姜洋 高玉潔 魯子毓 趙煒婷 劉素梅

（廈門(mén)大學(xué)附屬翔安醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 福建廈門(mén) 361102）

乳腺癌（BC）的發(fā)病率位居女性惡性腫瘤首位，且呈逐年上升的趨勢(shì)。目前手術(shù)治療仍是BC患者首選的治療方案，根據(jù)患者全身具體情況、臟器功能及BC分期選擇對(duì)應(yīng)的手術(shù)方式。近年來(lái)，隨著醫(yī)療設(shè)備及手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)后配合放化療等輔助治療可獲得較高的療效，BC也成為療效較好的實(shí)體腫瘤之一[1]。癌因性疲乏（CRF）是癌癥患者常見(jiàn)的一種主觀感受，臨床以軀體、情感或認(rèn)知上痛苦、持續(xù)的疲乏感為主要表現(xiàn)[2～3]。心理彈性是心理與生理的積極方面，癌癥患者受到病情、手術(shù)、放化療治療等因素的影響后，往往身心會(huì)出現(xiàn)極度的痛苦反應(yīng)。由于BC患者缺乏疾病認(rèn)知及疾病自我管理意識(shí)，加之傳統(tǒng)護(hù)理模式缺乏個(gè)性化、行為化特點(diǎn)，在改善患者術(shù)后心理彈性及CRF中相對(duì)不足[4]。行為轉(zhuǎn)變模式著重于行為變化過(guò)程及對(duì)象需求，已被臨床廣泛應(yīng)用于高血糖、高血壓等慢性疾病的護(hù)理中[5～6]。鑒于此，本研究對(duì)比分析乳腺癌患者圍術(shù)期接受行為轉(zhuǎn)變模式護(hù)理對(duì)其術(shù)后心理彈性、癌因性疲乏的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年5月至2021年5月廈門(mén)大學(xué)附屬翔安醫(yī)院收治的82例乳腺癌患者的臨床資料，按照護(hù)理方式不同分為對(duì)照組與觀察組，各41例。對(duì)照組年齡29～63歲，平均（41.53±11.04）歲；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期14例，Ⅲ期6例，Ⅳ期5例；手術(shù)方式：改良根治術(shù)24例，保乳手術(shù)14例，全乳切除術(shù)3例；文化程度：大專(zhuān)及以上21例，高中及中專(zhuān)13例，初中及以下7例。觀察組年齡30～65歲，平均（40.63±10.82）歲；TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期12例，Ⅲ期6例，Ⅳ期4例；手術(shù)方式：改良根治術(shù)25例，保乳手術(shù)13例，全乳切除術(shù)3例；文化程度：大專(zhuān)及以上24例，高中及中專(zhuān)12例，初中及以下5例。兩組上述資料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：與BC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]相符；均接受手術(shù)治療且符合手術(shù)適應(yīng)證；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腫瘤或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；存在認(rèn)知功能障礙及精神疾?。缓喜⑿?、肝、腎等臟器功能不全；預(yù)計(jì)生存周期＜6個(gè)月。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理：在入院當(dāng)天對(duì)患者及家屬進(jìn)行常規(guī)飲食、用藥、健康教育等方面的指導(dǎo)，為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并講解術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥與預(yù)防措施。

