陳 鵬，盧春雨，徐碧瑩，蘇夢(mèng)雪，唐少珊

1 臨床資料

1例9歲女性患兒，因“間斷腹痛15 d、發(fā)熱1 d”入院，無(wú)惡心、嘔吐等伴隨癥狀。查體：未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白 （C-reactive protein，CRP）54.60 mg/L，凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）14.4 s，D-二聚體340μg/L；其他無(wú)特殊。腹部超聲：第二肝門部見8.9 cm×7.5 cm腫物，邊界較清，內(nèi)呈囊實(shí)混合回聲（圖1A）；彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）：于周邊及分隔處可檢出血流信號(hào)（圖1B）；超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）：靜脈注入造影劑SonoVue 1.2 mL后，動(dòng)脈相11 s病灶周邊及內(nèi)部呈分隔樣高增強(qiáng)伴少許低增強(qiáng)、大部分呈無(wú)增強(qiáng)，門靜脈相部分呈低增強(qiáng)、部分呈等增強(qiáng)（圖1C、1D）。腹部增強(qiáng)CT：肝門區(qū)見類圓形腫塊，大小約7.3 cm×7.2 cm×6.4 cm，內(nèi)部密度混雜，有多發(fā)分隔強(qiáng)化（圖1E）。肝臟增強(qiáng)MRI：肝門區(qū)見類圓形包塊，大小約8.4 cm×8.2 cm×6.6 cm，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)及稍長(zhǎng)T2信號(hào)（圖1F、1G），邊界清楚，增強(qiáng)掃描邊緣及內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)樣明顯強(qiáng)化。所有影像學(xué)檢查均懷疑肝內(nèi)膽管囊腺瘤可能性大。

遂行病灶及左側(cè)肝葉切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤直徑約10 cm，占據(jù)整個(gè)尾狀葉，達(dá)右側(cè)尾狀突。大體標(biāo)本：腫物切面部分淡黃質(zhì)軟，部分粉白質(zhì)韌，透明樣，局部囊性，內(nèi)含囊液。光學(xué)顯微鏡下顯示瘤細(xì)胞短梭形，星芒狀，束狀排列，疏密不均，部分細(xì)胞異形性明顯，其間見迂曲腺管樣結(jié)構(gòu)，局部擴(kuò)張，見黏液樣基質(zhì)。免疫組織化學(xué)：肌酸激酶（creatine kinase，CK）（腺體上皮+），Desmin（少許+），細(xì)胞核增殖抗原（Ki-67）（約30%+），余平滑肌肌動(dòng)蛋白（smooth muscle actin，SMA）及S-100均（-）。病理診斷為肝臟未分化胚胎性肉瘤（undifferentiated embryonal sarcoma of the liver，UESL）（圖1H）。

圖1 腹部腫物常規(guī)超聲、CEUS、增強(qiáng)CT、MRI圖像及病理圖片F(xiàn)ig.1 Images of abdominal mass by ultrasound,CEUS,enhanced CT,MRI and pathology

2 討論

UESL又稱為惡性間質(zhì)瘤或纖維黏液樣肉瘤，起源于肝臟間葉組織的惡性腫瘤，是繼肝母細(xì)胞瘤及肝細(xì)胞癌之后第三位常見的兒童肝臟原發(fā)性惡性腫瘤，約占兒童肝臟原發(fā)惡性腫瘤的9%~15%，約占所有兒童癌癥的0.05%~0.15%，好發(fā)年齡6~10歲，成年人罕見，無(wú)性別差異[1]。部分UESL中可見肝臟間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤成分，且UESL發(fā)病年齡晚于肝臟間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤，有研究認(rèn)為UESL是肝臟間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤惡變的結(jié)果[2]。該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，患者常因觸及腹部腫物、腫瘤自發(fā)破裂引起的腹痛或出血壞死并發(fā)的發(fā)熱就診，可伴厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、體質(zhì)量下降等不典型表現(xiàn)[3]。肝臟功能僅輕度受損，腫瘤標(biāo)志物多正常。手術(shù)為主要治療方式，常輔以放射治療、化學(xué)治療及介入治療。由于其惡性程度高，進(jìn)展迅速，腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)常已生長(zhǎng)巨大，完整切除后，仍易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)期生存率低。

