余 晶，田舒暢，劉成友，周 鑫，王雨荷，宋寧寧，張華偉，秦 航

消化內(nèi)鏡是經(jīng)消化道直接獲取圖像或經(jīng)附帶超聲及X射線的設(shè)備獲取消化道及消化器官的超聲或X射線影像，來診斷和治療消化系統(tǒng)疾病的一組設(shè)備[1]。消化內(nèi)鏡在對患者診斷治療過程中，具有微創(chuàng)性和無創(chuàng)性，能夠極大地減輕患者的痛苦，加快診療進(jìn)程，因而成為消化科最重要的醫(yī)療器械[2，3]。由于內(nèi)鏡的制造材料特殊、結(jié)構(gòu)精密復(fù)雜，清洗消毒頻繁，其質(zhì)量管理顯得尤為重要。醫(yī)生對內(nèi)鏡的使用通常是隨機(jī)調(diào)配，不同醫(yī)生對內(nèi)鏡的操作規(guī)范熟練程度不同，醫(yī)護(hù)對內(nèi)鏡的日常維護(hù)重視程度不同，護(hù)工對內(nèi)鏡洗消水平參差不齊，直接影響了內(nèi)鏡的維護(hù)和維修效果[4，5]。因此建立規(guī)范化內(nèi)鏡中心管理制度、改善管理質(zhì)量不僅影響了消化內(nèi)科的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)效益，還有助于醫(yī)院的綜合發(fā)展。品管圈（quality control circle，QCC）是持續(xù)性改善質(zhì)量的一種管理模式，已成為現(xiàn)代醫(yī)院管理中的重要組成部分[6，7]。QCC在發(fā)現(xiàn)問題、尋找真因、提出對策及對策實(shí)施過程中無不體現(xiàn)了全體圈員的共同智慧，因而更容易發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)而分析其深層次原因并提出有效對策來解決臨床問題，改善臨床管理質(zhì)量。筆者通過建立QCC，制定消化內(nèi)鏡中心管理的相關(guān)對策來降低內(nèi)鏡的故障率和維修費(fèi)用，提升患者的就醫(yī)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床材料

選擇2018年至2019年南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心34根日本賓得內(nèi)鏡的維修、維護(hù)記錄和報(bào)價(jià)單。統(tǒng)計(jì)內(nèi)鏡故障溯源及產(chǎn)生的維修費(fèi)用作為對策實(shí)施前的數(shù)據(jù)，經(jīng)過QCC活動(dòng)后統(tǒng)計(jì)2020年至2021年34根日本賓得內(nèi)鏡使用過程中產(chǎn)生的故障溯源及維修費(fèi)用作為對策實(shí)施后的數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 組圈

以自愿參與為前提，由醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)工程處6名技師和內(nèi)鏡中心2名醫(yī)護(hù)人員成立QCC。從中選出1名圈長負(fù)責(zé)全面統(tǒng)籌，其余圈員各司其職，共同參與商討，相互配合，保證活動(dòng)的順利進(jìn)行。

1.2.2 主題選定

圈員采用頭腦風(fēng)暴法提出了5個(gè)醫(yī)院臨床亟待解決的問題，并從上級(jí)政策、可行性、迫切性及圈能力四個(gè)方面綜合對這5個(gè)主題打分，最終確定“品管圈在改善消化內(nèi)鏡中心管理質(zhì)量中的應(yīng)用”為本次QCC主題。通過召開全體圈員會(huì)議，收集2018年至2019年所有消化內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡的維修記錄及報(bào)價(jià)單，最終確定“內(nèi)鏡的故障頻次”和“內(nèi)鏡的維修費(fèi)用”為本次QCC活動(dòng)的衡量指標(biāo)。為了便于計(jì)算，這里的維修費(fèi)用采用的是每根賓得內(nèi)鏡每季度產(chǎn)生的平均費(fèi)用，單位為元（根/季度）。

