張偉健，黃彥子，陳新博，李海文，康建媛，李京偉 指導(dǎo)：郭紹舉

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2 深圳市中醫(yī)院

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是消化科常見的一種以反復(fù)腹痛［1］，并伴有排便異?；蚺疟懔?xí)慣改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的功能紊亂性腸道疾病，臨床可分為腹瀉型（IBS-D）、便秘型（IBS-C）、混合型（IBS-M）與不定型（IBS-U），在我國以腹瀉型為多，近年來本病門診就診人數(shù)呈逐年增加趨勢，其病程遷延反復(fù)，難以根治［2］。目前西醫(yī)主要采取解痙劑、促分泌劑、膽汁酸隔離劑、止瀉藥、抗焦慮、抑郁藥、微生態(tài)制劑等對(duì)癥治療及膳食改良、催眠療法等綜合治療方案，但臨床療效欠滿意。該病病理機(jī)制仍不確切［3-4］，可能與胃腸動(dòng)力異常、內(nèi)臟感覺異常、感染和免疫及腸黏膜屏障異常、腦腸軸失調(diào)和精神心理等因素相關(guān)［5］，炎癥因子可能參與了IBS 發(fā)生發(fā)展全過程［6］。中醫(yī)基于整體觀念理論，辨證施治，療效可靠，患者接受程度好［7］。郭紹舉主任醫(yī)師是深圳市中醫(yī)院脾胃科主任，師從國醫(yī)大師孫光榮教授，從事中醫(yī)脾胃系疾病的臨床與科研工作30 余年，在中醫(yī)藥防治腸易激綜合征方面積累了豐厚經(jīng)驗(yàn)，其自擬水濕內(nèi)停方加減治療IBS-D 療效顯著，現(xiàn)就其臨床運(yùn)用水濕內(nèi)停方診治腸易激綜合征的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 IBS-D 的主要病機(jī)：脾腎陽虛，水濕內(nèi)停，或兼夾郁、生風(fēng)、化瘀

IBS-D 可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“泄瀉”“腹痛”等范疇，古代醫(yī)家主要認(rèn)為本病由脾胃運(yùn)化功能失職，濕邪內(nèi)盛所致，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中有“清氣在下，則生飧瀉”“濕勝則濡瀉”等記載。近現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為本病多由先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、感受外邪等引發(fā)，其病位在腸，涉及肝、脾、腎、心等［8］，是一個(gè)典型的心身疾病。由于本病涉及臟腑廣、影響因素多，進(jìn)而導(dǎo)致臨床各家對(duì)IBS-D的論治大法大不相同又各具獨(dú)韻［1，9］。

郭紹舉主任醫(yī)師認(rèn)為，臨床腹瀉型腸易激綜合征患者總以脾腎陽虛為本，水濕內(nèi)停為標(biāo)?！睹麽t(yī)雜著》云：“元?dú)馓撊?，飲食難化，食多則腹內(nèi)不合，疼痛，泄瀉”［10］，因IBS-D 為慢性腸病，門診患者大多發(fā)病時(shí)間長，脾胃素虛，運(yùn)化失職，土不治水，水濕之邪內(nèi)生，下走腸間而瀉；久病損及腎陽，命門火衰無以暖脾助運(yùn)，水濕陰邪內(nèi)停日久亦會(huì)耗傷陽氣，導(dǎo)致本病遷延難愈，進(jìn)而夾郁、生風(fēng)、化瘀，每遇情志波動(dòng)亦或飲食不節(jié)誘發(fā)。加之現(xiàn)代人們生活方式與飲食習(xí)慣的改變，如夏日貪涼飲冷、久居室內(nèi)不見陽光、濫用苦寒抗生素等，消耗陽氣，導(dǎo)致陽虛體質(zhì)患者多見［11-13］。畏寒怕冷、腸鳴而瀉、舌質(zhì)淡暗為脾腎陽虛型IBS-D 患者的典型特征。陽虛則寒，此類患者對(duì)寒邪十分敏感，如四肢不溫、較旁人更添衣被、受涼即腹瀉發(fā)作或加重等皆屬于畏寒怕冷的范疇；“腸鳴音”即為水濕內(nèi)停的外在體征，陽虛不能溫煦，脾土不能治水，水濕寒邪下走腸間，故腸鳴而瀉。土壅木郁，其夾郁者，腹瀉發(fā)作常與情志波動(dòng)相關(guān)，每在注意力分散時(shí)減輕，悲哀愁憂不解則癥不減；其生風(fēng)者，尤以痛瀉暴作為主，來去如風(fēng)，瀉后痛減；其化瘀者腹瀉痛勢更劇，舌質(zhì)暗淡更顯，或可見舌下絡(luò)脈紫黑。故郭紹舉主任醫(yī)師臨床問診注重圍繞上述三大證候詢問病史，結(jié)合畏寒程度、腸鳴情況、情志因素等以辨別兼夾主次，隨其偏重調(diào)整處方用藥。

