馬銘澤，孟靜巖

天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301600

唐榮川是清代著名醫(yī)家，是中西醫(yī)匯通的早期代表人物之一。其于1885 年撰寫血證專著《血證論》，集理、法、方、藥、案為一體，是唐榮川對(duì)中醫(yī)理論與臨床貢獻(xiàn)最大的一部著作，填補(bǔ)了“血證自古絕少名論”的理論空白［1］。中醫(yī)痰瘀相關(guān)學(xué)說(shuō)是在中醫(yī)經(jīng)典理論痰與瘀血的基礎(chǔ)上經(jīng)歷代醫(yī)家不斷發(fā)揮、發(fā)展而形成的學(xué)說(shuō)性理論，是以研究痰瘀證的病因、病機(jī)、證型、治則及藥物的一門獨(dú)立學(xué)說(shuō)，對(duì)中醫(yī)病因病機(jī)及治則理論的發(fā)展具有深遠(yuǎn)影響，也是中醫(yī)近代和中西醫(yī)結(jié)合研究中最活躍的學(xué)術(shù)領(lǐng)域之一［2］。唐榮川對(duì)痰瘀相關(guān)理論有完整認(rèn)識(shí)，并在痰瘀相關(guān)臨床運(yùn)用方面有所創(chuàng)見(jiàn)。

1 對(duì)痰、瘀的基本認(rèn)識(shí)

唐榮川認(rèn)為，痰是津液凝結(jié)的病理產(chǎn)物，痰飲生成的病機(jī)系津液運(yùn)行失常的結(jié)果。“痰飲者，水之所聚也。人身飲食之水，由口入，由膀胱出，肺氣布散之，脾氣滲利之，腎氣蒸化之，是以瀉而不留也，此水不留，則無(wú)飲邪矣。人身津液之水，生于腎中，寄居胞室，隨氣而上，布于肺經(jīng)，是為津液。津液散布，則不凝結(jié)而為痰矣。”［3］136唐氏認(rèn)為人身正常水液的生成、運(yùn)行主要與“肺氣布散，脾氣滲利，腎氣蒸化”有關(guān)，肺脾腎3 臟任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，均可導(dǎo)致津液代謝異常而生痰飲。

唐榮川重視瘀血在血證中的地位，提出“凡治血者，必先以去瘀為要?！彼J(rèn)為瘀血的本質(zhì)是“離經(jīng)之血”［4］。他指出：“吐衄便漏，其血無(wú)不離經(jīng)，凡系離經(jīng)之血，與榮養(yǎng)周身之血，已睽絕而不合?！薄按搜谏?，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)，故凡血證，總以去瘀為要?！保?］103這里的“經(jīng)”不單單是氣血運(yùn)行的通道，也包括氣血的正常運(yùn)行狀態(tài)，“離經(jīng)之血”即為脫離經(jīng)脈中正常氣血運(yùn)行的成分。唐榮川破除了“血塊為瘀，黑血為瘀”的觀點(diǎn)，曰：“蓋血初離經(jīng)，清血也，鮮血也。然既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血。離經(jīng)既久，則其血變作紫血?！薄爸劣谘獕K，乃血入腸胃，停留片時(shí)，立即凝結(jié)?！保?］103但凡脫離正常運(yùn)行狀態(tài)的血，不論是否脫離脈道，都是瘀血，都會(huì)阻遏氣血運(yùn)行和新血化生。離經(jīng)日久則變作紫黑血，血入腸胃則凝結(jié)為血塊。

筆者認(rèn)為，唐氏實(shí)際在“血塊”“黑血”為瘀血的認(rèn)識(shí)上加入了“清血為瘀”觀點(diǎn)，并系統(tǒng)闡釋了瘀血的演變過(guò)程，即血初離經(jīng)為鮮血，離經(jīng)即久成黑血，由經(jīng)絡(luò)入腸胃成血塊，最終以“離經(jīng)之血”統(tǒng)括三血，釋瘀血之本質(zhì)。

2 痰瘀相關(guān)的生理病理基礎(chǔ)

