紀春艷，梅 慧 指導：馬拴全

1 陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2 襄陽市中心醫(yī)院/湖北文理學院附屬醫(yī)院

銀屑病，中醫(yī)病名“白疕”，清代祁坤《外科大成》首次論述了本病的病名，“白疕：膚如疹疥，色白而癢，搔起白疕。”［1］除此之外，因本病搔抓后起皮屑猶如蛇之鱗片，象形之說將本病命名為“蛇風”。馬拴全教授系陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點學科中醫(yī)瘡瘍病學學科帶頭人，陜西省第四、五批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，陜西省名中醫(yī)。馬拴全教授從事中醫(yī)外科臨床、科研及教學工作40 余載，經驗豐富，擅長皮膚病及外科疑難雜癥的診治。銀屑病因疾病頑固，病勢纏綿成為皮膚科治療的重點及難點。溫病學在辨舌、辨斑疹、辨白?等方面與銀屑病的辨治有相似之處，且衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律與銀屑病疾病發(fā)展相關，故馬拴全將本病的病因病機與溫病學的傳變規(guī)律相結合，從衛(wèi)氣營血辨治本病，現(xiàn)總結如下。

1 衛(wèi)氣營血，由淺入深

溫病學發(fā)展到明清時期，在病因、病機、診斷方法、辨證論治等方面形成了較為完善的理論體系，并創(chuàng)立了以衛(wèi)氣營血和三焦辨證為核心的新辨證論治體系，溫病學從而開始成為一門獨立學科。衛(wèi)、氣、營、血分證可以明辨病位的深淺，疾病的傳變［2］?！鹅`樞·本臟》篇曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也?！毙l(wèi)分防御，腠理固密，外邪難以入侵；若病在衛(wèi)分者，溫邪侵襲，衛(wèi)表不固，肺衛(wèi)失宣，以微惡風寒，口微渴為辨證要點?！鹅`樞·決氣》篇曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”外邪入侵，氣聚于病所，與邪抗爭；若病在氣分者，邪入氣分、熱熾津傷，以壯熱，惡熱，口渴，苔黃為辨證要點?！端貑枴け哉撈吩唬骸皹s者，水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六府，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五臟，絡六腑也。”血為營氣所化生，營注于脈，化為赤則成血；若病在營分者，熱灼營陰、心神被擾，以身熱夜甚，心煩譫語，舌質紅降為辨證要點。若病在血分者，熱盛迫血、熱瘀交結，以身熱，斑疹及出血見證，舌深絳為辨證要點?？傊l(wèi)、氣屬陽，行于脈外，分布較淺，重在防御；營、血屬陰，同行脈中，分布較深，重在營養(yǎng)。衛(wèi)氣營血辨證是葉氏在營衛(wèi)氣血生理、病理基礎上結合溫病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，創(chuàng)立的衛(wèi)氣營血辨證理論，指導溫病的辨證施治，也為銀屑病的辨證提供了指導思想。

2 辨證分型，對癥施治

中醫(yī)對銀屑病的治療主要以清熱解毒涼血、活血養(yǎng)血潤燥為治則，依據(jù)溫病學衛(wèi)氣營血辨證理論，將銀屑病辨證分型，確定治法，選擇合理的治法與方藥，縮短病程，消除皮損，提高臨床療效。

銀屑病衛(wèi)分證多由于邪氣侵犯人體肌表，衛(wèi)氣功能失調，見于感冒、呼吸道感染、氣溫驟變等因素誘發(fā)，皮損多見米粒大小淡紅色丘疹，上覆薄層鱗屑，刮除鱗屑可見薄膜現(xiàn)象、點狀出血，伴衛(wèi)分證癥狀常有：發(fā)熱、口渴、咽干、咽痛、咳嗽等，舌淡，苔薄白，脈浮數(shù)；葉氏言“在衛(wèi)汗之可也”，治療以清熱解毒，涼血祛風為法，選消風散加減，口渴者加天花粉、麥冬，咽干、咽痛者加板藍根、玄參。馬紹堯［3］用桂枝湯合銀花甘草湯或桑菊飲合銀翹散加減治愈多例小兒銀屑病。

