羅洞波 史俊杰 維 拉 劉新亞

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科二病區(qū)，烏魯木齊 830000）

1.一般資料

病例：男性，53 歲，以“腰背部疼痛3 月余”為主訴于2022-02-07 入院就診。自述于2020-07-14 因“咳嗽、咳痰1 月”于外院CT 檢查示：右肺占位性病變，遂于2020-07-28 就診于我院，完善相關(guān)檢查后明確診斷為：右肺惡性腫瘤（中央型低分化鱗癌伴壞死cT2N2M0 IIIa 期）。排除化療禁忌于2020-08-16 及2020-09-07 行2 周期“多西他賽 + 鉑類”方案化療。評(píng)估化療效果：部分緩解，于2020-10-13在全身麻醉下行“單孔胸腔鏡下肺葉部分切除 + 系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù) + 胸膜粘連松解術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)好，后因其他因素致病人失訪，未完成后續(xù)治療，尚無(wú)法明確評(píng)估病情。

2.入院查體

痛苦面容，精神及睡眠情況受疼痛癥狀影響嚴(yán)重，腰背部廣泛壓痛，尤以胸-腰段為甚，否認(rèn)該平面以下感覺(jué)異常，雙下肢生理反射正常，病理反射(-)，雙下肢肌力(IV-)。查體發(fā)現(xiàn)病人壓痛點(diǎn)為12 處（壓痛點(diǎn)：只要施加4 kg 左右的壓力，即觸診時(shí)手指指甲缺血變白時(shí)的壓力即可產(chǎn)生疼痛的感覺(jué)，則該點(diǎn)稱為壓痛點(diǎn)）。該病人的壓痛點(diǎn)分別是：枕骨下肌肉附著處；斜方肌上緣中點(diǎn)；C5、C6橫突間隙雙側(cè)的前面；岡上肌起始部；肩胛棘上方近內(nèi)側(cè)緣；肱骨外上髁遠(yuǎn)端2 cm 處；第2 肋骨與軟骨交界處；臀肌前皺襞處；膝內(nèi)側(cè)脂肪墊關(guān)節(jié)折皺線的近側(cè)。

3.影像學(xué)檢查

右肺惡性腫瘤術(shù)后，肺門腫塊合并右肺阻塞性肺不張，右側(cè)胸膜明顯不均勻性增厚，提示胸膜轉(zhuǎn)移，右側(cè)胸腔少量積液，縱隔、右肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大，掃及右側(cè)部分肋骨、L4椎體骨轉(zhuǎn)移瘤。

4.入院時(shí)疼痛評(píng)估

疼痛部位：腰背部持續(xù)性鈍痛，下肢無(wú)伴隨放射痛癥狀，NRS 評(píng)分8～10 分，變換體位后疼痛癥狀加重明顯，臥床休息后癥狀稍減輕仍無(wú)法耐受。病人自入院至既往1 個(gè)月，口服鹽酸羥考酮緩釋片每12 小時(shí)40 mg，對(duì)癥鎮(zhèn)痛治療，維持時(shí)間不足8小時(shí)，治療期間存在爆發(fā)痛每日2～3 次，與體位改變有明顯關(guān)系，后加用鹽酸羥考酮膠囊每6 小時(shí)10 mg，疼痛癥狀仍不能得到有效控制，病人為求進(jìn)一步診治入院治療。

5.臨床診斷

右側(cè)肺惡性腫瘤術(shù)后；淋巴繼發(fā)惡性腫瘤（縱隔、右肺門、右側(cè)鎖骨下區(qū)、右側(cè)胸骨旁、腹膜后）；右側(cè)胸膜繼發(fā)性惡性腫瘤；骨繼發(fā)惡性腫瘤（右側(cè)肋骨、L4椎體）；疼痛（癌性）；神經(jīng)病理性疼痛（纖維肌痛）；睡眠障礙。