1.3.2 觀察組 給予行為轉(zhuǎn)變模式護(hù)理：（1）成立行為轉(zhuǎn)變模式護(hù)理小組。由護(hù)士長(zhǎng)1名、責(zé)任護(hù)士3名、主治醫(yī)生1名構(gòu)建小組，由護(hù)士長(zhǎng)為責(zé)任護(hù)士進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變模式護(hù)理的培訓(xùn)，主治醫(yī)生共同商討護(hù)理模式的不足之處，予以修正。（2）準(zhǔn)備階段。由護(hù)理人員收集并整理患者的相關(guān)資料，提前了解患者當(dāng)前的心理及身體情況，根據(jù)不同個(gè)體之間存在的差異對(duì)行為轉(zhuǎn)變模式護(hù)理的流程進(jìn)行個(gè)性化、針對(duì)化的調(diào)整，并詳細(xì)為患者、家屬說(shuō)明護(hù)理流程。（3）行動(dòng)階段。由于患者均需要接受手術(shù)治療，因此在該階段需為患者說(shuō)明手術(shù)治療方法、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。術(shù)前患者往往會(huì)因手術(shù)治療出現(xiàn)恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，責(zé)任護(hù)士則需要為患者說(shuō)明醫(yī)院的技術(shù)水平，將以往在醫(yī)院治療的BC患者術(shù)后預(yù)后良好的案例分享給患者，使其重新建立起治療的信心；術(shù)后患者身體相對(duì)虛弱，則由護(hù)理人員指導(dǎo)其具體的飲食及運(yùn)動(dòng)方案，用餐方面可選擇富含維生素的蔬菜及水果，以高纖維、低脂食物為主；運(yùn)動(dòng)鍛煉方面需由責(zé)任護(hù)士結(jié)合患者術(shù)后恢復(fù)的具體情況進(jìn)行針對(duì)性的計(jì)劃，以患者耐受范圍內(nèi)適宜，循序漸進(jìn)的方式增加鍛煉量。術(shù)后患者多需要接受放化療輔助治療，部分患者會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，影響正常的飲食、睡眠。因此針對(duì)出現(xiàn)強(qiáng)烈放化療不良反應(yīng)的患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)告知患者禁食辛辣刺激性食物，戒煙禁酒，適當(dāng)補(bǔ)充水電解質(zhì)，并對(duì)有需要的患者給予輸液治療。減少或避免與外界人員過(guò)多接觸，以預(yù)防各種感染的發(fā)生。（4）維持階段。及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，對(duì)患者的疾病應(yīng)對(duì)能力、方式等情況進(jìn)行評(píng)估，并主動(dòng)與患者及家屬進(jìn)行溝通，采用傾聽(tīng)、鼓勵(lì)、建議、保證等技巧為患者提供持續(xù)有效的心理指導(dǎo)。為患者播放輕音樂(lè)的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行引導(dǎo)，充分轉(zhuǎn)移患者的注意力。另外，BC術(shù)后患者急需家屬的理解、關(guān)愛(ài)與支持，建議配偶或親屬盡可能地陪同治療，以減輕心理顧慮。

1.4 觀察指標(biāo)（1）癌因性疲乏。采用癌因性疲乏評(píng)估量表（CFS）評(píng)估，分3個(gè)維度，內(nèi)容包括軀體疲乏（8條）、精神疲乏（5條）、情緒狀態(tài)（7條），分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明疲乏越嚴(yán)重。（2）心理彈性。心理彈性量表（CD-RISC）分3個(gè)維度，共25個(gè)條目，內(nèi)容包括樂(lè)觀、堅(jiān)韌、自強(qiáng)，分別為5、13、7個(gè)條目，采用0～4級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者心理彈性越好。（3）BC生存質(zhì)量。BC生存質(zhì)量測(cè)定量表（FACT-B）分5個(gè)維度，共36個(gè)條目，內(nèi)容包括情感、生理、社會(huì)/家庭、功能與附加關(guān)注，分別為6、7、7、7、9個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法計(jì)分，分別對(duì)應(yīng)0～4分，分值越高提示患者生存質(zhì)量越好。3個(gè)量表的評(píng)估時(shí)間均為干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月。（4）統(tǒng)計(jì)兩組感染、皮下積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件處理數(shù)據(jù)，CFS、CD-RISC、FACT-B評(píng)分等計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后CFS評(píng)分對(duì)比 兩組干預(yù)前軀體疲乏、精神疲乏及情緒狀態(tài)評(píng)分比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）；兩組干預(yù)后軀體疲乏、精神疲乏及情緒狀態(tài)評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組干預(yù)后軀體疲乏、精神疲乏及情緒狀態(tài)評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后CFS評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表1 兩組干預(yù)前后CFS評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05。