1.2.3 活動(dòng)計(jì)劃擬定

甘特圖作為一種管理工具，具有簡單化和直觀性特點(diǎn)，可以有效控制活動(dòng)程序和時(shí)間，在企業(yè)管理工作中發(fā)揮重要作用[8]。實(shí)驗(yàn)QCC利用甘特圖制定活動(dòng)計(jì)劃表，圈員按照計(jì)劃表上的時(shí)間段負(fù)責(zé)自己的實(shí)施步驟，圈員之間相互配合，必要時(shí)召開會(huì)議進(jìn)行頭腦風(fēng)暴。

1.2.4 現(xiàn)狀分析及改善重點(diǎn)確定

根據(jù)溯源記錄的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)2018年至2019年內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡維修情況并由此繪制內(nèi)鏡故障分布柏拉圖（圖1）。根據(jù)20/80原則，明確“電荷耦合器件（charge-coupled device，CCD）、插入管、彎曲部組件、導(dǎo)光軟管和導(dǎo)光束”是醫(yī)院內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡主要故障溯源。根據(jù)廠家給出的維修報(bào)價(jià)單，CCD組件、插入管、彎曲部組件、導(dǎo)光軟管和導(dǎo)光束每次的維修費(fèi)用分別為8.60萬元、0.58萬元、0.95萬元、0.62萬元、0.58萬元，經(jīng)計(jì)算明確這五類故障產(chǎn)生的費(fèi)用是內(nèi)鏡維修的主要費(fèi)用，因此將減少此五類維修頻次及費(fèi)用作為此次QCC的改善重點(diǎn)。

1.2.5 設(shè)定目標(biāo)值及要因分析

現(xiàn)狀值為統(tǒng)計(jì)計(jì)算每根內(nèi)鏡每季度的維修費(fèi)用3 967.00元，根據(jù)全體圈員的工作年限、學(xué)歷和經(jīng)驗(yàn)值計(jì)算圈能力為80.14%，根據(jù)20/80原則改善重點(diǎn)為76.67%，經(jīng)公式（1）~（3）計(jì)算出目標(biāo)值為1 529.00元，改善幅度為61%。

全體圈員展開頭腦風(fēng)暴，分別從“人、機(jī)、料、法、環(huán)”等方面對內(nèi)鏡故障的原因進(jìn)行分析并繪制魚骨圖（圖2）。再從要因分析表中找出要因：缺少培訓(xùn)制度，無追溯系統(tǒng)，操作不規(guī)范，維修不及時(shí)，使用方法不當(dāng)，供需不足，設(shè)備使用時(shí)間長，患者依從性差。并對上述要因進(jìn)行要因驗(yàn)證，在故障原因驗(yàn)證柏拉圖中依據(jù)20/80原則分析出真因：無追溯系統(tǒng)，缺少培訓(xùn)制度，維修不及時(shí)，操作不規(guī)范。見圖3。

圖3 內(nèi)鏡故障原因驗(yàn)證柏拉圖Fig.3 Plato chart of cause verification endoscopic failure

圖2內(nèi)鏡故障原因魚骨圖Fig.2 Fishbone diagrams of endoscopic failure causes

1.2.6 對策擬定和實(shí)施

圈員從可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性三個(gè)方面按照5-3-1原則對該4個(gè)要因進(jìn)行評價(jià)打分[9]，共8名圈員，總分120分，按照20/80原則，96分以上即可進(jìn)入對策實(shí)施階段。最后給出以下5個(gè)對策。

對策一：內(nèi)鏡損壞情況不詳且無專人負(fù)責(zé)，直到需要使用時(shí)才發(fā)現(xiàn)故障，導(dǎo)致內(nèi)鏡損壞進(jìn)一步加深，同時(shí)延長了維修周期，影響臨床使用。為此，在內(nèi)鏡中心對內(nèi)鏡爭取實(shí)現(xiàn)分組負(fù)責(zé)，小組內(nèi)實(shí)施專人負(fù)責(zé)，分工細(xì)化，責(zé)任明確，相互協(xié)作，發(fā)生故障后及時(shí)聯(lián)系工程師。對新進(jìn)人員進(jìn)行教育，增強(qiáng)內(nèi)鏡損壞嚴(yán)重性和愛護(hù)內(nèi)鏡必要性的意識(shí)，對缺乏責(zé)任心的行為進(jìn)行處罰并加強(qiáng)教育，在使用、配送、洗消和維修過程中對相關(guān)人員強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡損壞的嚴(yán)重性和及時(shí)上報(bào)檢修的重要性。

