董丹丹 吳玉輝 郭廷娜

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院呼吸與重癥三科 河南鄭州 450052）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是發(fā)病率較高的慢性呼吸系統疾病，2018年中國成人肺部健康研究（CPHS）調查結果顯示，我國COPD患者已經接近1億人次，且COPD位列死因及疾病負擔的第三位[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是COPD患者出現超越日常狀況的持續(xù)惡化，且需要改變常規(guī)用藥。臨床已有研究[2～3]表明，AECOPD患者極易出現低氧血癥及二氧化碳潴留，在換氣與通氣功能受阻后可合并呼吸衰竭，嚴重影響患者的呼吸功能及正常生活質量。目前，臨床通過藥物、機械通氣的治療方式可改善患者通氣狀況，但AECOPD合并呼吸衰竭患者身體情況較差，在治療期間易并發(fā)胃脹氣、吸入性肺炎等疾病，影響患者預后[4～5]。知信行一體化護理是一種通過改變患者的生理、心理及行為動力，樹立健康的理念，從而獲得健康行為的新型護理模式[6]。該護理模式已被廣泛應用于癌癥、糖尿病等疾病的臨床護理中，且取得了良好的護理效果。本研究分析知信行一體化護理對AECOPD合并呼吸衰竭患者自護能力、呼吸功能等的影響?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院2019年2月至2020年2月收治的70例AECOPD合并呼吸衰竭患者的臨床資料，按護理模式不同將患者分為兩組。對照組35例，男20例，女15例；年齡45～78歲，平均（61.42±5.83）歲；肺功能分級，Ⅱ級8例，Ⅲ級12例，Ⅳ級15例；病程2～15年，平均（9.48±4.64）年；文化程度，初中及以下10例，高中及專科14例，本科及以上11例。研究組35例，男21例，女14例；年齡45～77歲，平均（61.89±5.15）歲；肺功能分級，Ⅱ級9例，Ⅲ級14例，Ⅳ級12例；病程3～15年，平均（10.16±4.85）年；文化程度，初中及以下9例，高中及?？?6例，本科及以上10例。兩組上述一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準。符合AECOPD合并呼吸衰竭診斷標準[7]；預計生存期＞1年；臨床資料完整。（2）排除標準。存在認知功能障礙、交流障礙、精神障礙；合并心、肝、腎等臟器功能嚴重障礙者；其他原因引起的呼吸衰竭；四肢不全無法進行康復鍛煉者。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 行常規(guī)護理。入院后收集一般資料，并全面評估病情，加強患者的營養(yǎng)攝入，多食用高蛋白、高熱量及富含維生素食物。要求患者戒煙忌酒，避免因吸煙刺激加重病情。低流量、低濃度吸氧，維持血氧濃度＞90%或動脈血濃度＞60 mm Hg。嚴格遵循醫(yī)囑給予患者藥物治療。

1.3.2 研究組 采用知信行一體化護理干預。（1）成立小組。由?？谱o士3名、護士長1名、主治醫(yī)師1名、營養(yǎng)師1名及康復訓練師1名組成，小組成員共同學習關于AECOPD及知信行護理的相關知識，包括心理疏導、呼吸功能訓練、用藥指導、并發(fā)癥預防等內容。（2）病情評估。干預前，首先采用問卷調查的方式收集患者的基礎資料信息及評估知信行水平，根據收集的資料，并由護士長及主治醫(yī)師制定個性化的護理方案。（3）知信行護理。知識宣教：在患者入院的1～2 d內，將疾病健康教育手冊發(fā)放至患者及家屬手中，采用集中宣教的方式為患者講解疾病相關常識?？山M建微信交流群，讓患者們相互交流溝通，并將每次宣教的PPT發(fā)送至微信群中，方便患者及家屬查閱學習。針對年齡較大的患者，可采用單獨宣教的方式進行多次講解，以幫助患者了解治療的重要性，消除患者因病情遷延難愈、反復發(fā)作所出現的焦慮、恐懼等負性情緒。轉變健康觀念：AECOPD合并呼吸衰竭的患者機體多處于應激狀態(tài)，在吸氧、抗感染等治療時，患者多會出現焦慮、恐懼等負性情緒，影響預后恢復。護理小組需及時了解患者的心理情緒，采用轉移法、意念放松法使其保持樂觀向上的心態(tài)，提高治療信心。在此階段需要患者家屬的陪伴鼓勵，最大程度上發(fā)揮護理協同作用，幫助患者樹立健康信念觀點。行為轉變：護理人員叮囑患者及家屬應準時遵醫(yī)囑服用藥物，并指導患者正確的咳嗽方式。（4）隨訪階段。為患者發(fā)放AECOPD合并呼吸衰竭的出院指導手冊，加強患者學習及執(zhí)行能力。采用門診、電話、微信的方式進行定期隨訪，同時定期在微信群普及呼吸訓練相關視頻、文字及圖片，對患者不理解的地方可通過視頻電話的形式進行講解。

