌肉刺激設(shè)備可創(chuàng)建神經(jīng)肌肉定向下頜閉合路徑，它是由患者決定的，既能使肌肉放松，又可重復(fù)神經(jīng)肌肉下頜位置；(4)動力咬合技術(shù)是患者仰臥，醫(yī)師從患者前方引導(dǎo)，左手拇指和食指放在上頜牙上，右手拇指放在下頜下方，而食指和中指則沿著下頜下緣就位，但這不是生理性的，而是一種強迫姿勢；(5)下頜引導(dǎo)法類似于動力咬合技術(shù)，但更簡單便捷；(6)雙手引導(dǎo)操作法是指患者仰臥，醫(yī)師從患者后面引導(dǎo)，雙手的拇指放于下頜，其余手指放在下頜下緣，醫(yī)師用拇指向下推，其余手指向上推，使下頜骨滑入CR位[13]；(7)最實用的方法是采用模擬聚乙烯醇硅氧烷(PVS)印模，直接咬合進行面弓轉(zhuǎn)移，在翼外肌放松的情況下，醫(yī)師可雙手引導(dǎo)操作，結(jié)合咬合記錄來捕捉CR位[14]。

3 新的記錄方法

Wei等[15]提出全口義齒的戴用情況與MMRR的準(zhǔn)確性是正相關(guān)的，MMRR的準(zhǔn)確性對可摘局部義齒、全口義齒、種植義齒修復(fù)都至關(guān)重要，學(xué)者們在MMRR常規(guī)方法的基礎(chǔ)上做出不同改進，不斷努力只為達成精準(zhǔn)傳遞MMR的目標(biāo)。Kim等[16]提出在蠟托上添加垂直蠟塊、V形切口，使用另一種咬合記錄材料填充，可減少與咬合接觸不均勻相關(guān)的咬合錯誤，準(zhǔn)確地記錄MMR。Sushma等[17]提出一種蠟球定向技術(shù)，即分別于切牙乳突后方、腭中部及后緣封閉區(qū)前方放置3個蠟球，舌尖由前向后依次舔定向球，找到可重復(fù)和準(zhǔn)確的CR位。Hassall[18]提出使用一種部分覆蓋或全覆蓋矯治器，打開后牙咬合，能減少咀嚼肌的肌電活動，使神經(jīng)肌肉放松，記錄CR，然后在此CR基礎(chǔ)上安全抬高OVD。Carossa等[19]介紹了一種仿生下頜運動系統(tǒng)，可快速記錄下頜運動，并記錄除邊緣運動外的功能運動，實現(xiàn)在靜態(tài)和動態(tài)條件下精確的記錄和再現(xiàn)MMR。LeSage[14]認為，對臨時修復(fù)體進行評估、監(jiān)測和調(diào)改，有助于建立正確的CR和OVD，增強口頜系統(tǒng)的穩(wěn)定、美學(xué)和功能，而排牙試戴可糾正彌補MMRR的誤差。Wei等[15]認為，在現(xiàn)有的全口義齒上使用哥特式弓描記法可更準(zhǔn)確地得到CR。

隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字化MMR轉(zhuǎn)移也在發(fā)展，包括上下頜間位置關(guān)系的數(shù)字化轉(zhuǎn)移，及上頜與TMJ位置關(guān)系的數(shù)字化轉(zhuǎn)移。對于不同的牙列缺損患者，余留牙咬合接觸穩(wěn)定的患者戴入通過數(shù)字MMRR制作的可摘義齒，對余留牙的咬合幾乎無影響。缺失一顆后牙的牙列缺損患者數(shù)字MMRR的準(zhǔn)確性，優(yōu)于缺失三顆后牙、六顆前牙或雙側(cè)后牙的牙列缺損[20]。目前無牙頜MMR數(shù)字化的主要方式是對傳統(tǒng)的MMRR如托、哥特式弓、閉口式印模三維掃描，再將上下頜模型數(shù)據(jù)配準(zhǔn)至MMRR以重建無牙頜的MMR[21]；也可將現(xiàn)有義齒的數(shù)字化掃描配準(zhǔn)無牙頜的口內(nèi)掃描，數(shù)字化記錄MMR[22]。Li等[23]初步研究了一種使用手持式掃描和專門設(shè)計的頭套直接數(shù)字化采集無牙頜MMRR的方法。同時又研究了使用計算機輔助設(shè)計和三維打印制作的診斷性全口義齒進行MMRR的定量評估，其準(zhǔn)確性符合臨床要求[24]。Carvalho等[25]報道了一種全新的全口義齒制作流程，定制上頜托盤和下頜托盤，上頜托盤帶有唇部支撐裝置，可標(biāo)記唇線、中線、口角線、咬合平面，下頜托盤帶有螺釘裝置，以對準(zhǔn)對頜牙弓，引導(dǎo)下頜骨進入CR位，調(diào)整螺釘，直到達到所需的OVD。使用口腔掃描儀捕獲牙齒和牙齦的圖像，并將上頜和下頜數(shù)字模型安裝在虛擬架上，可實現(xiàn)數(shù)字MMRR。近年來興起的電子面弓在記錄患者TMJ、下頜運動及肌肉肌電變化等動靜態(tài)咬合數(shù)據(jù)方面更為精準(zhǔn)，可提供個性化咬合參數(shù)，利用咬合記錄器配合口內(nèi)掃描、虛擬架、CAD/ CAM 系統(tǒng)等也可完善數(shù)字化流程[26]。而因架或數(shù)字化模型的剛性，采用交叉上架或數(shù)字化交叉重疊的方法也可更準(zhǔn)確地傳遞頜位、咬合信息[5]。

迄今已有多個商品化的數(shù)字化系統(tǒng)廣泛用于臨床，如AvaDent Digital Dentures(ADD，美國)、Baltic Denture System(BDS，德國)、DentCa CAD / CAM Dentures(DCD，美國)、3Shape(丹麥)、Wieland Digital Denture(WDD，美國)和功能易適數(shù)字化全口義齒系統(tǒng)(Functionally suitable denture，F(xiàn)SD，中國)等。根據(jù)MMRR方法的不同可將數(shù)字化系統(tǒng)分為兩類：使用直接咬合法的BDS 和 FSD 系統(tǒng)，以及使用哥特式弓口內(nèi)描記法的 ADD、DCD、WDD 系統(tǒng)。相較傳統(tǒng)MMRR的方法，數(shù)字化系統(tǒng)配準(zhǔn)的MMRR裝置可有效避免MMRR誤差[27]。掌握不同系統(tǒng)的特點與使用，有助于醫(yī)師針對不同病例進行選擇。

4 結(jié) 語

在臨床治療中，醫(yī)師提前測量OVD，采用直接咬合法將患者引導(dǎo)至正確的CR位，然后指導(dǎo)患者咬合到預(yù)定的OVD，即同時確定水平和垂直MMR[14]。為了提高MMRR的精準(zhǔn)度，醫(yī)師根據(jù)不同病例的情況選擇最合適的MMRR方法組合，也可提高診療的效率與療效?？陬M系統(tǒng)在達到咬合平衡后，還將隨著年齡增長而改變，所以仍需定期復(fù)查評估，適當(dāng)調(diào)改修復(fù)體。定期持續(xù)的隨訪是驗證咬合重建治療是否正確，并保證長期效果的必要條件[5]，對長期佩戴全口義齒者，定期檢查保持適當(dāng)?shù)腛VD，才能保證TMJ正常功能[28]。未來，在MMRR方面我們?nèi)悦媾R諸多挑戰(zhàn)，比如是否可以開發(fā)一種算法，以調(diào)整傳統(tǒng)功能印模制作中義齒承載區(qū)黏膜的壓力位移，是否可以建立一種用于邊界建模的掃描技術(shù)，以確定義齒基托的輪廓等[29]。