郭妍妍

（河南省南陽市中心醫(yī)院新生兒科 南陽 473000）

早產(chǎn)兒是指胎齡達(dá)到28周但未滿37周的嬰兒，早產(chǎn)兒由于器官發(fā)育尚未成熟，出生的孕周越小則體質(zhì)量越輕，患有其他不良反應(yīng)的概率更高，預(yù)后也越差。我國流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示[1～2]，早產(chǎn)兒占我國分娩總數(shù)的5%～15%，而死亡率為12.7‰～20.8‰，是引起新生兒死亡的重要原因之一。新生兒撫觸是近年來應(yīng)用較多的一種科學(xué)化、規(guī)則化按摩手法，通過對(duì)患兒皮膚的接觸，可幫助調(diào)節(jié)患兒的大腦皮質(zhì)功能，從而促進(jìn)生長發(fā)育[3]。早期口腔運(yùn)動(dòng)是經(jīng)口喂養(yǎng)或經(jīng)口喂養(yǎng)過渡階段，對(duì)口腔采取內(nèi)外按摩刺激與非營養(yǎng)性吸吮等方式刺激口腔部組織或肌肉群，從而改善生理基礎(chǔ)功能的方法[4～5]。本研究觀察新生兒撫觸聯(lián)合早期口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在晚期早產(chǎn)兒護(hù)理中應(yīng)用的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月至2020年3月在南陽市中心醫(yī)院出生的120例晚期早產(chǎn)兒的臨床資料，按護(hù)理方式不同分為兩組。對(duì)照組58例，男31例，女27例；胎齡30～36周，平均（31.31±1.53）周；出生方式，陰道分娩26例，剖宮產(chǎn)32例；出生體質(zhì)量2～3 kg，平均（2.12±0.07）kg。研究組62例，男36例，女26例；胎齡29～36周，平均（31.28±1.47）周；出生方式，陰道分娩29例，剖宮產(chǎn)33例；出生體質(zhì)量2～3 kg，平均（2.14±0.08）kg。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合晚期早產(chǎn)兒診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且34周≤胎齡＜37周；出生5 min阿氏評(píng)分（apgar）評(píng)分＞7分；產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并出生缺陷相關(guān)疾病患兒；需要接受手術(shù)治療的新生兒；新生兒存在先天性疾病；患兒家屬存在精神及認(rèn)知功能障礙。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理+新生兒撫觸干預(yù)：常規(guī)護(hù)理主要包括對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的健康宣教，教導(dǎo)其正確的喂養(yǎng)方式；指導(dǎo)產(chǎn)婦、新生兒進(jìn)行科學(xué)合理的飲食，為產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行宣教，使他們了解早產(chǎn)兒的特點(diǎn)、護(hù)理方式、飲食及注意事項(xiàng)。新生兒撫觸護(hù)理：（1）環(huán)境準(zhǔn)備。護(hù)理干預(yù)前，保持撫觸室內(nèi)的環(huán)境干凈、整潔，室溫設(shè)置28℃，濕度為50%，室內(nèi)可播放輕柔的音樂。預(yù)備好嬰兒專用的濕巾、尿布、毛巾等物品，在新生兒進(jìn)食1 h后開始撫觸干預(yù)。（2）所有的撫觸護(hù)理人員接受嚴(yán)格的培訓(xùn)。撫觸時(shí)手法要正確，力度需適中，充分清洗消毒，可提前倒入適量嬰兒用的潤膚油在手內(nèi)揉搓，保證雙手的溫度。撫觸時(shí)需要以頭面部、胸部、腹部、四肢、背部的順序進(jìn)行。輕按患兒的頭部5 min，經(jīng)兩側(cè)肋骨處緩慢移按至雙肩處，動(dòng)作反復(fù)進(jìn)行至少7次；以順時(shí)針對(duì)新生兒的臍部周圍進(jìn)行圓圈式輕撫，應(yīng)注意避開臍部結(jié)痂處；將患兒的雙手自然下垂，并從上臂處向下進(jìn)行輕輕擠捏按至手指；下肢按摩時(shí)，應(yīng)從腿部開始向下進(jìn)行擠捏，至足趾處；背部采用由上至下的順序進(jìn)行輕撫擠捏。15～20 min/次，2次/d。