2 水濕內(nèi)停方健脾溫腎、分利水濕、澀腸止瀉

水濕內(nèi)停方（麩炒白術(shù)30 g、茯苓30 g、澤瀉15 g、桂枝10 g、豬苓10 g、附子10 g、干姜10 g、山萸肉15 g、炙甘草15 g、益智仁15 g、訶子15 g、石榴皮30 g）主要由五苓散及生生不息湯［14］組成，全方合補(bǔ)澀及疏通于一身，標(biāo)本兼治，共奏健脾溫腎、利水滲濕、澀腸止瀉之功。其中五苓散以澤瀉為君，為利水滲濕劑，寓“治瀉當(dāng)以利水為上策”之意?，F(xiàn)代研究亦表明五苓散可通過上調(diào)水通道蛋白表達(dá)促進(jìn)腸黏膜對(duì)水的重吸收而達(dá)到止瀉作用［15-17］。但脾腎陽虛型IBS-D患者脾胃久虛，病之遷延，不耐功伐，不可分利太過［18-20］，五苓散有“愈利愈虛”之弊，故郭紹舉主任醫(yī)師在保留經(jīng)方五苓散全方的基礎(chǔ)上，重用炒白術(shù)、茯苓為君，以加強(qiáng)本方健脾助運(yùn)、培土制水之功，邪正兼顧而著眼于固其本，同時(shí)保留了五苓散利水滲濕、溫陽化氣的攻效，使中焦脾土得健，水濕之邪得出而大便得實(shí)也。針對(duì)IBS-D 脾腎陽虛的基本病機(jī)，結(jié)合仲景六經(jīng)辨證，要補(bǔ)命門之火就當(dāng)首選少陰經(jīng)的四逆湯3 藥，然而郭紹舉主任醫(yī)師不提倡大量使用附子、肉桂等溫陽之品，因臨床發(fā)現(xiàn)脾腎陽虛患者往往容易上火，用藥過溫、過補(bǔ)容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)口腔潰瘍、咽痛等虛火上浮癥狀［21-22］。故郭紹舉主任醫(yī)師以“火生土、土伏火”為原則，選用生生不息湯（四逆湯+山萸肉）以使土旺而藏陽，火在下而盡其用［23］。呂英教授［24］認(rèn)為從先天乾坤兩卦的卦義、卦理而言，四逆湯的宗旨是火生土、土伏火，其中炙甘草用量應(yīng)大于姜附，在引領(lǐng)辛熱之姜附火生土的同時(shí)，土亦能伏制火，加之山萸肉即可補(bǔ)乙癸之體，又可助乙木之用，厥陰風(fēng)木體用二者兼俱，故四藥組方則坎卦、震巽卦北方之生，東方之升兩力俱足，從而可達(dá)少火生氣、先后天并補(bǔ)之效，陰陽雙補(bǔ)，誠所謂“陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭”［25-26］。此治法所需補(bǔ)土之力，又在調(diào)整五苓散以炒白術(shù)、茯苓為君中得到了進(jìn)一步加強(qiáng)，可見郭紹舉主任醫(yī)師組方之巧妙。針對(duì)IBS-D 反復(fù)發(fā)作不已的情況，還配以益智仁、訶子、石榴皮等收斂之品澀腸止瀉，以防滑脫更傷正氣。隨癥加減：夾郁者合四逆散以疏肝理脾；生風(fēng)者合痛瀉要方柔肝息風(fēng)；化瘀者合少腹逐瘀湯活血化瘀；氣滯諸痛者加木香、陳皮、佛手等理氣行滯；瘀血痛甚者選三七、赤芍、醋延胡索等活血化瘀止痛；脾虛濕盛者可合薏苡仁、白扁豆、砂仁健脾祛濕；陽虛甚者酌加菟絲子、補(bǔ)骨脂、鹽巴戟天溫補(bǔ)腎陽；虛火上亢者加肉桂、醋龜板、醋鱉甲等引火歸元；納呆者加雞內(nèi)金、麥芽、建曲開胃消食；眠差者加首烏藤、合歡皮、郁金等養(yǎng)心安神。