銀屑病氣分證是由于衛(wèi)分溫邪不解，繼而傳入氣分或溫邪直接侵犯氣分，影響人的生理功能，氣分證的病變部位較廣泛，涉及部位有肺、胃、脾、腸、膽等，因此，氣分證可見于銀屑病的不同類型中，比如尋常型銀屑病伴上呼吸道感染、紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病等，形成了衛(wèi)氣同病、氣營（血）同病的證候特征，皮膚多潮紅、腫脹，或可見簇集小膿皰，伴局部灼燒感，疼痛不適，伴發(fā)熱、便干、尿赤等氣分癥狀，舌紅，苔黃，脈數(shù)；以清熱涼血，解毒消斑為治則，方選犀角地黃湯加消風散加減，便秘者加大黃、枳實；也可用白虎湯、三仁湯、黃連解毒湯、涼膈散等清氣分熱或清熱利濕［4］；王玉章［5］在治療銀屑病進行期時以竹葉石膏湯加減，取得了良好療效。

銀屑病營分證多由衛(wèi)分證失治誤治、溫熱之邪直接侵犯或邪氣由血分轉入營分，皮膚多顏色鮮紅，為斑塊狀或紅皮病樣皮損，大量蛻皮，疼痛明顯，伴營分證癥狀常為：身熱夜甚、頭身疼痛、斑疹隱隱等，舌紅降，苔黃，脈細數(shù)；以清營涼血，解毒消斑為治則，方選清瘟敗毒飲加減；王郁茄［6］用清瘟敗毒飲加減治療急性紅皮病型銀屑病療效滿意；營分證治療得效可“入營猶可透熱轉氣”，若治療不當，則內傳血分，病情加重。

銀屑病血分證多屬營分血熱未得到緩解直逼血分或某些溫熱之邪直擊血分，皮損表現(xiàn)為紅斑、上覆層層鱗屑，刮除鱗屑見薄膜現(xiàn)象、點狀出血，常伴身熱、口渴、斑疹密布，或可見出血現(xiàn)象，舌質深絳，苔少，脈弦細；血分證治療以清熱涼血，化瘀散血為總則，方選犀角地黃湯加減，伴口渴者加玄參、麥冬，以獲良效；趙炳南［7］認為本病在血分，以清熱解毒，涼血活血為治則。

衛(wèi)氣營血辨證理論中明確分為衛(wèi)分、氣分、營分、血分證，但在診治銀屑病的過程中卻需要全面兼顧，不可拘泥于某一證型，以防病情發(fā)展。

3 從溫論治，理論依據(jù)

3.1 病因相同溫病起病多由感受溫邪而發(fā)，包括風熱病邪、濕熱病邪、燥熱病邪、溫熱病邪等，邪氣入侵，性屬溫熱，易化燥傷津，發(fā)為溫病；銀屑病多因內有蘊熱，外感風寒、風熱之邪阻于肌膚，蘊結而發(fā)；或素體血熱、性情過于急躁，火熱由內而生，郁于肌膚而發(fā)；或平日嗜食辛辣、溫熱發(fā)散之品，脾胃日久郁熱，血熱生風而發(fā)；大量醫(yī)家認為“血熱”為銀屑病發(fā)病的根本原因，致使皮損色澤鮮紅；葉天士在《溫熱論》中說“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血?！标U明溫邪治病首先在衛(wèi)分，日久則由表入里，傳入氣分，氣分邪熱不退，深入營血，則病情危重。因此，銀屑病的辨證論治可借鑒溫病學衛(wèi)、氣、營、血分證的辨證施治。

3.2 病位相似葉天士在《溫熱論》中說“溫邪上受，首先犯肺”，意在論述溫病初起，溫邪從口鼻而入，首犯手太陰肺經，辨證多為肺衛(wèi)表證；而點滴狀銀屑病發(fā)病初期，多由于內有蘊熱，復感風寒或風熱之邪，首先出現(xiàn)的癥狀為皮疹呈點滴狀，顏色淡紅，上有層層鱗屑，前驅癥狀可見：發(fā)熱、惡寒、咳嗽、流涕、口干舌燥、咽喉疼痛等上呼吸道感染癥狀。因此，點滴狀銀屑病初起臨床表現(xiàn)與溫邪首先犯肺的病位相似。