對策二：內(nèi)鏡使用過程中，醫(yī)護(hù)操作不規(guī)范，配送人員沒有輕拿輕放，洗消人員洗消過程中的不規(guī)范操作導(dǎo)致了內(nèi)鏡的人為損壞。為此，完善操作流程，嚴(yán)格按照內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范操作，對醫(yī)護(hù)人員及實(shí)習(xí)生指導(dǎo)培訓(xùn)，每日對所有內(nèi)鏡進(jìn)行測漏，出現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)檢修，定時(shí)檢查洗消質(zhì)量并分析總結(jié)。對洗消人員進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督，同時(shí)制定臨床科室內(nèi)部使用人員的獎(jiǎng)懲式制度。

對策三：內(nèi)鏡損壞不知道是哪一步導(dǎo)致的，是使用、配送還是洗消過程不得而知，內(nèi)鏡管理缺乏追溯功能。為此明確各方責(zé)任管理，借用信息化平臺(tái)，對內(nèi)鏡設(shè)備進(jìn)行線上檢測和管理。多部門聯(lián)合，進(jìn)行信息化管理，通過開發(fā)內(nèi)鏡管理系統(tǒng)等形式來實(shí)現(xiàn)自主查詢、報(bào)修、追溯及處理功能。見圖4。

圖4 內(nèi)鏡管理系統(tǒng)追溯系統(tǒng)框架圖Fig.4 Framework diagram of endoscopic management traceability system

對策四：醫(yī)護(hù)在使用過程中對內(nèi)鏡注意事項(xiàng)重視程度不夠，對其使用方法掌握不夠熟練，操作不夠規(guī)范，洗消人員操作不規(guī)范。為此，建立系統(tǒng)化培訓(xùn)流程及制度，對工程師、臨床科室及洗消配送人員進(jìn)行培訓(xùn)，使用培訓(xùn)考核制度，抽查培訓(xùn)效果，監(jiān)督臨床培訓(xùn)系統(tǒng)的構(gòu)建，強(qiáng)化培訓(xùn)效果。

對策五：通過完善追溯機(jī)制和建立第三方評價(jià)系統(tǒng)，在設(shè)備發(fā)生故障的時(shí)候，根據(jù)內(nèi)鏡報(bào)修的破損情況、故障維修等級(jí)，結(jié)合設(shè)備使用頻次和維修記錄，追溯故障發(fā)生的源頭，不斷調(diào)整和優(yōu)化管理及使用流程，以期降低內(nèi)鏡故障率，降低維修費(fèi)用[10，11]。

1.2.7 分析指標(biāo)

記錄對策實(shí)施前后內(nèi)鏡的CCD組件、插入管、彎曲部組件、導(dǎo)光軟管、導(dǎo)光束的維修頻次及維修費(fèi)用，計(jì)算目標(biāo)達(dá)標(biāo)率及維修費(fèi)用的下降率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。比較對策實(shí)施前和實(shí)施后兩組內(nèi)鏡故障頻次指標(biāo)的變化情況，使用成對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對策實(shí)施效果

對策一實(shí)施后，經(jīng)統(tǒng)計(jì)內(nèi)鏡的平均維修周期由原來的7.3個(gè)工作日變?yōu)?.7個(gè)工作日。對策二實(shí)施前內(nèi)鏡中心針對于內(nèi)鏡損壞對相關(guān)人員進(jìn)行了懲罰，對策二實(shí)施后對相關(guān)人員不僅有懲罰，做的好的行為給予經(jīng)濟(jì)上的獎(jiǎng)勵(lì)，極大增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)和護(hù)工對待內(nèi)鏡管理工作的熱情。