6.鎮(zhèn)痛治療

入院即刻病人NRS 評(píng)分9 分，立即予以氫嗎啡酮注射液2 mg 皮下注射，15 分鐘后癥狀緩解，再次評(píng)估疼痛情況，NRS 評(píng)分2 分。由于病人NRS評(píng)分全天維持在8～10分，且爆發(fā)痛次數(shù)每日≥4次。根據(jù)“難治性癌痛專家共識(shí) (committee of rehabilitation and palliative care, CRPC) (v2017)”及“癌性爆發(fā)痛專家共識(shí) (v2019)”，該病人診斷為難治性癌痛。共識(shí)指出病人自控鎮(zhèn)痛 (patient controlled analgesia,PCA) 技術(shù)作為傳統(tǒng)藥物鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充措施，可用于癌痛病人頻繁爆發(fā)痛 (breakthrough cancer pain, BTcP)的控制及臨終病人的持續(xù)鎮(zhèn)痛治療。采用胃腸道外給藥途徑，主要是皮下或靜脈，起效迅速 (5～15 min)，避免首過(guò)效應(yīng)，生物利用率高， 因而符合快速緩解臨床疼痛癥狀需求。此外，PCA 技術(shù)可以讓病人在感受到BTcP 發(fā)作時(shí)實(shí)現(xiàn)即刻給藥，避免了傳統(tǒng)的處方單次注射給藥滯后的缺點(diǎn)。推薦可用于PCA 的常用強(qiáng)阿片類藥物包括鹽酸氫嗎啡酮注射液、嗎啡注射液等。據(jù)此，該病人使用鹽酸氫嗎啡酮PCA 靜脈泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，由阿片類藥物等效劑量換算該方案藥物配比為：鹽酸氫嗎啡酮注射液40 mg + 0.9%氯化鈉注射液60 ml (40 mg/100 ml)，背景量為每小時(shí)0.8 ml，自控量為每次0.4 ml，鎖定時(shí)間為15 分鐘，以此初始劑量行鎮(zhèn)痛治療，實(shí)時(shí)評(píng)估病人疼痛緩解情況，并據(jù)此調(diào)整藥物劑量。

首個(gè)用藥24 小時(shí)內(nèi)，給藥前病人NRS 評(píng)分為8分，自開始至使用5 小時(shí)，疼痛癥狀較前緩解，NRS平均為4 分，但自控次數(shù)過(guò)多（9 次），遂進(jìn)一步調(diào)整背景量為每小時(shí)1.2 ml，自控量為每次0.6 ml，在接下來(lái)的5 小時(shí)內(nèi)，達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，自控次數(shù)較前減少（5 次），病人仍訴癥狀緩解欠佳，NRS 平均為3 分，遂進(jìn)一步調(diào)整背景量為每小時(shí)1.4 ml，自控量為每次0.7 ml，至隨后的14 小時(shí)，NRS 平均為1 分。并加用口服普瑞巴林膠囊75 mg 每日 2 次，口服勞拉西泮1 mg 睡前服用， 改善病人腰背部疼痛、焦慮狀態(tài)及失眠癥。

第二個(gè)用藥24 小時(shí)內(nèi)，晨起病人訴昨日睡眠情況較前改善，入睡時(shí)間縮短，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至5～6 小時(shí)，腰背部疼痛情況明顯緩解。隨后在觀察期間，病人突感疼痛癥狀較前加重，原因不明，NRS評(píng)分為7 分，進(jìn)一步調(diào)整背景量為每小時(shí)1.6 ml，自控量為每次0.8 ml，癥狀緩解。在接下來(lái)的觀察評(píng)估中，病人自控次數(shù)共4 次，逐步調(diào)整背景量為每小時(shí)1.9 ml，自控量為每次0.9 ml，NRS 評(píng)分為1 分，且能夠保持較長(zhǎng)時(shí)間（＞ 12 小時(shí)），病人癥狀得到有效控制。并以此劑量（背景量為每小時(shí)1.9 ml，自控量為每次0.9 ml）繼續(xù)使用72 小時(shí)，鎮(zhèn)痛效果肯定（NRS 評(píng)分始終 ＜ 2 分），無(wú)爆發(fā)痛情況發(fā)生，無(wú)自控次數(shù)，且鹽酸氫嗎啡酮PCA 靜脈泵使用期間病人生命體征平穩(wěn)，無(wú)惡心、嘔吐及嗜睡等不良反應(yīng)。

