柯少凡 王海振 王菲菲

冠心病是臨床高發(fā)病率疾病，而對(duì)于本病患者進(jìn)行手術(shù)治療的過(guò)程中，除手術(shù)方式方面研究外，本類患者對(duì)麻醉的要求相對(duì)較高，在保證血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，有效降低對(duì)其他方面的不良影響，是麻醉研究中的重點(diǎn)與難點(diǎn)[1-2]。臨床中將舒芬太尼及芬太尼用于冠心病手術(shù)患者的研究均可見(jiàn)，且上述兩類藥物對(duì)冠心病手術(shù)患者各方面的研究均可見(jiàn)，但其相關(guān)研究以對(duì)血流動(dòng)力學(xué)等常見(jiàn)指標(biāo)的影響為主，對(duì)于炎癥因子及腦氧代謝狀態(tài)等方面的研究相對(duì)不足，且差異較大[3-5]。而炎癥因子及腦氧代謝狀態(tài)作為與患者術(shù)后康復(fù)及手術(shù)順利程度等多方面密切相關(guān)的方面，其臨床監(jiān)測(cè)日益受到重視。故本研究探究舒芬太尼對(duì)冠心病患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、炎癥因子及腦氧代謝狀態(tài)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年10月-2022年2月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的80例冠心病手術(shù)患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～65歲；于本院進(jìn)行冠脈旁路移植術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并瓣膜性心臟??；合并多系統(tǒng)器官功能不全；凝血功能異常；藥物過(guò)敏史；臨床資料不完整。對(duì)照組中，男23例，女17例；年齡44～63歲，平均（56.31±5.71）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)12例；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)18例。觀察組中，包括男22例，女18例；年齡45～64歲，平均（56.29±5.86）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)13例；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)19例。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均進(jìn)行冠脈旁路移植術(shù)治療。對(duì)照組采用芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H42022076，規(guī)格：2.0 ml∶0.1 mg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)前常規(guī)檢查及準(zhǔn)備，采用咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20067041，規(guī)格：2.0 ml∶10 mg）0.1 mg/kg、依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 ml∶20 mg）0.3 mg/kg 及維庫(kù)溴銨（生產(chǎn)廠家：海南全星制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20084248，規(guī)格：4 mg）0.1 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并以7.0 μg/kg的劑量加入芬太尼，麻醉維持均采用丙泊酚、維庫(kù)溴銨等，并以7.0 μg/（kg·h）的劑量加入芬太尼。觀察組則采用舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20054171，規(guī)格：1.0 ml∶50 μg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)前常規(guī)檢查及準(zhǔn)備，采用咪達(dá)唑侖、依托咪酯及維庫(kù)溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，用法用量與對(duì)照組相同，并以1.0 μg/kg的劑量加入舒芬太尼，麻醉維持均采用丙泊酚、維庫(kù)溴銨等，并加入劑量為1.0 μg/（kg·h）的舒芬太尼。兩組的其他治療及干預(yù)均相同。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)及比較兩組麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管后即刻、術(shù)中30 min及術(shù)后5 min血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、炎癥因子及腦氧代謝狀態(tài)指標(biāo)。（1）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：于麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管后即刻、術(shù)中30 min及術(shù)后5 min分別檢測(cè)統(tǒng)計(jì)兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[直接指標(biāo)：心率（HR）、收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）；間接指標(biāo)：心輸出量（CO）及體循環(huán)阻力（SVR）]，其均采用連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行上述項(xiàng)目的檢測(cè)及統(tǒng)計(jì)。（2）炎癥因子：于麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管后即刻、術(shù)中30 min及術(shù)后5 min分別采集兩組外周靜脈血4.0 ml，即刻送檢，采用醫(yī)用離心機(jī)常規(guī)離心，取血清采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行炎癥因子的定量檢測(cè)，炎癥因子包括白介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白介素-6（IL-6），由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富者操作檢測(cè)。（3）腦氧代謝狀態(tài)指標(biāo)：于麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管后即刻、術(shù)中30 min及術(shù)后5 min采用PICCO監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)為氧攝取率（O2ER）及腦動(dòng)-靜脈血氧含量差（Da-jvO2），其中O2ER=氧消耗（VO2）/氧輸送（DO2），Da-jvO2=腦氧代謝率（CMRO2）/腦血流（CBF），由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富者操作檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)直接指標(biāo)比較

兩組麻醉誘導(dǎo)前血流動(dòng)力學(xué)直接指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組氣管插管后即刻、術(shù)中30 min及術(shù)后5 min血流動(dòng)力學(xué)直接指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)直接指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)直接指標(biāo)比較（±s）

組別HR（次/min）麻醉誘導(dǎo)前 氣管插管后即刻 術(shù)中30 min 術(shù)后5 min對(duì)照組（n=40） 65.35±5.63 78.35±6.61 75.06±6.53 72.03±6.19觀察組（n=40） 66.01±5.72 73.33±6.35 71.03±5.92 65.26±5.66 t值 0.520 3.463 2.891 5.105 P值 0.604 ＜0.001 0.004 ＜0.001

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.2 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)間接指標(biāo)比較

兩組麻醉誘導(dǎo)前血流動(dòng)力學(xué)間接指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組氣管插管后即刻、術(shù)中30 min及術(shù)后5 min的CO高于對(duì)照組，SVR低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間的血流動(dòng)力學(xué)間接指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組不同時(shí)間的血流動(dòng)力學(xué)間接指標(biāo)比較（±s）