1.3.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合早期口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)。取頭高足低位進(jìn)行訓(xùn)練：（1）口腔按摩。護(hù)理人員采用拇指與食指對(duì)患兒的口腔兩側(cè)肌肉進(jìn)行輕輕按壓，之后將蘸過生理鹽水的棉簽對(duì)患兒的舌頭、牙齦、上下顎、雙唇黏膜、左右側(cè)面頰膜進(jìn)行輕度刺激。上述均進(jìn)行3 min/次，3次/d。（2）吸吮練習(xí)。由護(hù)理人員佩戴無菌手套，將手指緩緩置于患兒的口腔中使其能夠進(jìn)行吸吮，5次/d。（3）吞咽練習(xí)。對(duì)伴有吞咽反射的患兒，可將浸潤奶液的無菌棉簽在患兒舌中部進(jìn)行按壓，讓奶液順其咽喉部流入，迫使患兒進(jìn)行吞咽動(dòng)作。若患兒未出現(xiàn)吞咽反射，則將干燥的無菌棉簽對(duì)其舌中部進(jìn)行輕度按壓，頻率保持在2次/s以內(nèi)，在按壓5～10 s后休息10 s后繼續(xù)，3次/d。兩組均接受6個(gè)月的干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)（1）記錄兩組干預(yù)前、干預(yù)后發(fā)育狀態(tài)（頭圍、體質(zhì)量）。（2）新生兒口腔運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表（NOMAS）評(píng)分。采用NOMAS量表評(píng)估干預(yù)前后新生兒口腔運(yùn)動(dòng)功能，量表共28個(gè)條目，包括下頜開閉速率、節(jié)律、一致性及舌運(yùn)動(dòng)方向、范圍及速率6個(gè)方面，量表將吸吮吞咽分為正常（10條目）、失調(diào)（8條目）及障礙（10條目），采用0～2分3級(jí)評(píng)分制。正常條目的得分越高則吸吮功能越好，失調(diào)及障礙條目得分越低則表示吸吮功能越好。（3）發(fā)育情況。采用精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI）、智力發(fā)育指數(shù)（MDI）評(píng)估兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)及智力發(fā)育情況。PDI包括2大領(lǐng)域（精細(xì)運(yùn)動(dòng)、粗大運(yùn)動(dòng)）81條，MDI包括3大領(lǐng)域（適應(yīng)性行為、語言、適探索活動(dòng)）163條，發(fā)育情況與分值呈正相關(guān)，評(píng)估時(shí)間為干預(yù)前、干預(yù)后1年。（4）喂養(yǎng)不良反應(yīng)。包括消化不良、吸吮無力、吐奶等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組發(fā)育狀態(tài)對(duì)比 兩組干預(yù)后頭圍、體質(zhì)量均較干預(yù)前提高（P＜0.05），且研究組干預(yù)后頭圍、體質(zhì)量均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組發(fā)育狀態(tài)對(duì)比（±s）

表1 兩組發(fā)育狀態(tài)對(duì)比（±s）

注：與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

體質(zhì)量（kg）干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組研究組組別 n 頭圍（cm）干預(yù)前 干預(yù)后58 62 t P 30.42±4.49 30.07±4.15 0.444 0.658 34.26±5.33*39.71±4.82*5.881 0.000 2.12±0.07 2.14±0.08 1.453 0.149 3.07±0.51*3.59±0.54*5.415 0.000

2.2 兩組NOMAS評(píng)分對(duì)比 兩組干預(yù)后正常評(píng)分高于干預(yù)前，失調(diào)及障礙評(píng)分均低于干預(yù)前（P＜0.05）；且研究組干預(yù)后正常評(píng)分高于對(duì)照組，失調(diào)及障礙評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NOMAS評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組NOMAS評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

障礙干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組研究組組別 n 正常干預(yù)前 干預(yù)后失調(diào)干預(yù)前 干預(yù)后58 62 t P 10.84±2.74 11.05±2.80 0.415 0.679 15.26±1.73*18.25±1.43*10.346 0.000 4.82±1.08 4.77±1.03 0.260 0.795 2.85±0.94*2.13±0.72*4.687 0.000 4.55±1.13 4.37±1.14 1.013 0.313 2.05±0.41*1.52±0.40*7.166 0.000

2.3 兩組MDI、PDI評(píng)分對(duì)比 兩組干預(yù)后MDI、PDI評(píng)分均高于干預(yù)前（P＜0.05），且研究組干預(yù)后MDI、PDI評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組MDI、PDI評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表3 兩組MDI、PDI評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

PDI干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組研究組組別 n MDI干預(yù)前 干預(yù)后58 62 t P 76.28±5.37 75.79±5.26 0.505 0.615 81.43±4.82*90.47±5.35*9.702 0.000 81.27±6.43 80.72±6.15 0.479 0.633 86.49±5.84*90.28±6.73*3.285 0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率（4.84%）低于對(duì)照組（17.24%）（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