3 典型病例

3.1 脾腎陽虛夾郁

案患者劉某，女，48 歲，2017 年12 月12 日初診。主訴：腹瀉間歇性發(fā)作3 年余。既往外院腸鏡檢查未見明顯異常?，F(xiàn)癥見：大便次數(shù)增多，每日3～4 次，質(zhì)成形或爛便，無黏液及膿血便，偶見下腹隱痛，無腹痛則瀉，無口干口苦，稍畏寒，不耐寒涼，每于食用生冷寒涼食物后痛瀉發(fā)作，納可，眠差，入睡困難，舌淡暗有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦細(xì)，腸鳴音每分鐘4 次，平素精神緊張，易擔(dān)心，既往有“乳腺增生”病史1 年，其他無特殊。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征（腹瀉型）。中醫(yī)診斷：泄瀉，證型：脾腎陽寒夾郁。治以健脾溫腎、利水滲濕、澀腸止瀉為法，輔以疏肝理脾。予水濕內(nèi)停方合四逆散加減。藥物組成：麩炒白術(shù)30 g，澤瀉15 g，桂枝10 g，茯苓30 g，豬苓10 g，附片（先煎）10 g，干姜10 g，山萸肉15 g，合歡皮30 g，郁金15 g，石榴皮30 g，柴胡10 g，麩炒枳殼15 g，炒白芍15 g，炙甘草15 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次服。輔助檢查：甲狀腺功能3 項(xiàng)、空腹血糖未見明顯異常。二診：2017 年12 月21 日，患者大便次數(shù)減少，每日2～3 次，質(zhì)成形或爛便，睡眠較前改善，無腹痛則泄，仍稍畏寒，守上方，14 劑，煎服法同前。三診：2018 年1 月7 日。大便次數(shù)正常，每日1～2 次，成形便，質(zhì)軟，偶見粘馬桶，睡眠可，畏寒不明顯，舌淡暗苔白稍膩，上方去石榴皮，加薏苡仁20 g，14 劑，煎服法同前。四診：2018 年1 月24日，諸證皆除，大便正常，每日1～2 次，質(zhì)成形，未見粘馬桶，畏寒不明顯，無其他不適，上方去附片、干姜、山萸肉加黨參30 g、茯苓30 g，處方14劑，煎服法同前。囑患者保持心情舒暢，多外出與人交往，規(guī)律飲食，忌寒涼生冷，少吃水果，避免熬夜，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。此后3 個(gè)月電話隨訪，患者大便均正常，未訴其他特殊不適。

按本案患者為中年女性，畏寒癥狀重，但患者舌質(zhì)淡暗有瘀點(diǎn)，結(jié)合患者3 年反復(fù)腹瀉間歇性發(fā)作的長期病史，可辨為脾腎陽虛；患者正值更年期，近半年來月經(jīng)量少，延后3～7 天不等，結(jié)合患者平素精神緊張、焦慮擔(dān)心、眠差的病史，可診斷為脾腎陽虛夾郁型IBS，郭紹舉主任醫(yī)師認(rèn)為情志因素在本病的發(fā)病中占有重要地位，重視情志因素對(duì)軀體癥狀的影響對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸將有重大意義［7］，情志因素不除，腹瀉諸證難去，故郭紹舉主任醫(yī)師初診在水濕內(nèi)停方基礎(chǔ)上合四逆散以疏肝理脾、暢調(diào)情志，加用合歡皮、郁金以解郁安神；二診患者諸證較前改善，效不更方，固守原法；三診患者大便基本正常，但大便質(zhì)稀，粘馬桶，可辨為濕邪黏滯，故去石榴皮以防收澀斂邪，加用薏苡仁健脾祛濕；四診患者諸證皆除，畏寒陽虛癥狀不明顯，故去生生不息湯，合用四君子湯培土固本，鞏固療效。

3.2 脾腎陽虛生風(fēng)