1.4 觀察指標（1）呼吸功能。抽取兩組干預前、干預3個月后動脈血2 ml以肝素抗凝處理后送檢，采用全自動血氣分析儀檢測動脈氧分壓（PaO2）、吸入氧氣分率（FiO2）及氧合指數（OI）。（2）自護能力。干預前、干預3個月后采用自我護理能力量表（ESCA）評估，該量表包含自我概念（8項，0～32分）、自護責任感（6項，0～24分）、自護技能（12項，0～48分）、健康知識（17項，0～68分）4個維度43個條目，每個項目分值0～4分，滿分172分，自護能力與分值呈正相關。（3）CAT、mMRC及生活質量評分。慢性阻塞性肺疾病評估測試（CAT）問卷包括咳嗽、咳痰、胸悶、日常生活能力、活動能力、外出能力、失眠及精力8個問題，以0～5分6級評分制進行評分，滿分為40分，健康狀況與分值呈負相關。改良的醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表（mMRC）根據呼吸困難嚴重程度計0～4分，以0～1分為癥狀少，≥2分為癥狀多，呼吸困難癥狀與分值呈正相關。圣喬治呼吸問卷（SGRQ）共3個部分50個條目，滿分為100分，生活質量與分值呈負相關，以上量表評估時間均為干預前、干預3個月后。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。統計兩組吸入性肺炎、胃腸脹氣、口咽不適等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件處理數據。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組呼吸功能對比 兩組干預后PaO2、FiO2及OI水平均高于干預前，且研究組干預后PaO2、FiO2及OI水平高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后呼吸功能相關指標對比（±s）

表1 兩組干預前后呼吸功能相關指標對比（±s）

注：與本組干預前相比，*P＜0.05。

OI（mm Hg）干預前 干預后對照組研究組組別 n PaO2（mm Hg）干預前 干預后FiO2（%）干預前 干預后35 35 t P 51.48±9.74 50.23±9.88 0.533 0.596 78.62±6.47*84.63±6.85*3.773 0.000 20.75±3.53 22.47±4.04 1.897 0.062 23.45±4.15*27.58±4.33*4.064 0.000 271.85±18.24 274.36±19.48 0.556 0.580 320.28±15.47*338.65±14.93*5.055 0.000

2.2 兩組自護能力對比 兩組干預后ESCA量表各維度評分均高于干預前，且研究組干預后自我概念、自護責任感、自護技能、健康知識評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后ESCA評分對比（分，±s）

表2 兩組干預前后ESCA評分對比（分，±s）

注：與本組干預前相比，*P＜0.05。

健康知識干預前 干預后對照組研究組組別 n 自我概念干預前 干預后自護責任感干預前 干預后自護技能干預前 干預后35 35 t P 15.84±2.87 16.43±3.20 0.812 0.420 26.17±5.65*33.58±6.87*4.928 0.000 13.24±3.21 12.65±3.89 0.692 0.491 17.36±3.93*20.95±4.45*3.577 0.001 20.12±6.56 22.84±6.34 1.764 0.082 35.28±2.74*40.91±3.94*6.940 0.000 31.42±6.36 29.93±7.65 0.886 0.379 45.59±4.15*51.69±5.25*5.393 0.000