早產(chǎn)兒的具體發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為與感染、母胎應(yīng)激反應(yīng)、孕婦年齡過大等眾多因素密切相關(guān)。早產(chǎn)兒的胎齡相對(duì)較小，且體質(zhì)量輕，加之器官發(fā)育尚未完全，極易并發(fā)諸多疾病，甚至危及患兒生命健康[7]。晚期早產(chǎn)兒的中樞、口腔神經(jīng)中樞的調(diào)控相對(duì)較差，可致患兒出現(xiàn)吸吮障礙而無法及時(shí)喂養(yǎng)。因此，盡早對(duì)晚期早產(chǎn)兒進(jìn)行干預(yù)是改善患兒營養(yǎng)狀態(tài)，提高口腔功能發(fā)育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

以往臨床對(duì)吸吮、吞咽功能較好的患兒多采用經(jīng)口母乳喂養(yǎng)的方式，而對(duì)無法進(jìn)行經(jīng)口喂養(yǎng)的患兒則需要輔助腸道外喂養(yǎng)、注射營養(yǎng)液等方式，以保證患兒的生長發(fā)育[8～9]。新生兒撫觸干預(yù)是通過撫觸患兒皮膚的方式刺激全身神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育；早期口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是臨床應(yīng)用較多的口腔訓(xùn)練方式，通過對(duì)患兒的口腔功能進(jìn)行針對(duì)性刺激，以保證口腔功能的發(fā)育完善[10]。有研究[11]表明，體質(zhì)量及頭圍增長是早產(chǎn)兒可以出院的重要指標(biāo)，但由于晚期早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)的難度相對(duì)較大，故頭圍及體質(zhì)量增長緩慢。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后的頭圍、體質(zhì)量均較干預(yù)前提高，且研究組干預(yù)后頭圍、體質(zhì)量均高于對(duì)照組，提示新生兒撫觸聯(lián)合早期口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提升早產(chǎn)兒體質(zhì)量及頭圍。分析原因可能是聯(lián)合早期口腔運(yùn)動(dòng)性訓(xùn)練可加強(qiáng)口腔部位的知覺、感覺及反饋活動(dòng)，通過促進(jìn)患兒口咽部肌肉的收縮及定向反射能力，幫助早產(chǎn)兒提高進(jìn)食。有文獻(xiàn)[12～13]表明，對(duì)患兒進(jìn)行撫觸按摩護(hù)理可刺激患兒的迷走神經(jīng)興奮，提高吸吮的反射，從而促進(jìn)胃動(dòng)素、胃泌素及胰島素的分泌釋放，可提高胃腸動(dòng)力，保證腸道通暢。本研究結(jié)果還顯示，研究組干預(yù)后正常、MDI、PDI評(píng)分均高于對(duì)照組，失調(diào)及障礙評(píng)分低于對(duì)照組，提示新生兒撫觸聯(lián)合早期口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練提高晚期早產(chǎn)兒的口腔運(yùn)動(dòng)，并改善智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育。這可能是因?yàn)橥砥谠绠a(chǎn)兒先天發(fā)育不成熟，且神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育受到阻礙，智力及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)均落后于正常足月新生兒。而撫觸護(hù)理可將柔和的觸覺刺激傳入早產(chǎn)兒的大腦，同時(shí)將聽覺、平衡覺、視覺等信息傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)各神經(jīng)行為發(fā)育的形成[14]。輔以早期口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可刺激患兒的口腔三叉神經(jīng)系統(tǒng)，并將外周環(huán)境刺激傳入患兒的口腔吸吮發(fā)生器，從而使患兒能夠自覺做出吸吮反應(yīng)。此外，口腔訓(xùn)練能夠幫助患兒的舌頭、下頜等肌肉成熟，有效提高口腔運(yùn)動(dòng)功能。閻潔等[15]對(duì)204例晚期早產(chǎn)兒的研究發(fā)現(xiàn)，口腔運(yùn)動(dòng)聯(lián)合新生兒撫觸的干預(yù)方式可有效改善晚期早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)情況，促進(jìn)智能發(fā)育，與本研究結(jié)果近似。開展晚期早產(chǎn)兒的相關(guān)護(hù)理應(yīng)具有高度的工作責(zé)任心與耐心，細(xì)致地護(hù)理早產(chǎn)兒的同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，如發(fā)現(xiàn)體溫異常、呼吸不規(guī)律或身體皮膚蒼白等情況時(shí)應(yīng)盡快聯(lián)系主治醫(yī)師查找病因并迅速處理。綜上所述，新生兒撫觸聯(lián)合早期口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用于晚期早產(chǎn)兒護(hù)理中效果較佳，可提升早產(chǎn)兒體質(zhì)量及頭圍，提高口腔運(yùn)動(dòng)能力，改善智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育，減少喂養(yǎng)不良反應(yīng)。