劉相花，陳世耕，楊 勇，胡 婧，張和華，魏安海，任慶惠

按病種收（付）費(fèi)是中國當(dāng)前新醫(yī)改中醫(yī)療物價(jià)定價(jià)和醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革中的一個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容，從20世紀(jì)80年代末國內(nèi)學(xué)者開始可行性研究到國內(nèi)試點(diǎn)、逐步推廣，按病種收付費(fèi)在中國發(fā)展已有相當(dāng)長一段時(shí)間[1，2]。按病種收付費(fèi)中最重要的內(nèi)容就是疾病診斷相關(guān)組（diagnosis related groups，DRG）。DRG起源于美國，其主要目的是對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化利用[3]。近年來，隨著時(shí)間的推移，醫(yī)用耗材為主的費(fèi)用變動(dòng)成為公立醫(yī)院除藥品外醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要貢獻(xiàn)來源[4]。而通常手術(shù)患者的醫(yī)療費(fèi)用中醫(yī)用耗材費(fèi)用占有重要比例，如何將手術(shù)患者診療過程中的醫(yī)用耗材使用進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，是醫(yī)療成本控制和醫(yī)用耗材管理研究中的重要內(nèi)容。筆者主要基于DRG分組對(duì)胸部手術(shù)患者的耗材費(fèi)用情況進(jìn)行分析和研究，為下一步進(jìn)行病種分組診療中醫(yī)用耗材使用的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化研究提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床材料

選擇某三級(jí)甲等醫(yī)院2019年1月至12月出院的胸部手術(shù)患者2 164例次，其中男性1 187例次，女性977例次；年齡4～86歲，平均年齡55.75歲（標(biāo)準(zhǔn)差13.18）；入院次數(shù)1～13次；平均住院天數(shù)13.14 d（標(biāo)準(zhǔn)差5.67 d）；胸部大手術(shù)2 042例次，胸部中等手術(shù)69例次，縱隔手術(shù)53例次；患者費(fèi)用72 249元，醫(yī)用耗材費(fèi)用38 400元；手術(shù)級(jí)別，二級(jí)手術(shù)10例次，三級(jí)手術(shù)1 333例次，四級(jí)手術(shù)39例次，其他級(jí)手術(shù)782例次。將基本數(shù)據(jù)通過東華軟件股份有限公司的CN-DRG分組方案的軟件進(jìn)行分組，即胸部、縱隔兩部位相關(guān)手術(shù)患者。所得信息數(shù)據(jù)經(jīng)篩選后，最終納入分析的例數(shù)2 164例次，主要包括胸部大手術(shù)病組（EB11組：伴重要合并癥和伴隨病97例次；EB15組：不伴合并癥和伴隨病1 945例次）、胸部中等手術(shù)病組（EC21組：伴重要合并癥和伴隨病23例次；EC25組：不伴合并癥和伴隨病46例）、縱隔手術(shù)端正組（EB21組：伴重要合并癥和伴隨病2例；EB25組：不伴合并癥和伴隨病51例）等3個(gè)手術(shù)病組（表1）。

表1 胸部手術(shù)的DRG分組情況Tab.1 DRG grouping of thoracic surgery

1.2 方法

1.2.1 DRG分組手術(shù)病組間患者醫(yī)用耗材費(fèi)用差異研究方法

根據(jù)手術(shù)DRG分組結(jié)果，首先比較不同手術(shù)病組組間手術(shù)患者醫(yī)用耗材費(fèi)用的差異性；然后對(duì)相同手術(shù)病組按不伴合并癥和伴隨病、伴重要合并癥和伴隨病進(jìn)行對(duì)照分析，比較患者醫(yī)用耗材費(fèi)用差異性。

1.2.2 同類手術(shù)不同級(jí)別患者醫(yī)用耗材費(fèi)用研究方法

根據(jù)數(shù)據(jù)材料中的手術(shù)例次，選擇數(shù)據(jù)量最多的胸部大手術(shù)病組，按照不同手術(shù)級(jí)別情況作進(jìn)一步分組分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于數(shù)據(jù)間差異性比較，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)特征主要以秩和檢驗(yàn)為主。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸部不同手術(shù)病組間患者醫(yī)用耗材費(fèi)用比較

按照DRG描述分組，將2 164例次胸部手術(shù)分為胸部大手術(shù)病組、胸部中等手術(shù)病組、縱隔手術(shù)病組，不同手術(shù)病組兩兩秩和檢驗(yàn)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 胸部手術(shù)不同手術(shù)病組組間患者醫(yī)用耗材費(fèi)用比較P值Tab.2 Comparison P value of consumables expenditure in 3 thoracic surgery groups

2.2 胸部相同手術(shù)病組間患者醫(yī)用耗材費(fèi)用比較

胸部大手術(shù)病組2 042例次，EB11組與EB15組秩和檢驗(yàn)的P=0.770。胸部中等手術(shù)病組69例次，EC21組與EC25組秩和檢驗(yàn)P=0.212?？v隔手術(shù)病組，由于EB21組例數(shù)太少，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果準(zhǔn)確度的要求，對(duì)縱隔手術(shù)病組EB21組、EB25組不進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。說明胸部大手術(shù)病組、胸部中等手術(shù)病組的兩亞組患者耗材費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 胸部相同手術(shù)病組組內(nèi)患者醫(yī)用耗材費(fèi)用比較Tab.3 Comparison of consumables expenditure in the same thoracic surgery group