2.2 對策實(shí)施前后內(nèi)鏡維修頻次及維修費(fèi)用比較

經(jīng)公式（4）、（5）計(jì)算，此次QCC目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為100.05%，維修費(fèi)用下降率為65.01%。五個(gè)對策實(shí)施后內(nèi)鏡故障頻次低于對策實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.49，P=0.010 8＜0.05）。五個(gè)對策實(shí)施后內(nèi)鏡維修費(fèi)用明顯少于對策實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 對策實(shí)施前后內(nèi)鏡故障情況及維修費(fèi)用比較Tab.1 Comparison of endoscopic failures and maintenance costs before and after countermeasure

3 討論

內(nèi)鏡作為內(nèi)鏡中心最常見的檢查設(shè)備，制作精密，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且使用的是可以進(jìn)入人體的特殊醫(yī)學(xué)材料，其管理不到位很容易造成損壞。一旦損壞絕大部分需送至原廠檢修，送檢周期較長，造成內(nèi)鏡使用周轉(zhuǎn)困難，延長患者的就醫(yī)等待時(shí)間，降低患者滿意度。同時(shí)，內(nèi)鏡的維修造價(jià)較高，維修費(fèi)用昂貴，給臨床科室及整個(gè)醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失，因此使用科學(xué)的管理方法來減少內(nèi)鏡故障、降低臨床成本是很有必要的。

筆者主要借助于QCC管理模式，利用甘特圖、魚骨圖、柏拉圖等方式提出筆者所在醫(yī)院內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡管理上的不足，并采用頭腦風(fēng)暴法提出相應(yīng)的實(shí)施對策：對內(nèi)鏡管理進(jìn)行分組負(fù)責(zé)，專人負(fù)責(zé)，分工細(xì)化，責(zé)任明確，加強(qiáng)內(nèi)鏡損壞嚴(yán)重性和愛護(hù)內(nèi)鏡必要性的教育，對缺乏責(zé)任心的行為進(jìn)行處罰。完善操作流程，嚴(yán)格按照內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范操作，對醫(yī)護(hù)人員及實(shí)習(xí)生指導(dǎo)培訓(xùn)，每日對所有內(nèi)鏡進(jìn)行測漏，出現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)檢修，定時(shí)檢查洗消質(zhì)量并分析總結(jié)。建立系統(tǒng)化培訓(xùn)流程及制度，對工程師、臨床科室及洗消配送人員進(jìn)行培訓(xùn)，使用培訓(xùn)考核制度，抽查培訓(xùn)效果，監(jiān)督臨床培訓(xùn)系統(tǒng)的構(gòu)建，強(qiáng)化培訓(xùn)效果。借用信息化平臺(tái)，多部門聯(lián)合，對內(nèi)鏡設(shè)備進(jìn)行線上檢測和管理。開發(fā)內(nèi)鏡管理系統(tǒng)等形式實(shí)現(xiàn)自主查詢、報(bào)修、追溯及處理功能。完善追溯機(jī)制和建立第三方評價(jià)系統(tǒng)，追溯故障發(fā)生的源頭，不斷調(diào)整和優(yōu)化管理及使用流程，以期降低內(nèi)鏡故障率，降低維修費(fèi)用。盡管實(shí)際操作過程中情況錯(cuò)綜復(fù)雜，對實(shí)施效果有一定的影響，但從其結(jié)果來看，對策實(shí)施前后，內(nèi)鏡的維修頻次和維修費(fèi)用還是大大減少。由此也說明，QCC管理模式可以很好地改善內(nèi)鏡中心管理質(zhì)量。此次QCC順利閉圈后臨床醫(yī)學(xué)工程處和內(nèi)鏡中心分別制定了內(nèi)鏡設(shè)備的追溯管理制度、使用管理制度及培訓(xùn)考核制度，為醫(yī)、護(hù)、工進(jìn)一步科學(xué)使用管理內(nèi)鏡提供了參考和標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，此次QCC很好地體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)合作能力和良好的個(gè)人素質(zhì)修養(yǎng)，增強(qiáng)了圈員解決問題的能力。

綜上所述，消化內(nèi)鏡中心管理的改善優(yōu)化不僅可以有效地降低內(nèi)鏡的故障率和臨床的維修費(fèi)用，還提高了患者就醫(yī)效率及安全性，提升患者滿意度。同時(shí)，也為全院科室管理水平提供了新的思路和方法。