王志軍

髖臼前柱前壁骨折主要見于髖臼前方關節(jié)內損傷，臨床常以手術切開復位內固定進行治療，但髖臼前柱生理解剖結構復雜，其病變周圍血管神經(jīng)繁多，骨折部位的顯露極易損傷周圍組織，增加手術難度[1]。研究顯示，手術入路的合理選擇有利于避免術中組織損傷[2]。但目前關于髖臼前柱前壁骨折患者的手術入路選擇仍不明確。田思宇等[3]研究認為，髂腹股溝入路作為經(jīng)典入路，可通過各個手術窗口完整顯露前柱前壁，增加手術視野，促進關節(jié)復位，但需對眾多血管神經(jīng)進行解剖分離，易增大手術切口，增加術中出血，影響后續(xù)治療。邢順民等[4]認為，改良Stoppa入路可充分暴露真骨盆及四邊體，且不涉及“中間窗”的解剖，可在擴大術區(qū)視野，增強關節(jié)復位質量的同時減少術中出血，縮短手術時間。結合既往研究，本研究將探討上述兩種手術入路應用于髖臼前柱前壁骨折患者的效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院倉山院區(qū)2019年4月-2021年10月收治的髖臼前柱前壁骨折行骨折固定術患者75例，納入標準：（1）符合文獻[5]中髖臼前柱前壁骨折的診斷標準；（2）一側損傷；（3）受傷前可正?；顒?；（4）新鮮骨折。排除標準：（1）開放性骨折；（2）連帶其他部位骨折且影響患肢正常功能；（3）髖關節(jié)后脫位；（4）下腹部手術史；（5）嚴重肥胖；（6）依從性差。按照隨機數(shù)字表法分為甲組（n=38）和乙組（n=37）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬同意并進行知情同意書簽署。

表1 兩組基線資料對比

表1（續(xù)）

1.2 方法

所有患者均由同一醫(yī)療組醫(yī)師主刀行骨折內固定術。

甲組采用改良Stoppa入路：麻醉生效后，應將患者平放。屈曲髖關節(jié)，于恥上2 cm處取一橫行或縱行切口，逐層切開皮膚及皮下組織，縱向剪開腹白線以進入恥骨后間隙，于腹膜外進行操作，期間使用濕血墊、骨板保護下腹部臟器。而后向外上方牽開并保護腹直肌、股動靜脈血管鞘、股神經(jīng)，接著進行骨膜剝離以顯露恥骨聯(lián)合、恥骨上支、真骨盆緣，探查并閉合腹壁下動脈與閉孔動脈間“死亡冠”交通支后，輕輕向內拉動閉孔血管神經(jīng)束，以暴露骨折部位并行直視復位，用克氏針暫時固定，采用C形臂X線機透視復位，滿意后，在真骨盆內側緣處使用預彎鋼板將死亡冠血管壓在骨面與鋼板間，并使用螺釘進行固定。對于在此期間發(fā)生高位髂骨、部分前壁骨折者，需結合髂窩入路：沿髂嵴行一長約8 cm的弧形切口，依次切開皮膚、組織，剝離髂腰肌、髂骨內板，暴露骨折處后，于真骨盆環(huán)上緣置入鋼板，并用螺釘固定。完成后，確定膀胱、腸管有無損傷，無誤后放置引流管，進腹白線縫合，關閉切口，完成手術。

乙組采用髂腹股溝入路：插管全麻完成后，取仰臥位，消毒、鋪巾，保持髖關節(jié)屈曲，從髂嵴向髂前上棘延伸，翻至腹股溝韌帶以上2 cm至恥骨聯(lián)合行一開口，銳性切開剝離皮膚淺層、深層，剝除髂內板骨膜下的髂肌，露出髂內窩線。將腹股溝管打開，在距恥骨插入點5 cm處切開外斜肌腱膜，顯露外環(huán)腹股溝管，分離并露出腹股溝韌帶處的髂腰筋膜，注意保護內外側骨血管束和骨神經(jīng)。而后使用煙管式引流條顯露3個手術窗口：將髂腰肌、腰骨管向內拉，以暴露外側窗（髂窩、骶骨關節(jié)前方）；分別向內、外牽扯股血管、股神經(jīng)，顯露中間骨盆緣、方形區(qū)窗口；外拉股血管，內拉精索，顯露內側窗（恥骨支）。暴露后，應在直視下復位骨折，并選取大小長短適宜的鋼板放置于前柱上方，然后使用螺釘進行加壓固定，完畢后使用C形臂X線機觀察骨折復位結果，確認關節(jié)處無內固定物侵犯后，應留下引流管，并逐層閉合切口，完成手術。

兩組持續(xù)觀察至患者出院，并于出院后持續(xù)隨訪3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）手術一般情況，手術期間觀察兩組手術時間、出血量及切口長度。（2）骨折復位優(yōu)良率，手術結束后，使用X線檢測骨折復位情況，運用Matta影像學評估標準進行評估，優(yōu)：骨折移位＜1 mm；良：移位 2～3 mm；差：＞3 mm[6]。（3）髖功能恢復情況，隨訪結束后，采用Merle D’Aubigne和Postel評分系統(tǒng)對雙側髖關節(jié)疼痛、步行及關節(jié)活動度進行綜合評定，總分0～18分，共分為4個等級，優(yōu)：17～18分； 良：13～16分； 可：9～12分； 差：0～8分[7]。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：隨訪期間統(tǒng)計兩組異位骨化、坐骨神經(jīng)損傷、閉孔神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷后關節(jié)炎的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，采用Z檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術一般情況對比