2.3 基于手術(shù)分級(jí)的胸部大手術(shù)病組患者醫(yī)用耗材費(fèi)用比較

根據(jù)三類胸部手術(shù)患者的例數(shù)情況，選擇數(shù)據(jù)量最大的胸部大手術(shù)病組患者醫(yī)用耗材費(fèi)用數(shù)據(jù)，進(jìn)行不同手術(shù)級(jí)別之間患者醫(yī)用耗材費(fèi)用的差異比較分析。由于胸部大手術(shù)病組中EB11組、EB15組兩分類患者醫(yī)用耗材費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此將胸部大手術(shù)病組2 042例次患者數(shù)據(jù)歸為一個(gè)樣本組進(jìn)行分析。胸部大手術(shù)患者手術(shù)等級(jí)的分組情況為二級(jí)手術(shù)（7例次）、三級(jí)手術(shù)（1 293例次）、四級(jí)手術(shù)（10例次）、其他級(jí)手術(shù)（732例次）。胸部大手術(shù)不同級(jí)別手術(shù)患者醫(yī)用耗材費(fèi)用進(jìn)行兩兩檢驗(yàn)，根據(jù)樣本數(shù)據(jù)的正態(tài)性和齊性檢驗(yàn)結(jié)果，采用秩和檢驗(yàn)。結(jié)果可見，二級(jí)手術(shù)醫(yī)用耗材費(fèi)用與三級(jí)手術(shù)、其他級(jí)手術(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），三級(jí)手術(shù)醫(yī)用耗材與其他級(jí)手術(shù)、四級(jí)手術(shù)醫(yī)用耗材與三級(jí)手術(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而二級(jí)手術(shù)醫(yī)用耗材與四級(jí)手術(shù)、四級(jí)手術(shù)醫(yī)用耗材與其他級(jí)手術(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 胸部大手術(shù)病組不同手術(shù)級(jí)別患者醫(yī)用耗材費(fèi)用比較的P值Tab.4 Comparison P value of consumables expenditure in different surgical grades

3 討論

3.1 研究方法討論

筆者主要選擇胸部手術(shù)的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，從DRG分組方案中主要屬于呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙中相關(guān)的手術(shù)病組[5]，同疾病相關(guān)手術(shù)病組比較，具有一定的可比性。由于軟件在DRG分組時(shí)已經(jīng)對(duì)患者的年齡、住院日、性別等信息進(jìn)行了評(píng)價(jià)，因此筆者研究中患者耗材費(fèi)用的差異性分析，不考慮患者基本信息對(duì)耗材費(fèi)用的影響，只考慮DRG分組對(duì)醫(yī)用耗材費(fèi)用的影響因素。

臨床中大多數(shù)醫(yī)用耗材的使用通常與診療過程中的手術(shù)或操作有密切關(guān)系，尤其是高值醫(yī)用耗材的使用，因此手術(shù)患者的醫(yī)用耗材費(fèi)用是醫(yī)院中醫(yī)用耗材管理和患者診療費(fèi)用控制研究中的一個(gè)重點(diǎn)研究內(nèi)容。通常手術(shù)中的醫(yī)用耗材使用與手術(shù)過程中的整個(gè)操作有關(guān)系，對(duì)于相同病組的患者，筆者根據(jù)DRG分組中是否伴重要合并癥來分析患者醫(yī)用耗材費(fèi)用的差異性。另外根據(jù)國家原衛(wèi)生部辦公廳的[2012]94號(hào)文件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，并在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》中將手術(shù)分為四級(jí)進(jìn)行管理，因此筆者對(duì)數(shù)據(jù)量大的胸部大手術(shù)患者的手術(shù)等級(jí)患者醫(yī)用耗材費(fèi)用差異性進(jìn)行了比較分析。

3.2 DRG分組胸部手術(shù)患者醫(yī)用耗材費(fèi)用差異性討論

根據(jù)上面檢驗(yàn)結(jié)果，胸部手術(shù)的三類手術(shù)病組別之間的兩兩比較結(jié)果P值均為0.000，即三類不同手術(shù)組患者的醫(yī)用耗材費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此說明胸部大手術(shù)、縱隔手術(shù)、胸部中等手術(shù)等三類手術(shù)患者的醫(yī)用耗材使用和費(fèi)用是不相同的。主要原因，手術(shù)的DRG分組主要依據(jù)手術(shù)操作進(jìn)行分類或分組，而當(dāng)手術(shù)術(shù)式與操作路徑不相同時(shí)所使用的醫(yī)用耗材類別和數(shù)量也存在差異性，從而導(dǎo)致不同組別患者醫(yī)用耗材費(fèi)用差異性。

基于并發(fā)癥相同手術(shù)病組別患者費(fèi)用差異性分析結(jié)果為，胸部大手術(shù)和胸部中等手術(shù)兩病組EB11、EC21與EB15、EC25患者間的醫(yī)用耗材費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要原因在進(jìn)行單病種和DRG患者醫(yī)用耗材費(fèi)用分組和標(biāo)準(zhǔn)制定過程中，依據(jù)胸部大手術(shù)病組和胸部中等手術(shù)病組EB11、EC21與EB15的醫(yī)用耗材費(fèi)用及手術(shù)路徑過程中的醫(yī)用耗材使用，可以制定相同的參考標(biāo)準(zhǔn)和管理標(biāo)準(zhǔn)；縱隔手術(shù)病組由于EB21患者例數(shù)太少，為保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)制定研究中可以先剔除或者忽略。

從患者的次均醫(yī)用耗材費(fèi)用情況來看，胸部大手術(shù)病組EB11患者的次均醫(yī)用耗材費(fèi)用要略高于EB15患者次均醫(yī)用耗材費(fèi)用，而胸部中等手術(shù)病組EC21和縱隔手術(shù)病組EB21的次均醫(yī)用耗材費(fèi)用則低于EB25患者的次均醫(yī)用耗材費(fèi)用。在實(shí)際工作中，月考核或不同醫(yī)生間考核的過程中，次均醫(yī)用耗材費(fèi)用值是較容易獲得的一個(gè)指標(biāo)值。在實(shí)踐中可結(jié)合次均醫(yī)用耗材費(fèi)用指標(biāo)和差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義對(duì)臨床醫(yī)用耗材使用情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)和應(yīng)用。

3.3 基于手術(shù)分級(jí)胸部大手術(shù)患者醫(yī)用耗材費(fèi)用情況討論

根據(jù)上面分析結(jié)果，在明確等級(jí)的手術(shù)病組中，胸部大手術(shù)患者中四級(jí)手術(shù)與二級(jí)手術(shù)、三級(jí)手術(shù)患者醫(yī)用耗材費(fèi)用的檢驗(yàn)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二級(jí)手術(shù)與三級(jí)手術(shù)患者的醫(yī)用耗材費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》，手術(shù)的一至四級(jí)分級(jí)是根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度劃分的，由于新的醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和更替，對(duì)于相同的手術(shù)，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同專業(yè)、不同醫(yī)生及不同研究方法結(jié)論對(duì)其界定也不完全相同[6，7]。因此要研究手術(shù)等級(jí)在單個(gè)DRG手術(shù)分組中患者醫(yī)用耗材費(fèi)用和醫(yī)用耗材使用中的差異結(jié)果，可以通過規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專業(yè)，結(jié)合單病種分組等內(nèi)容進(jìn)一步分析。

從另一方面看，相同的DRG手術(shù)病組中通常不同患者所行手術(shù)操作也不相同。如同為胸部大手術(shù)，伴重要合并癥和伴隨病、主要手術(shù)級(jí)別為三級(jí)的手術(shù)患者，有的患者只進(jìn)行了胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)1個(gè)手術(shù)操作，而有的患者卻進(jìn)行了胸腔鏡下肺葉切除術(shù)、肺門（縱隔）淋巴結(jié)根治性切除術(shù)、胸腔鏡下肺葉楔形切除術(shù)、胸膜粘連松解術(shù)等4個(gè)手術(shù)操作，而手術(shù)過程中醫(yī)用耗材的使用與手術(shù)操作有很大關(guān)系。詳細(xì)計(jì)算到單個(gè)手術(shù)操作或多個(gè)聯(lián)合手術(shù)操作醫(yī)用耗材的使用，進(jìn)行手術(shù)醫(yī)用耗材使用精準(zhǔn)分析，對(duì)于醫(yī)院醫(yī)用耗材使用成本管控具有重要意義。

4 結(jié)論

中國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的主要內(nèi)容就是價(jià)格調(diào)整，其中最主要的就是成本測(cè)算[8，9]。在新醫(yī)改的按單病種和疾病相關(guān)診斷組付費(fèi)的改革趨勢(shì)下，醫(yī)院的醫(yī)療成本管控面臨著巨大挑戰(zhàn)。如何結(jié)合單病種的手術(shù)路徑，管理醫(yī)用耗材臨床使用的成本及控制手術(shù)患者醫(yī)用耗材的費(fèi)用將是醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟待需要研究的重要課題。而通常醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保檢查中單病種、DRG分組患者費(fèi)用指標(biāo)以次均醫(yī)用耗材費(fèi)用即平均值為主。筆者研究主要依從DRG分組，結(jié)合并發(fā)癥和伴隨病的發(fā)生與否、手術(shù)等級(jí)等方面內(nèi)容對(duì)同類手術(shù)病組的患者醫(yī)用耗材費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較差異性，得出胸部不同手術(shù)病組間患者的醫(yī)用耗材費(fèi)用有差異。為DRG醫(yī)保付費(fèi)改革中醫(yī)用耗材的成本控制和單病種臨床路徑手術(shù)醫(yī)用耗材包的標(biāo)準(zhǔn)化管理模式的建立提供了重要價(jià)值依據(jù)。