情緒狀態(tài)干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組觀察組組別 n 軀體疲乏干預(yù)前 干預(yù)后精神疲乏干預(yù)前 干預(yù)后41 41 t P 31.35±6.42 30.78±6.23 0.408 0.684 22.45±4.83*13.52±3.79*9.314 0.000 17.48±3.85 17.26±3.77 0.261 0.794 13.82±2.65*10.47±1.95*6.520 0.000 28.62±7.43 28.53±6.84 0.057 0.955 19.83±6.58*14.62±5.48*3.896 0.000

2.2 兩組干預(yù)前后CD-RISC評(píng)分對(duì)比 兩組干預(yù)前樂(lè)觀、堅(jiān)韌及自強(qiáng)評(píng)分比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）；兩組干預(yù)后樂(lè)觀、堅(jiān)韌及自強(qiáng)評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組較對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后CD-RISC評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后CD-RISC評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05。

自強(qiáng)干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組觀察組組別 n 樂(lè)觀干預(yù)前 干預(yù)后堅(jiān)韌干預(yù)前 干預(yù)后41 41 t P 10.14±1.83 9.91±1.96 0.549 0.584 12.75±0.99*14.32±1.03*7.037 0.000 24.32±2.85 23.78±3.14 0.815 0.417 29.83±2.67*35.12±3.05*8.356 0.000 18.26±1.58 18.05±1.77 0.567 0.572 20.47±1.65*24.63±1.82*10.843 0.000

2.3 兩組干預(yù)前后FACT-B評(píng)分對(duì)比 兩組干預(yù)前生理、社會(huì)/家庭、情感、功能及附加關(guān)注評(píng)分比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）；兩組干預(yù)后生理、社會(huì)/家庭、情感、功能及附加關(guān)注評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后FACT-B評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表3 兩組干預(yù)前后FACT-B評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05。

情感干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組觀察組組別 n 生理干預(yù)前 干預(yù)后社會(huì)/家庭干預(yù)前 干預(yù)后41 41 t P 8.65±3.83 8.47±2.98 0.238 0.813 13.42±5.94*18.10±5.75*3.625 0.001 13.22±2.51 13.36±2.38 0.259 0.796 18.41±3.96*21.51±4.32*3.387 0.001 12.57±2.28 12.49±2.30 0.158 0.875 19.26±4.64*21.54±4.20*2.333 0.022附加關(guān)注干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組觀察組組別 n 功能干預(yù)前 干預(yù)后41 41 t P 12.82±2.83 12.61±2.76 0.340 0.735 16.69±4.96*19.23±4.22*2.497 0.015 17.28±4.42 17.40±4.27 0.125 0.901 24.41±5.91*29.22±5.13*3.936 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（4.88%）比對(duì)照組（19.51%）低（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

根據(jù)2018年國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，BC在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率高達(dá)24.2%，居女性癌癥首位。隨著治療策略及方法的不斷優(yōu)化，BC的病死率已呈逐年下降的趨勢(shì)。目前，外科手術(shù)仍是治療BC的首選方案，但有學(xué)者認(rèn)為BC患者在接受手術(shù)治療后會(huì)明顯加重焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，術(shù)后接受放化療后可加劇負(fù)性情緒對(duì)患者身心的不利影響。傳統(tǒng)護(hù)理模式以口頭宣教為主，多無(wú)法對(duì)患者的心理進(jìn)行干預(yù)，患者術(shù)后的心理彈性及癌因性疲乏程度無(wú)法得到有效緩解[8]。