2.1 陰陽(yáng)水火氣血的聯(lián)系唐容川認(rèn)為，氣化理論是最具中醫(yī)學(xué)特色的內(nèi)容，是與西方醫(yī)學(xué)的最大區(qū)別所在［5］?！堆C論》從氣化理論入手，從陰陽(yáng)水火氣血的相互作用和轉(zhuǎn)化來(lái)立論，是唐氏的理論根基［6-7］。唐氏云：“人之一身，不外陰陽(yáng)，而陰陽(yáng)二字，即是水火，水火二字，即是氣血?！保?］3指出陰陽(yáng)水火氣血之間的從屬關(guān)系，即氣從屬于陰水，血從屬于陽(yáng)火，認(rèn)為氣血是陰陽(yáng)水火在機(jī)體直觀的、物質(zhì)的表現(xiàn)形式，既可以反映陰陽(yáng)的平衡狀態(tài)，也可以行使人之生理功能。

水氣關(guān)系密切，可以相互轉(zhuǎn)化，相互制約，氣病水病也互為因果。唐氏云：“設(shè)水停不化，外則太陽(yáng)之氣不達(dá)，而汗不得出，內(nèi)則津液不生，痰飲交動(dòng)，此病水而即病氣矣。又有肺之制節(jié)不行，氣不得降，因而癃閉滑數(shù)，以及腎中陽(yáng)氣，不能鎮(zhèn)水，為飲為瀉，不一而足，此病氣即病水矣?！保?］3指出了氣水相互為病的機(jī)理。痰是津液運(yùn)行失常，津液凝結(jié)的病理產(chǎn)物，是水氣為病的結(jié)果之一。

同樣，火血也有相互轉(zhuǎn)化、相互制約的屬性。中醫(yī)認(rèn)為血由心化生，由心主導(dǎo)，心有總司一身血液運(yùn)行及參與血液生成的作用［8］44-45。唐氏云：“火者心之所主，化生血液，以濡周身?！保?］4揭示了火主導(dǎo)心化生血液即血由火生的機(jī)理?；鹋c血相互化生，亦互相制約，唐氏云“火為陽(yáng)，而生血之陰，即賴陰血以養(yǎng)火，故火不上炎?！碧热絷幯膿p，則不可制火，致虛火上炎。瘀血為離經(jīng)之血，是火血化生制約失衡，血液生成運(yùn)行異常的病理產(chǎn)物。

除水氣互化、火血互化外，水氣、火血之間具有橫向聯(lián)系?！胺蛩饸庋?，固是對(duì)子，然亦互相維系。故水病則累血，血病則累氣?！保?］5陰陽(yáng)相互對(duì)立，同時(shí)相互依存、相互轉(zhuǎn)化，互為消長(zhǎng)［8］27-30。水氣、火血是兩類分別具有陰陽(yáng)屬性的精微物質(zhì)，同樣有相互轉(zhuǎn)化，互為依存的性質(zhì)?！翱偠撝?，血?dú)舛撸幌嚯x，血中有氣，氣即是水?！碧叼鲎鳛槠洳±懋a(chǎn)物，同樣具有相互轉(zhuǎn)化，同消同長(zhǎng)的屬性。唐氏云“氣分之水陰不足，則陽(yáng)氣乘陰而干血；陰分之血液不足，則津液不下而病氣。故汗出過(guò)多則傷血，下后亡津液則傷血，熱結(jié)膀胱則下血，是水病而累血也。吐血咳血，必兼痰飲，血虛則精竭水結(jié)，痰凝不散，失血家往往水腫，瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也。”［3］5闡明了痰瘀通過(guò)陰陽(yáng)水火氣血相互轉(zhuǎn)化的病理過(guò)程。

2.2 臟腑結(jié)構(gòu)功能的聯(lián)系臟腑是人體生理活動(dòng)的中心，在正常氣血津液的生成、運(yùn)行、轉(zhuǎn)化中起重要作用。唐氏云：“人身飲食之水，由口入，由膀胱出，肺氣布散之，脾氣滲利之，腎氣蒸化之，是以瀉而不留也。此水不留，則無(wú)飲邪矣。人身津液之水，生于腎中，寄居胞室，隨氣而上，布于肺經(jīng)，是為津液?！保?］136指出人之津液有兩個(gè)來(lái)源，一是飲食之水，經(jīng)由肺的布散，脾的滲利，腎的蒸化，轉(zhuǎn)化為津液輸布全身，二是腎精化水，在胞室寄居，蒸化于肺后輸布全身。故脾氣不布或濕氣太甚、肺失肅降、腎水不足、陽(yáng)氣虧虛，均是導(dǎo)致痰津液運(yùn)行失常，凝結(jié)為痰的主要原因。