甲組手術時間、切口長度短于乙組，出血量少于乙組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術一般情況對比（±s）

表2 兩組手術一般情況對比（±s）

組別 手術時間（min）切口長度（cm） 出血量（ml）甲組（n=38） 151.74±32.56 9.53±1.52 482.91±49.63乙組（n=37） 172.68±33.09 10.54±1.57 507.64±49.85 t值 2.762 2.829 2.153 P值 0.007 0.006 0.035

2.2 兩組骨折復位優(yōu)良率對比

甲組骨折復位優(yōu)良率（92.11%）與乙組（89.19%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組骨折復位優(yōu)良率對比[例（%）]

2.3 兩組髖功能恢復情況對比

甲組髖功能恢復情況與乙組對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組髖功能恢復情況對比[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

甲組并發(fā)癥發(fā)生率（7.89%）低于乙組（27.03%）（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[例（%）]

3 討論

髖臼前柱前壁骨折是由車禍、墜落等暴力因素導致的創(chuàng)傷性傷害，可導致患者身體產(chǎn)生劇烈疼痛，其作為髓關節(jié)重要組成部分，在穩(wěn)定整體髖臼性能方面起著重要的作用。骨折內固定術因其具有良好的力學穩(wěn)定性及關節(jié)復位重建效果，常作為該疾病首選，但骨盆環(huán)位置深，毗鄰結構較為復雜，導致手術難度加大[8]。隨著醫(yī)療水平的提升，術區(qū)視野暴露良好、創(chuàng)傷性小且不影響手術操作的手術入路逐漸在手術區(qū)域中嶄露頭角。但臨床對于髖臼前柱前壁骨折患者應用骨折內固定術的入路選取仍未統(tǒng)一。因此，本研究分析不同入路骨折內固定術對髖臼前柱前壁骨折患者的影響。

本研究顯示，相較于乙組，甲組手術時間、切口長度更短，出血量、并發(fā)癥更少，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示改良Stoppa入路切口小，可減少術中失血，縮短手術用時，減少并發(fā)癥發(fā)生。其原因可能是髖臼前柱及骨盆前環(huán)血管豐富、解剖結構復雜，一旦損傷極易引發(fā)術中大出血。髂腹股溝入路主要從腹股溝區(qū)進入，術中需對股動靜脈、股神經(jīng)進行銳性分離以顯露手術窗口病灶，手術切口較大，期間易因反復牽拉組織而導致神經(jīng)血管受損，導致出血增加和術時延長。而改良Stoppa入路主要從腹白線進入，術中無須對髂外神經(jīng)束進行剝離，可避免因手術環(huán)節(jié)的繁多復雜引起重要血管損傷而導致的手術時間延長減少，且該手術于下腹正中作為手術切口，并于腹膜外進行相應手術操作，可在一定程度上縮小切口面積，減少術中出血。另外閉孔神經(jīng)橫跨骼恥線，神經(jīng)張力較大，尤其是方形區(qū)前部前柱骨折，鋼板置入極易卡壓閉孔神經(jīng)[9]。髂腹股溝入路術中需顯露3個手術窗口后方可置入鋼板，易對閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)造成損傷，從而擠壓閉孔神經(jīng)，造成閉孔、坐骨神經(jīng)損傷，增加異位骨化發(fā)生風險。而改良Stoppa入路將鋼板插入真骨盆環(huán)內側，不剝離髂腰肌、股神經(jīng)，有利于四方體結構的顯露，以對鋼板進行復位支撐固定，避免閉孔神經(jīng)損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結果也顯示，兩組間骨折復位優(yōu)良率、髖功能恢復情況對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩種入路均具有良好的骨折復位效果，且不影響髖關節(jié)功能恢復?？赡艿脑蚴趋母构蓽先肼非锌谄蛞粋?，其切口順應肌肉纖維、血管自然走形，有利于術中髖臼的充分暴露，以促使術者在直視下進行關節(jié)復位，從而對鋼板角度進行有效調整，增加鋼板穩(wěn)定性，以獲得良好的解剖復位。而采用改良Stoppa入路時，操作者站在骨折對面，可使四邊體充分顯露后對其骨折部位進行直視操作，便于骨折塊的充分復位。因此兩種入路均可有效復位骨折，促進髖關節(jié)恢復。但既往研究關于骨折內固定術的不同入路對骨折復位優(yōu)良率、髖功能的影響持有不同意見[10]。陳棟等[11]報道，改良Stoppa切口入路，鋼板固定作用極強，骨折復位效果好，有利于髖關節(jié)功能的恢復。而張欣蔚等[12]研究表明，腹壁上下動脈血管吻合處極其豐富，行髂腹股溝入路對其腹壁下動脈進行結扎不影響術后髖關節(jié)血運，髖關節(jié)功能恢復較好。也有結果顯示，改良Stoppa切口入路骨折復位效果、髖關節(jié)功能恢復效果均優(yōu)于髂腹股溝入路，但其對比無顯著差異[13]。出現(xiàn)該情況的原因可能在于各研究樣本量及年齡階層存在一定差異，因此該選擇何種手術入路以提高髖臼前柱前壁骨折患者骨折復位優(yōu)良率，恢復髖關節(jié)功能仍待進一步研究。

綜上所述，對于髖臼前柱前壁骨折實施骨折內固定術患者，相較于髂腹股溝入路，改良Stoppa入路手術切口更小，可以減少手術出血，縮短手術用時，降低并發(fā)癥發(fā)生率。