3.3 癥狀相似發(fā)熱是各種溫病必備的癥狀，溫病的發(fā)熱是由于感受溫邪后，正氣抗邪、邪氣相爭的表現(xiàn)；發(fā)熱是熱性病的重要特征，紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病以發(fā)熱、斑疹為主要臨床表現(xiàn)，多為熱入營血；歐陽恒論治銀屑病經驗觀點：泛發(fā)性膿皰型銀屑病以高熱為要害，按溫病辨證［8］；病變機理為外感溫熱，氣血兩燔，毒邪壅滯。發(fā)熱不僅是銀屑病的主癥，也是本病轉歸的關鍵所在，即皮損與發(fā)熱有相關性，熱退則皰減；復發(fā)多以熱為候，熱退則病安。溫病中斑疹的出現(xiàn)，多由于熱邪侵及營血所致，“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱”［9］，強調溫病學斑疹出現(xiàn)多由于邪熱蘊結，胃熱熾盛，波及營血；可以從斑疹的分布疏密程度及色澤來判斷邪氣的輕重與正氣的盛衰［10］；而在銀屑病的治療過程中應密切觀察斑疹的變化，順證斑疹色澤多表現(xiàn)為色澤紅活榮潤，邪氣病位較淺，則斑疹色淡，邪氣進一步入里，斑疹色鮮紅，若熱毒之邪深入營血，則斑疹色紫黑，提示病重；順證斑疹稀疏，病位較淺，易于辨治，逆證斑疹分布稠密甚至成片，熱毒之邪較重，預后欠佳。一般而言，銀屑病熱證中，若感受風熱之邪，病位較淺，多表現(xiàn)為淡紅色斑丘疹，量少癥狀較輕，預后良好［11］；若里熱熾盛，蘊結于內，多表現(xiàn)為斑丘疹融合成片，上覆有白色鱗屑，提示病位較深；熱邪進一步發(fā)展，波及營血，可見皮損色紅而深，面積較大，可大量脫屑，提示病位深，病程長，治療難度大?？梢?，溫病學血分證癥狀與銀屑病皮損表現(xiàn)相似。

3.4 治療原則相同葉天士在《溫熱論》中指出溫病的治療原則：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！瘪R拴全教授認為此原則也適用于銀屑病的治療；如很多醫(yī)家認為銀屑病屬血分熱毒熾盛，營血虧耗，瘀血凝滯，化燥生風，肌膚失養(yǎng)；證型可見血熱證，多見于進行期，以清熱涼血解毒為主，方選犀角地黃湯加減［12］。清開靈注射液為溫病的名方安宮牛黃丸化裁研制而成，具有清熱涼血解毒、清心化濁開竅功能，治療熱毒熾盛證的重癥銀屑病有很好療效［13］。

溫病的常見病因有風熱病邪、暑熱病邪、濕熱病邪、燥熱病邪、癘氣、溫毒和伏寒化溫等，皆屬于溫邪入侵，易耗傷津液，溫病的正虛多以陰液虧虛為主，多在病之初期即有陰液的耗傷［14］，因此溫病學在治療全程中都重視固護陰液，即“留得一分陰液，便多一分生機”；銀屑病之鱗屑的出現(xiàn)多由于血熱熾盛，傷及陰液，陰血不足，肌膚失于濡養(yǎng)，不同時期鱗屑的薄厚程度有一定的區(qū)別，銀屑病靜止期以養(yǎng)血滋陰潤膚為治則；可見溫病與銀屑病的治療皆以涼血潤燥貫穿疾病全程。朱仁康老師以清營涼血、活血散瘀為治則，表明銀屑病是由于氣分熱盛，傳變入里，營血被熱毒所擾而致熱郁營血，發(fā)為此??；所以在診治時，多重在清泄氣分毒熱，他認為氣分毒熱得以清泄，波及營血之毒隨之消減［15］。銀屑病多屬血分熱毒熾盛，營血虧耗，瘀血凝滯，化燥生風，肌膚失養(yǎng)；證型分為：血熱證，多見于進行期，以清熱涼血解毒為主；血瘀證，多見于靜止期，以活血化瘀解毒為主；血燥證，見于退行期，以滋陰養(yǎng)血潤膚為主；熱毒熾盛證，見于紅皮病型或泛發(fā)性膿皰型，以涼血解毒為主；濕熱蘊結證，見于局限型膿皰型，以利濕清熱解毒為主；而斑塊狀銀屑病是尋常型銀屑病常見的癥狀，以斑塊、鱗屑為主要表現(xiàn)，依據(jù)皮損類型，中醫(yī)辨證多為血瘀證或血燥證，內有蘊熱或外邪入里化熱，熱毒熾盛，血行壅滯，瘀血形成，因而考慮基本病機為血瘀證；或久病不愈，耗傷營血，陰血虧虛，肌膚失養(yǎng)，化燥生風，可見較厚鱗屑；營衛(wèi)氣血是衛(wèi)氣營血辨證理論形成的基礎，是熱邪（熱毒）致病的規(guī)律體現(xiàn)，因熱致瘀，瘀于血分，從血論治。