行為轉(zhuǎn)變模式是以社會(huì)心理學(xué)為理論基礎(chǔ)的新型護(hù)理模式，根據(jù)個(gè)人或群體的需求可對(duì)行為干預(yù)的策略先行確定，再綜合社會(huì)心理學(xué)制定行為管理模式，對(duì)促進(jìn)預(yù)后健康具有重要意義[9～11]。繆玲玲等[12]研究報(bào)道表明，基于行為轉(zhuǎn)變模式可提高妊娠期糖尿病孕婦的疾病認(rèn)知水平及治療依從性，利于控制病情的發(fā)展、減輕疾病對(duì)孕婦及胎兒發(fā)育的影響。徐君等[13]對(duì)210例產(chǎn)后產(chǎn)婦實(shí)施行為轉(zhuǎn)變干預(yù)模式護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，行為轉(zhuǎn)變干預(yù)模式可增強(qiáng)產(chǎn)婦的產(chǎn)后幸福感、提高自我效能。本研究中，相比對(duì)照組，觀察組干預(yù)后CFS評(píng)分低，F(xiàn)ACT-B、CD-RISC評(píng)分高，結(jié)果表明行為轉(zhuǎn)變模式護(hù)理可提高BC患者術(shù)后的心理彈性，降低癌因性疲乏程度。分析原因可能在于：行為轉(zhuǎn)變模式護(hù)理依據(jù)患者不同階段的行為、動(dòng)機(jī)特點(diǎn)，制定針對(duì)性護(hù)理措施，可滿(mǎn)足患者不同階段的需求。行為轉(zhuǎn)變模式護(hù)理通過(guò)完善的準(zhǔn)備階段（資料匯總收集），對(duì)不同階段患者的護(hù)理模式進(jìn)行個(gè)性化、針對(duì)化的調(diào)整，利于為患者提供專(zhuān)業(yè)性的護(hù)理指導(dǎo)。在行動(dòng)階段，針對(duì)患者接受能力與文化程度，給予個(gè)性化心理疏導(dǎo)，可促進(jìn)不良心理狀態(tài)緩解，利于患者提高心理彈性，減輕癌因性疲乏程度。在維持階段，護(hù)理人員及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，對(duì)患者的疾病應(yīng)對(duì)能力、方式等情況進(jìn)行評(píng)估，并主動(dòng)與患者及家屬進(jìn)行溝通，采用傾聽(tīng)、鼓勵(lì)、建議、保證等技巧為患者提供持續(xù)有效的心理指導(dǎo)，可提高心理彈性。此外，建議配偶或親屬盡可能地陪同治療，減輕心理顧慮。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，表明行為轉(zhuǎn)變模式護(hù)理可減少BC患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。這可能是由于術(shù)后為患者指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，制定鍛煉的方案，加快術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程；采用音樂(lè)療法可通過(guò)轉(zhuǎn)移患者的注意力，達(dá)到放松情緒、解除心理緊張的目的，從而緩解疾病帶來(lái)的軀體應(yīng)激狀態(tài)影響[14]。陳倩倩等[15]對(duì)94例中青年BC術(shù)后化療患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)及行為轉(zhuǎn)變模式干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，行為轉(zhuǎn)變模式護(hù)理干預(yù)可有效改善中青年BC術(shù)后化療患者的心理彈性及疾病恥辱感，并提高生活質(zhì)量，與本研究結(jié)論相近。行為轉(zhuǎn)變模式護(hù)理使我們的日常護(hù)理工作更加完善，更加系統(tǒng)。使護(hù)士的工作更加立體飽滿(mǎn)，不僅僅是使工作中心偏向于治療，而是“以患者為中心”全方位的護(hù)理患者，給予患者最用心的關(guān)愛(ài)，使護(hù)士的自身價(jià)值得到充分體現(xiàn)。綜上所述，BC患者圍術(shù)期接受行為轉(zhuǎn)變模式護(hù)理有助于增強(qiáng)其術(shù)后心理彈性，降低癌因性疲乏程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣。