范長(zhǎng)瑞，閆倩茹，李田田

老年癡呆是一種以精神行為改變、認(rèn)知功能損害為主要臨床表現(xiàn)呈進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。目前對(duì)于誘發(fā)老年癡呆的原因尚未完全明確，多認(rèn)為與腦部外傷、年齡增長(zhǎng)、病毒感染、免疫系統(tǒng)異常等因素有關(guān)[1-2]。若患病時(shí)間較長(zhǎng)，病人可出現(xiàn)記憶受損、大小便失禁、肢體僵硬等癥狀，在影響病人生活質(zhì)量的同時(shí)也給社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)[3]。目前臨床尚無(wú)治療老年癡呆的特效藥物，以改善病人認(rèn)知功能、提高其自理能力、改善其生活質(zhì)量為主要目標(biāo)[4]。目前臨床多采用常規(guī)進(jìn)食照護(hù)、運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)，可在一定程度上提高病人日常生活能力，但臨床數(shù)據(jù)顯示，該方法效果難以達(dá)到預(yù)期水平[5]。蒙臺(tái)梭利教學(xué)法由意大利教育家瑪莉亞·蒙特梭利博士提出，該方法的精髓在于培養(yǎng)研究對(duì)象的學(xué)習(xí)和探索精神，并通過(guò)重復(fù)、規(guī)律的訓(xùn)練達(dá)到完善認(rèn)知能力的目的[6]。本研究旨在分析在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上增加蒙臺(tái)梭利行為訓(xùn)練對(duì)老年癡呆病人進(jìn)食能力、認(rèn)知功能、語(yǔ)言交流能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2019年5月—2021年5月127例老年癡呆病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合老年癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②腦部無(wú)其他病變，如腦積水、腫瘤等；③可理解并執(zhí)行簡(jiǎn)單操作；④病人家屬同意參與研究，并簽訂書面協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于疾病終末期，如呼吸功能衰竭、腎衰竭、惡性腫瘤等；②無(wú)法進(jìn)行地面活動(dòng)；③伴有其他精神類疾??；④中途退出研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選病人分為對(duì)照組63例與觀察組64例。對(duì)照組男39例，女24例；年齡60～75(67.82±4.23)歲。觀察組男38例，女26例；年齡60～76(68.41±4.12)歲。兩組病人基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。此項(xiàng)研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：20190515)。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均接受常規(guī)藥物治療，包括抗血小板聚集，控制血糖、血壓、血脂，對(duì)癥支持及預(yù)防等藥物治療。