案患者林某，男，29 歲，2017 年10 月13 日初診。主訴：腹瀉間歇性發(fā)作1 年余。既往未行胃腸鏡檢查。現(xiàn)癥見：平時(shí)容易腹瀉，進(jìn)食即欲大便，日1～2 次，質(zhì)爛不成形，無黏液及膿血便，偶見不消化食物，大便急迫，腹痛則泄，泄后痛減，畏寒，無口干口苦，納眠可。舌淡暗苔白，舌下絡(luò)脈紫暗，脈細(xì)，腸鳴音每分鐘5 次，其他無特殊。補(bǔ)充病史：患者自訴既往輾轉(zhuǎn)于外院及我院消化科門診就診，服藥時(shí)腹瀉癥狀有所好轉(zhuǎn)，呈“香蕉”便，但每于停藥后腹瀉又作，便前腹痛，急不可忍，嚴(yán)重影響日常工作。平素畏寒，手足不溫，冬日尤甚，工作繁忙。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征（腹瀉型）。中醫(yī)診斷：泄瀉，證型：脾腎陽虛生風(fēng)。治法：健脾溫腎、利水滲濕、澀腸止瀉，輔以柔肝息風(fēng)。予水濕內(nèi)停方合痛瀉要方加減。處方：麩炒白術(shù)30 g，澤瀉15 g，桂枝10 g，茯苓30 g，豬苓10 g，附片（先煎）10 g，干姜10 g，山萸肉15 g，益智仁15 g，訶子15 g，石榴皮30 g，防風(fēng)10 g，陳皮15 g，赤芍15 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次服。輔助檢查：無痛結(jié)腸鏡檢查未見異常。二診：2017年10月23日，患者訴偶見腹痛則泄，無畏寒，余癥同前，遂守上方加炙黃芪15 g、合歡皮30 g，14劑，煎服法同前。三診：2017 年11 月7 日。患者述大便已成形，呈細(xì)條狀，每1～2 天大便1 次，腹痛則泄明顯緩解，無畏寒，舌淡，效不更方，14 劑，煎服法同前。四診：2017 年11 月27 日，大便成形，每次1～2 天，無其他不適，上方去附片、干姜、山萸肉、防風(fēng)、陳皮、赤芍、炙黃芪、合歡皮，加蓮子10 g、砂仁（后下）10 g、桔梗10 g、白扁豆20 g、山藥15 g，7 劑煎服法同前。五診：2017 年12 月4 日，大便正常，呈細(xì)條狀，每日1 次，無其他不適，守上方加肉桂（后下）5 g，7 劑，煎服法同前，并囑患者日常注意飲食，不吃寒涼生冷，少吃水果，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，減少熬夜，保持心情舒暢，無特殊不適可暫停中藥?；颊呶磥韽?fù)診半年，電話隨訪患者訴腹瀉不明顯，飲食不慎偶作，可忍受，不影響正常工作與生活。

按本案患者雖為青年男性，病史不長，但畏寒怕冷等脾腎陽虛癥狀明顯，結(jié)合痛瀉暴作的特點(diǎn)，可判定為典型的脾腎陽虛夾風(fēng)型IBS-D，治當(dāng)健脾溫腎、利水滲濕、柔肝息風(fēng)，故郭紹舉主任醫(yī)師取水濕內(nèi)停方合痛瀉要方治療本病，現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦表明痛瀉要方可能通過抑制P38 MARK信號(hào)通路的活化，減少相關(guān)炎癥因子的表達(dá)，降低炎癥反應(yīng)，從而起到對(duì)IBS-D 的治療作用［26］。二診患者痛瀉仍作，考慮患者工作偏繁忙，故加合歡皮解郁安神；三診諸證皆除，結(jié)合IBS-D 脾胃素虛之本，守原方以鞏固療效；四、五診患者大便正常，補(bǔ)火已足，無畏寒及痛瀉，為防火氣上逆，故去生生不息湯、痛瀉要方改用參苓白術(shù)散加強(qiáng)健脾祛濕之功，加用少量肉桂引火歸元，腎精充足使脾之運(yùn)化功能恢復(fù)，從而氣血生化充足，腎精得以鞏固，病情得以好轉(zhuǎn)［27-29］。

4 小結(jié)

郭紹舉主任醫(yī)師基于對(duì)脾腎陽虛型IBS-D 病機(jī)與演變的深刻理解，以“火生土，土伏火，土制水”理論為軸，創(chuàng)水濕內(nèi)停方，結(jié)合患者夾郁、生風(fēng)、化瘀的不同加減用藥，方證相印，切中病機(jī)，臨床療效顯著，值得各醫(yī)家深入挖掘與推廣。