2.3 兩組CAT、mMRC、SGRQ評分對比 兩組干預后CAT、mMRC、SGRQ評分較干預前降低，且研究組干預后CAT、mMRC、SGRQ評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后CAT、mMRC、SGRQ評分對比（分，±s）

表3 兩組干預前后CAT、mMRC、SGRQ評分對比（分，±s）

注：與本組干預前相比，*P＜0.05。

SGRQ干預前 干預后對照組研究組組別 n CAT干預前 干預后mMRC干預前 干預后35 35 t P 31.75±6.21 30.82±6.48 0.613 0.542 25.42±4.83*20.65±3.79*4.596 0.000 3.54±0.38 3.47±0.40 0.751 0.455 2.18±0.65*1.47±0.31*5.833 0.000 62.47±8.82 61.98±7.95 0.244 0.808 51.48±6.72*42.45±5.63*6.094 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率8.57%，與對照組的22.86%比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

AECOPD可在短期內出現超越日常的持續(xù)惡化，短期內可加重咳嗽、氣短或喘息等臨床癥狀，且伴有發(fā)熱等明顯加重的情況[8]。目前，臨床尚無特效治療手段阻止患者呼吸功能進行性下降，呼吸功能下降在一定程度上表現為運動耐力降低及呼吸困難，嚴重威脅患者的生存質量。根據COPD診斷、管理和預防的全球戰(zhàn)略2019年報告顯示，全球超過80%以上的AECOPD患者可通過早期規(guī)范治療與護理措施來緩解病情、改善預后[9]。

臨床傳統護理模式對AECOPD合并呼吸衰竭患者的干預相對單一，僅靠常規(guī)的健康教育及心理干預無法滿足臨床護理需求，大部分患者在院內可按照要求治療，而在出院后缺乏規(guī)范、持續(xù)性的護理干預，導致健康行為無法得到延續(xù)，引起疾病復發(fā)[10～11]。知信行一體化護理模式是改變人類健康相關行為的護理模式之一，該模式通過獲取知識、產生信念及形成行為三個連續(xù)的過程，改變健康行為，從而促進患者建立良好的健康生活行為方式[12]。本次研究結果發(fā)現，研究組干預后PaO2、FiO2及OI水平高于對照組，結果提示知信行護理模式可促進AECOPD合并呼吸衰竭患者的呼吸功能改善。分析原因可能是，該模式對患者的心理、病情、生理、疾病知識與行為等情況進行評估，根據患者的個體差異情況制定個性化的護理方案，可促使護理內容規(guī)范化、人性化；明確每階段的訓練計劃及目標，可不斷實現不同階段的治療目標，激發(fā)患者堅持鍛煉的積極性，從而在最大程度上改善患者的呼吸功能。

受到病情遷延難愈、反復發(fā)作等特點的影響，AECOPD合并呼吸衰竭患者常出現自護能力減弱的情況，而自護能力被認為與患者的預后及生活質量密切相關，故提高患者的自護能力具有重要意義[13～14]。本次研究結果顯示，研究組干預后自我概念、自護責任感、自護技能、健康知識評分高于對照組，而CAT、mMRC、SGRQ評分低于對照組，結果提示知信行一體化護理可提高患者的自護能力及生活質量，對控制病情具有一定意義。分析原因可能是知信行一體化護理側重于患者對疾病的認知，治療信念的重建，自我管理及行為能力的養(yǎng)成，通過集中宣教、微信支持、個體干預等多元化形式的干預，不僅可保證患者對疾病認知的學習效果，加深對疾病的自我管理信念，還可激發(fā)患者之間的“攀比”心理，有利于提高自護能力及生活質量。滕欣然[15]對80例COPD患者實施知信行健康教育干預，結果發(fā)現知信行模式可提高患者知信行水平，促使患者形成自我管理能力，并改善生活質量，這與本研究結論相符。兩組并發(fā)癥發(fā)生率未見顯著性差異，這可能與本次研究的樣本量過少有關，故臨床后期仍需開展更大樣本量研究加以證明。

綜上所述，知信行一體化護理應用于AECOPD合并呼吸衰竭患者護理中，可促進患者呼吸功能改善，提高患者自護能力及生活質量。