4 典型病例

案魏某，男，73 歲，退休，4 月前無明顯誘因出現(xiàn)全身紅斑、丘疹，上覆鱗屑，在當?shù)卦\所以“銀屑病”診療，口服中藥（具體不詳），效果不著，近1周來上述癥狀加重，遂來我院就診，門診以“銀屑病”收住入院。入院癥見：全身皮膚紅斑、丘疹、鱗屑伴瘙癢，食納差，夜眠可，二便調，舌淡紅，少苔、有裂紋，脈弦?；颊呒韧w健，無銀屑病史，無其他急慢性病史。查體：體溫36.5℃、脈搏70次/min、呼吸20次/min、血壓130/80 mmHg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心、肺、腹查體未見異常。?？魄闆r：全身皮膚可見大小不等紅斑、丘疹，上覆少量白色鱗屑，刮除鱗屑后見薄膜現(xiàn)象、點狀出血，指甲、趾甲粗糙肥厚，有束狀發(fā)。輔助檢查：血常規(guī)：單核細胞計數(shù)0.69×109/L；平均血小板體積12.6 fL；腎功能：血尿酸464 μmol/L、胱抑素C1.25 mg/L，尿糞常規(guī)、肝功、電解質未見異常；結合患者癥狀、體征、病史及輔助檢查，中醫(yī)診斷：白疕?。幪撗獰嶙C）；西醫(yī)診斷：尋常型銀屑病、慢性胃炎?；颊呷朐汉笥栉麽t(yī)抗炎、止癢對癥等治療，皮損處以窄譜紫外線光療，隔日1 次；中醫(yī)以滋陰清熱，祛風止癢為治則，內服中藥方選生元飲加減，藥物組成：生地黃15 g，玄參12 g，炒白芍12 g，當歸15 g，丹參15 g，炒山藥30 g，酒黃精12 g，酒女貞子15 g，炒神曲12 g，白鮮皮12 g，苦參12 g，地膚子12 g，茯苓15 g，麩炒白術12 g，防風12 g，甘草6 g；3 付，免煎顆粒，沸水沖服；外用軟膏處方如下：蛇床子20 g，白鮮皮20 g，苦參20 g，地膚子20 g，馬齒莧20 g 免煎顆粒，配入凡士林，每日2 次，外用。連服3 日后，患者自訴夜間瘙癢更甚，給予馬來酸氯苯那敏片（浙江瑞新藥業(yè)反股份有限公司，國藥準字H33020466，規(guī)格：4 mg）4 mg 睡前口服，每日1次，防參止癢顆粒（遼寧康辰藥業(yè)有限公司，國藥準字Z20050327，規(guī)格：10 g/袋）10 g，每日3 次，口服。繼續(xù)服藥3 劑，無新出皮損，原有皮損紅斑顏色變暗，鱗屑減少，調整方劑：加黃芪25 g，白蒺藜9 g，連服6 劑后復查患者肝、腎功能無異常，臨床癥狀明顯好轉后出院。1月后隨訪，無復發(fā)。

按患者外感風熱，加之血分郁熱，內外之邪相合，蘊于血分，血熱生風而發(fā)，故見紅斑、丘疹，予清熱散結，解毒涼血之劑則血熱得解，病情逐漸好轉。又患者陰血不足，陰虧血燥，肌膚失養(yǎng)，舌淡紅，少苔、有裂紋，故見白色鱗屑、瘙癢，故予益氣養(yǎng)血滋陰，潤膚熄風之劑，使患者正氣得復，陰液充足，加速病情好轉，減少復發(fā)。

5 結語

馬拴全教授認為銀屑病由內外邪共同致病，典型表現(xiàn)為紅斑、鱗屑，紅斑是血熱表現(xiàn)，血熱盛易傷陰血，血虛不能濡養(yǎng)肌膚而產生鱗屑，目前多以血熱、血瘀、血虛為主要病機，其傳變與溫病學衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律有共通之處；而衛(wèi)氣營血辨證指導溫病的辨證施治，也為銀屑病的辨證提供了指導思想。溫病學衛(wèi)氣營血辨證與銀屑病診治之間在病因、病位、癥狀、治療原則等方面有相似之處，因此，利用溫病衛(wèi)氣營血辨證理論體系指導銀屑病的診治，可達到滿意療效。