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)進(jìn)食照護(hù)及運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。飲食干預(yù)：選擇高鈣、高蛋白、高維生素飲食，食物種類盡可能多樣、粗細(xì)搭配、易吞咽、易消化。運(yùn)動(dòng)干預(yù)：包括良肢位擺放、站位平衡訓(xùn)練、坐起訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練等，每次30 min，每日2次。認(rèn)知干預(yù)：指導(dǎo)病人進(jìn)行認(rèn)、讀、寫訓(xùn)練，每次20 min，每日1次；利用時(shí)間表、鬧鐘、日記本等物品進(jìn)行輔助記憶力訓(xùn)練，每次15 min，每日1次；指導(dǎo)病人進(jìn)行數(shù)字排列、規(guī)定時(shí)間按下秒表等注意力訓(xùn)練，每次10 min，每日1次；訓(xùn)練病人如何正確使用牙刷、指導(dǎo)病人穿衣等動(dòng)作的分解與完成訓(xùn)練，每次15 min，每日1次。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加蒙臺(tái)梭利行為訓(xùn)練。①視覺(jué)訓(xùn)練：指導(dǎo)病人使用彩色板進(jìn)行顏色命名及配對(duì)練習(xí)；使用10塊從大到小的粉紅色立方塊，指導(dǎo)病人對(duì)其進(jìn)行大小排列；使用4組大小不一的彩色圓柱體，指導(dǎo)病人對(duì)其按照粗細(xì)、高低、顏色進(jìn)行分類配對(duì)。②觸覺(jué)訓(xùn)練：準(zhǔn)備粗糙程度不同的觸覺(jué)訓(xùn)練板數(shù)塊，指導(dǎo)病人感受觸覺(jué)訓(xùn)練板粗糙程度，并依次進(jìn)行分類。③聽覺(jué)訓(xùn)練：遮住病人雙眼，從不同方向制造聲音，引導(dǎo)病人對(duì)聲源進(jìn)行判斷；朗讀古詩(shī)或文章段落句子，并指導(dǎo)病人進(jìn)行復(fù)述，逐漸增加難度，鍛煉其聽力、理解和記憶力。④嗅覺(jué)、味覺(jué)訓(xùn)練：準(zhǔn)備6種氣味不同的物品，每種各準(zhǔn)備2瓶，指導(dǎo)病人嗅其氣味，依據(jù)氣味進(jìn)行分類；準(zhǔn)備酸、甜、苦、辣、咸5種味道的液體，指導(dǎo)病人品嘗后說(shuō)出對(duì)應(yīng)味道。⑤生活技能訓(xùn)練：對(duì)掃地、洗碗、穿衣、如廁等行為進(jìn)行動(dòng)作分解，對(duì)病人進(jìn)行演練后指導(dǎo)病人進(jìn)行分解動(dòng)作訓(xùn)練。上述訓(xùn)練每周3次，每次40 min。兩組均持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 進(jìn)食能力 干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后，采用中文版進(jìn)食行為量表(C-EBS)、中文版愛丁堡癡呆進(jìn)食評(píng)估量表(C-EdFED)評(píng)估病人進(jìn)食能力。研究人員均接受相關(guān)量表的培訓(xùn)，完成培訓(xùn)并通過(guò)考核后方可參與研究。C-EBS量表重測(cè)信效度為0.840，總分0～18分，得分越高提示病人進(jìn)食能力越強(qiáng)；C-EdFED重測(cè)信效度為0.890，總分0～22分，得分越高提示病人進(jìn)食能力越弱。

1.3.2 認(rèn)知功能 干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后，采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)估病人認(rèn)知功能。MoCA量表重測(cè)信效度為0.831，包括視空間執(zhí)行能力(5分)、語(yǔ)言(3分)、抽象思維(2分)、延遲回憶(5分)、命名(3分)、注意力與計(jì)算(6分)、記憶(不計(jì)分)、定向(6分)共8個(gè)維度，滿分30分，得分越高提示病人認(rèn)知功能越強(qiáng)。

1.3.3 語(yǔ)言交流能力 干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后，對(duì)病人進(jìn)行西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)(WAB)。包括命名、復(fù)述、聽理解、自發(fā)言語(yǔ)4個(gè)維度，WAB重測(cè)信效度為0.940，各項(xiàng)分值范圍為0～100分、0～100分、0～200分、0～20分，得分越高提示病人語(yǔ)言交流能力越好。

2 結(jié)果

表1 兩組病人進(jìn)食能力比較 單位：分

表2 兩組病人認(rèn)知功能比較 單位：分

表3 兩組病人語(yǔ)言交流能力比較 單位：分

3 討論

我國(guó)老年癡呆發(fā)病率正處于高發(fā)態(tài)勢(shì)，已成為我國(guó)老年人死亡的第三大病因[8-9]。老年癡呆起病隱匿，且呈持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展，病人常有注意力不集中、記憶力減退、失語(yǔ)、失用、情緒異常、激越行為等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[10-11]。目前臨床所采用的常規(guī)干預(yù)方法包括進(jìn)食照護(hù)、運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，能夠提高病人認(rèn)知、日常生活綜合能力，但常規(guī)干預(yù)方法在感官教育方面相對(duì)欠缺，而感官教育是促進(jìn)病人認(rèn)知恢復(fù)的重要因素，故常規(guī)干預(yù)方法難以達(dá)到預(yù)期干預(yù)效果[12]。蒙臺(tái)梭利行為訓(xùn)練最早被應(yīng)用于智障兒童群體，通過(guò)環(huán)境準(zhǔn)備、感官訓(xùn)練教具，在引導(dǎo)者指導(dǎo)下遵循由易到難進(jìn)行任務(wù)分解訓(xùn)練，能夠有效促進(jìn)智障兒童認(rèn)知的建立，而老年癡呆病人與智障兒童智力水平相近[13]，增加蒙臺(tái)梭利行為訓(xùn)練對(duì)老年癡呆病人或許能夠發(fā)揮較好干預(yù)效果。