大體上，UESL多為帶有假包膜的巨大腫物，質(zhì)地較軟，呈膠凍樣改變，可伴出血、壞死及囊變。組織病理可見梭形或星芒狀的瘤細(xì)胞彌漫分布于黏液基質(zhì)中，異型性明顯，可見多核及巨核，核分裂相多見。出現(xiàn)于腫瘤細(xì)胞內(nèi)或間質(zhì)內(nèi)的嗜酸性小體為其最具特異性的病理改變[2]。與腫瘤病理改變相對(duì)應(yīng)，CT平掃常表現(xiàn)為肝右葉單發(fā)、巨大、邊界清楚的囊性或囊實(shí)性低密度為主的腫塊，囊性成分常較大，實(shí)性成分多位于腫瘤邊緣，腫瘤內(nèi)部亦可見高密度出血灶及厚薄不一的分隔影，鈣化極少見。MRI T1加權(quán)成像多為混雜低信號(hào)，內(nèi)部可見高信號(hào)灶，為瘤內(nèi)出血表現(xiàn)；T2加權(quán)成像多呈囊性或囊實(shí)性、多分隔的混雜高信號(hào)。CT及MRI增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期表現(xiàn)為腫瘤實(shí)質(zhì)部分輕中度或顯著強(qiáng)化并伴腫瘤血管影，門靜脈期及延遲期強(qiáng)化更明顯或強(qiáng)化消退[4]。常規(guī)超聲表現(xiàn)為囊實(shí)混合回聲腫物，囊性部分呈大小不等的無(wú)回聲區(qū)或多發(fā)小囊腔，實(shí)性部分呈高、混雜回聲[5]。CEUS可通過(guò)腫瘤血流灌注情況鑒別內(nèi)部囊實(shí)成分，并引導(dǎo)腫瘤實(shí)質(zhì)部分的穿刺活檢行病理檢查確診。UESL囊性成分中大量的黏性基質(zhì)形成許多可引起反射的小界面，常規(guī)超聲表現(xiàn)為實(shí)性回聲為主的混合回聲包塊，而黏性基質(zhì)中親水的酸性黏多糖不斷吸收水分，使CT或MRI表現(xiàn)為液性密度或信號(hào)影，這種不一致的表現(xiàn)可作為該病診斷依據(jù)之一[4]。

筆者研究病例術(shù)前被誤診為肝內(nèi)膽管囊腺瘤，由于肝內(nèi)膽管囊腺瘤同樣缺乏特異性臨床表現(xiàn)及特異性腫瘤標(biāo)志物異常，也多表現(xiàn)為巨大的囊實(shí)性腫物，其內(nèi)多有分隔及囊壁結(jié)節(jié)，與該病表現(xiàn)有相似之處。但肝內(nèi)膽管囊腺瘤多于50歲左右發(fā)病，由于該病來(lái)源于膽管上皮組織，可合并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，外形不規(guī)則，部分病變局部多囊狀外突表現(xiàn)出的“分支葡萄征”為其特異性表現(xiàn)，瘤內(nèi)出血少見[6]。此外，UESL還需與肝母細(xì)胞瘤及肝臟間葉錯(cuò)構(gòu)瘤鑒別。肝母細(xì)胞瘤是最常見的兒童肝臟惡性腫瘤，多發(fā)生于3歲以下嬰幼兒，甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）常升高，可多發(fā)，病灶內(nèi)鈣化常見；增強(qiáng)CT掃描動(dòng)脈期多明顯強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期強(qiáng)化減弱[7]。肝臟間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤是僅次于肝血管瘤的第二常見兒童肝臟良性腫瘤，常發(fā)生于2歲以下嬰幼兒，表現(xiàn)為大囊套小囊，囊壁光整，分 隔 較 薄[8，9]。

綜上所述，UESL較罕見，臨床表現(xiàn)及血清學(xué)檢查缺少特異性，易誤診。當(dāng)幼兒肝內(nèi)存在巨大腫物，腫瘤標(biāo)志物正常，CT及MRI提示肝臟囊實(shí)性腫塊，超聲圖像顯示為混合回聲腫塊，無(wú)鈣化，增強(qiáng)后瘤內(nèi)實(shí)性成分持續(xù)性增強(qiáng)，應(yīng)高度懷疑該病可能，最終確診依賴于病理檢查。