關(guān)于血的生成，唐氏指出：“心之能事，又主生血，而心竅中數(shù)點(diǎn)血液，則又血中之最精微者，乃生血之原泉?！蓖瑫r(shí)，血的運(yùn)行過(guò)程與氣的推動(dòng)和固攝作用極為密切，“運(yùn)血者即是氣，守氣者即是血?！保?］6可以得出，心氣不足，脾濕太過(guò)、腎水虧虛導(dǎo)致的氣的化生不足、運(yùn)行失常，進(jìn)而引發(fā)血液瘀滯，均是瘀血生成的重要原因。痰瘀究其根本，原因在于相關(guān)臟腑化生、調(diào)節(jié)失常導(dǎo)致的水火氣血成分質(zhì)量變化與運(yùn)行異常。

唐氏認(rèn)為痰瘀相關(guān)本質(zhì)是由于陰陽(yáng)水火氣血的密切聯(lián)系，以之為基礎(chǔ)進(jìn)一步從臟腑結(jié)構(gòu)和功能的相關(guān)性方面加以闡述，指出“在下焦，則血海膀胱，同居一地；在上焦，則肺主水道，心主血脈，又并域而居；在軀殼外，則汗出皮毛，血循經(jīng)脈，亦相倚而行，一陰一陽(yáng)，互相維系。”“腎位居下部，與胞相連，故血結(jié)亦病水，水結(jié)亦病血?！保?］10唐氏延續(xù)陰陽(yáng)氣血水火理論，從臟腑層面解釋了水病及火，火病及水，水火共病，痰瘀相關(guān)的依據(jù)。

3 痰瘀相關(guān)思想臨床運(yùn)用舉隅

3.1 咳嗽唐榮川對(duì)痰血作咳的闡發(fā)較為深刻，唐氏云：“凡此瘀血咳嗽之證，諸書少言及者，朱丹溪略引其端，亦未申明，吾于臨證有悟，不惜大聲疾呼者，正欲起死人而肉白骨?！敝赋觥叭松須獾?，不可有塞滯。內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳，氣壅即水壅，氣即是水故也，水壅即為痰飲，痰飲為瘀血所阻，則益沖犯肺經(jīng)。”［3］122點(diǎn)明了瘀血壅滯氣道，氣壅水壅而生痰飲，痰瘀沖犯肺經(jīng)而致咳嗽的病因病機(jī)。唐氏依此解釋了仰臥、側(cè)臥體位變化引起咳嗽加重的機(jī)理，“坐立則肺覆，瘀血亦下墜，其氣道尚無(wú)大礙，故咳亦不甚?！薄芭P則瘀血翻轉(zhuǎn)，更為阻塞，肺葉又張，愈難斂戢?！薄吧w瘀血偏著一邊，以一邊氣道通，一邊氣道塞，氣道通之半邊。可以側(cè)臥，氣道塞之半邊，側(cè)臥則更閉塞，是以翻身，則愈加咳逆也?！保?］123

痰血作咳的治則治法，唐氏提出痰瘀同治，治瘀為主的治則，認(rèn)為“痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消?！边x血府逐瘀湯化血下行，加葶藶蘇子消痰降氣治療痰咳輕癥，以代抵當(dāng)丸（大黃一錢酒炒、莪術(shù)一錢、山甲珠三片、紅花一錢、桃仁三錢、丹皮三錢、當(dāng)歸三錢、牛膝二錢、夜明砂三錢）攻血破下，加云茯苓、法半夏化痰逐飲，治療重癥［9-10］。