隨著病情發(fā)展，老年癡呆病人認(rèn)知功能逐漸下降，其視空間執(zhí)行、進(jìn)食主動(dòng)性、食物位置確定等能力逐漸減弱，導(dǎo)致進(jìn)食能力受到嚴(yán)重影響[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組病人干預(yù)后C-EBS評(píng)分、MoCA量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，C-EdFED評(píng)分低于對(duì)照組，提示增加蒙臺(tái)梭利行為訓(xùn)練能夠有效改善病人認(rèn)知功能，提高其進(jìn)食能力。常規(guī)干預(yù)方法中雖包括飲食干預(yù)，并對(duì)病人日常生活技能進(jìn)行了訓(xùn)練，但該方法在感官教育方面相對(duì)欠缺，且常規(guī)訓(xùn)練內(nèi)容枯燥，病人依從性較低，對(duì)訓(xùn)練的完成度具有一定影響，導(dǎo)致干預(yù)效果不明顯[16]。而蒙臺(tái)梭利行為訓(xùn)練的內(nèi)容簡(jiǎn)單，易于完成，通過(guò)引導(dǎo)病人完成觸覺(jué)、味覺(jué)、嗅覺(jué)等感官刺激訓(xùn)練，以游戲、比賽等訓(xùn)練方式激發(fā)病人興趣，強(qiáng)化訓(xùn)練質(zhì)量，更有利于興奮神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重塑[17]，在改善病人認(rèn)知能力的同時(shí)，激發(fā)病人進(jìn)食欲望，通過(guò)任務(wù)的分解和不斷重復(fù)使病人完全掌握自主進(jìn)食技能，增強(qiáng)病人進(jìn)食能力。

老年癡呆病人腦功能退化，可出現(xiàn)明顯的記憶、語(yǔ)言等功能下降，通常表現(xiàn)為與人交談困難，無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)自身想法，對(duì)老年癡呆病人生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組病人WAB中的自發(fā)言語(yǔ)、聽理解、復(fù)述、命名維度評(píng)分均高于對(duì)照組，提示在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加蒙臺(tái)梭利行為訓(xùn)練能夠有效提高病人語(yǔ)言交流能力。常規(guī)干預(yù)方法可通過(guò)日常生活技能訓(xùn)練幫助病人提高生活自理能力，但對(duì)病人語(yǔ)言交流能力的干預(yù)效果較差。增加蒙臺(tái)梭利行為訓(xùn)練后，能夠通過(guò)感官刺激訓(xùn)練增加病人與病人、病人與家屬、病人與醫(yī)護(hù)人員之間的交流溝通，能夠幫助病人充分調(diào)動(dòng)聽覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)、感知覺(jué)，有利于增強(qiáng)病人對(duì)自身軀體行為、語(yǔ)言表達(dá)能力的控制[20]，同時(shí)在參與過(guò)程中，由于訓(xùn)練的娛樂(lè)性，不僅增加了病人的參與度和積極情感，同時(shí)也減輕了病人的焦慮情緒，提高了病人訓(xùn)練的配合程度，在特定環(huán)境的支持下能夠有效促進(jìn)病人語(yǔ)言交流能力的恢復(fù)[21]。

綜上所述，針對(duì)老年癡呆病人，蒙臺(tái)梭利行為訓(xùn)練效果明顯，能夠增強(qiáng)病人進(jìn)食能力，改善認(rèn)知功能和語(yǔ)言交流能力。