組別CO（L/min）麻醉誘導(dǎo)前 氣管插管后即刻 術(shù)中30 min 術(shù)后5 min對(duì)照組（n=40） 3.30±0.39 2.76±0.26 2.73±0.25 2.81±0.29觀察組（n=40） 3.26±0.41 3.11±0.39 3.10±0.35 3.29±0.39 t值 0.447 4.722 5.440 6.246 P值 0.656 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2（續(xù)）

2.3 兩組不同時(shí)間炎癥因子水平比較

兩組麻醉誘導(dǎo)前炎癥因子水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組氣管插管后即刻、術(shù)中30 min及術(shù)后5 min炎癥因子水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組不同時(shí)間炎癥因子水平比較（±s）

組別IL-1β（pg/ml）麻醉誘導(dǎo)前 氣管插管后即刻 術(shù)中30 min 術(shù)后5 min對(duì)照組（n=40） 1.16±0.23 1.98±0.29 2.03±0.31 2.11±0.35觀察組（n=40） 1.15±0.26 1.53±0.27 1.70±0.29 1.85±0.32 t值 0.182 7.182 4.916 3.467 P值 0.855 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

2.4 兩組不同時(shí)間腦氧代謝狀態(tài)指標(biāo)比較

兩組麻醉誘導(dǎo)前腦氧代謝狀態(tài)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組氣管插管后即刻、術(shù)中30 min及術(shù)后5 min腦氧代謝狀態(tài)指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間腦氧代謝狀態(tài)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組不同時(shí)間腦氧代謝狀態(tài)指標(biāo)比較（±s）

組別O2ER（%）麻醉誘導(dǎo)前 氣管插管后即刻 術(shù)中30 min 術(shù)后5 min對(duì)照組（n=40） 29.36±2.61 33.63±2.98 34.71±3.03 32.06±2.79觀察組（n=40） 29.50±2.76 30.32±2.79 31.06±2.89 30.11±2.53 t值 0.233 5.128 5.513 3.275 P值 0.816 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4（續(xù)）

3 討論

冠心病手術(shù)患者的臨床研究較多，而對(duì)本類手術(shù)患者的各方面要求均較高，加之本類手術(shù)為心臟手術(shù)，對(duì)手術(shù)各方面安全性要求相對(duì)更高。而麻醉作為對(duì)冠心病手術(shù)患者各方面影響較大的臨床干預(yù)方式，其在冠心病手術(shù)患者中的應(yīng)用研究是重點(diǎn)[6-7]。另外，冠心病手術(shù)患者圍手術(shù)期除對(duì)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的平穩(wěn)要求較高外，對(duì)于患者不良應(yīng)激的抑制也是本類患者圍手術(shù)期的重點(diǎn)評(píng)估與干預(yù)方面，而炎癥因子作為與有效反映患者創(chuàng)傷應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，其受多方面因素影響，且對(duì)心肌狀態(tài)的影響較大[8-9]。IL-1β、TNF-α及IL-6作為臨床常見(jiàn)的幾類炎癥因子，其在各類創(chuàng)傷所致的炎癥反應(yīng)中具有較高的敏感性，而有研究認(rèn)為，不同的麻醉藥物可對(duì)上述炎癥因子造成不同程度的影響，因此對(duì)冠心病手術(shù)患者進(jìn)行麻醉藥物的選擇過(guò)程中，上述炎癥因子的表達(dá)變化波動(dòng)幅度也是評(píng)估的重要方面之一[10-12]。再者，腦氧代謝指標(biāo)中的O2ER及Da-jvO2可有效反映機(jī)體的氧供與氧耗狀態(tài)，對(duì)心臟手術(shù)患者進(jìn)行上述指標(biāo)的變化評(píng)估，有助于了解術(shù)中的腦組織氧供氧耗狀態(tài)，進(jìn)而反映其在腦保護(hù)中的作用，因此本方面的評(píng)估對(duì)麻醉藥物的選擇也是重要參考方面[13-15]。臨床中關(guān)于舒芬太尼與芬太尼用于冠心病手術(shù)患者中的研究均可見(jiàn)，多數(shù)研究顯示，舒芬太尼的應(yīng)用效果相對(duì)較好[16-17]，但是上述藥物對(duì)患者炎癥因子及腦氧代謝狀態(tài)的影響研究不足。

本研究探究舒芬太尼對(duì)冠心病患者炎癥因子及腦氧代謝狀態(tài)的影響的結(jié)果顯示，舒芬太尼的應(yīng)用效果相對(duì)較好，表現(xiàn)為患者氣管插管后即刻、術(shù)中30 min及術(shù)后5 min的CO均高于芬太尼，其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、炎癥因子及腦氧代謝狀態(tài)指標(biāo)均低于芬太尼（P＜0.05）。說(shuō)明舒芬太尼對(duì)冠心病患者的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)及炎癥反應(yīng)控制均有較好的作用，其中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在麻醉誘導(dǎo)后呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)，但是舒芬太尼干預(yù)患者的升高幅度相對(duì)更小，說(shuō)明其導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)升高的幅度相對(duì)更小，更有助于血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，同時(shí)在降低腦氧耗，發(fā)揮腦保護(hù)方面也有更為積極的效果[18]，其在不降低心輸出量的同時(shí)，有效保證了心血管的穩(wěn)態(tài)，有助于降低上述方面對(duì)機(jī)體各方面的不良應(yīng)激[19-20]。

綜上所述，舒芬太尼在冠心病患者中的應(yīng)用效果較好，有助于平穩(wěn)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及控制炎癥因子、腦氧代謝狀態(tài)，在冠心病手術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值相對(duì)更高。