3.2 出血在出血的論治方面，唐氏認(rèn)識(shí)到“吐血咳血，必兼痰飲”。血液離經(jīng)，溢出于腸胃之間，隨氣上逆，可見(jiàn)吐血、嘔血、咯血、唾血等出血證，若兼肺病咳嗽，可見(jiàn)咳血。瘀血為離經(jīng)之血，此類證型亦屬唐氏所論瘀血范疇。出血兼痰的病機(jī)有三：一為血海膀胱同居一地，上逆之氣引血上行的同時(shí)引動(dòng)膀胱水液上泛，形成痰飲；二為出血導(dǎo)致精竭水結(jié)，痰凝不散；三為瘀血阻滯氣道，氣壅則水壅，水壅即為痰飲。此即為“火病兼水”。唐氏治療出血證有止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血4 大法，遇出血但痰不多者以祛瘀為要，化去瘀血，通導(dǎo)氣機(jī)，使新血安行。痰多者治血方中常加茯苓、西瓜霜等藥化去痰濕，以蘇子降氣湯（蘇子三錢、半夏二錢、當(dāng)歸三錢、陳皮二錢、前胡二錢、厚樸一錢、沉香一錢、甘草一錢、生姜三片）、桂苓蘇子湯利痰降氣，以靖沖逆。

3.3 膿“膿者血之變也，血不阻氣，氣不戰(zhàn)血，則血?dú)庹{(diào)和，瘡癤不生，血滯氣則凝結(jié)為痛，氣蒸血?jiǎng)t腐化成膿?！保?］60膿是氣血交戰(zhàn)，凝結(jié)腐化的病理產(chǎn)物。可見(jiàn)膿出于臟腑內(nèi)較為難治，中焦以下則便膿，中焦以上則吐膿。唐氏認(rèn)為膿“本系血質(zhì)，雖化為水，而較水更濃也?！碧岢觥爱?dāng)其未化，則仍是血，消瘀則膿自不生。及其既化，則同于水，逐水則膿自排去”“未成膿者，當(dāng)瀉實(shí)；已成膿者，當(dāng)開結(jié)”［3］61。唐氏將病機(jī)分為膿未成和膿成兩個(gè)階段，再依據(jù)病位和病勢(shì)選擇不同方藥：膿未成時(shí)常用丹皮湯（丹皮三錢、栝蔞三錢、桃仁三錢、樸硝二錢、大黃一錢）破氣血痰瘀之結(jié)。膿成時(shí)病機(jī)較為復(fù)雜，病位在脾胃時(shí)以赤豆苡仁湯（赤豆芽三錢、苡仁三錢、防己二錢、甘草一錢）逐水排膿，病位在肺時(shí)“用通竅活血湯（赤芍三錢、川芎一錢、桃仁三錢、紅花一錢、老蔥三錢、生姜三片、大棗三枚、麝香少許、黃酒一杯），加麻黃杏仁石膏甘草，從表瀉之。無(wú)表證者，用人參瀉肺湯（人參三錢、黃芩三錢、梔子三錢、枳殼二錢、甘草一錢、連翹一錢、杏仁三錢、桔梗二錢、桑皮三錢、大黃一錢酒炒、薄荷一錢），加葶藶大棗，從里瀉之。如病勢(shì)猛勇，急須外攘內(nèi)除，則用防風(fēng)通圣散（大黃錢半、芒硝三錢、防風(fēng)三錢、荊芥二錢、麻黃一錢、炒梔子三錢、白芍三錢、連翹一錢、川芎一錢、當(dāng)歸三錢、甘草一錢、桔梗二錢、石膏三錢、滑石三錢、薄荷一錢、黃芩三錢、白術(shù)三錢）?！?/p>

綜上所述，唐榮川在《血證論》中完整論述了痰瘀相關(guān)的生理病理基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用。將痰、瘀分別理解為水、血之病，并依據(jù)陰陽(yáng)水火氣血理論構(gòu)建痰瘀聯(lián)系，綜合相關(guān)臟腑結(jié)構(gòu)與功能的聯(lián)系以把握痰瘀同病的病機(jī)。同時(shí)，唐榮川在臨床認(rèn)識(shí)到痰瘀致病的廣泛性，涉及津液與氣血的壅滯、有形之邪凝結(jié)的疾病均可考慮痰瘀共病的可能，治則治法方面遵循痰瘀同治的治則，并根據(jù)不同情況選取治痰為主或治瘀為主，依據(jù)病位和病勢(shì)選擇不同的方藥。