經(jīng)藥物換算后，出院前2 日將鎮(zhèn)痛方案更改為：口服鹽酸氫羥考酮緩釋片100 mg，每12 小時(shí)1 次，晚睡前口服普瑞巴林膠囊75 mg，口服鹽酸羥考酮膠囊20 mg，每6 小時(shí)1 次，用以解救爆發(fā)痛。截止出院時(shí)，病人疼痛癥狀得到平穩(wěn)控制，未出現(xiàn)爆發(fā)痛，睡眠情況較前改善明顯。

門診隨訪期間病人訴疼痛情況控制良好，未出現(xiàn)明顯爆發(fā)痛癥狀，NRS 評(píng)分平均2 分，繼續(xù)延用該口服鎮(zhèn)痛方案對(duì)癥鎮(zhèn)痛治療。

專 家 點(diǎn) 評(píng)

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 王昆教授：該病例診斷明確，為肺惡性腫瘤、骨繼發(fā)惡性腫瘤；疼痛診斷為難治性癌痛、神經(jīng)病理性疼痛，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。該例病人持續(xù)性疼痛 NRS 評(píng)分 9 分，且伴有頻繁爆發(fā)痛，疼痛治療方案：鹽酸氫嗎啡酮注射液聯(lián)合病人自控鎮(zhèn)痛靜脈泵，是值得推薦的快速鎮(zhèn)痛方式。PCA 技術(shù)讓疼痛控制更加平穩(wěn)有效，也能更直觀的解決頻繁爆發(fā)痛的問(wèn)題，加用普瑞巴林鈣離子通道阻滯劑，能夠真正實(shí)現(xiàn)個(gè)體化鎮(zhèn)痛模式，體現(xiàn)1 + 1 ＞ 2 的療效。與此同時(shí)，在臨床工作中，需更加關(guān)注病人其他方面的需求，重點(diǎn)關(guān)注藥物治療引起的不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐及便秘等），以及病人的心理狀態(tài)，做到及時(shí)對(duì)癥處理、心理疏導(dǎo)，有助于改善病人的心理環(huán)境，從而提高生存質(zhì)量。在既往的癌癥治療過(guò)程中，往往單一地針對(duì)腫瘤進(jìn)行治療，忽視癌痛的治療，導(dǎo)致治療效果不佳，但隨著越來(lái)越多的人關(guān)注到這一點(diǎn)，并不斷積累總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)癌痛治療與抗腫瘤治療同等重要。這種出現(xiàn)重度癌痛的病人不在少數(shù)，是目前臨床一大急癥，需要快速合理有效地鎮(zhèn)痛處理。該病人入院時(shí)疼痛劇烈，優(yōu)先采用皮下注射氫嗎啡酮快速控制疼痛，接著經(jīng) PCA 泵快速滴定維持，極大程度上緩解了病人的疼痛癥狀，提升了治療的信心，提高了病人的生活質(zhì)量。該病例為臨床難治性癌痛病人的全程疼痛管理提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，是1 例成功病例。

海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院腫瘤科 王杰軍教授：該例病人腰背部疼痛3 月余，常伴有被動(dòng)體位，為腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移，在治療前應(yīng)用口服鹽酸氫考酮緩釋片每日80 mg，加用鹽酸羥考酮膠囊每日10 mg，每日4 次，仍然為重度疼痛，治療較長(zhǎng)時(shí)間癥狀緩解欠佳，根據(jù)CRPC 指南，診斷為難治性癌痛。重度疼痛癥狀持續(xù)不緩解，應(yīng)作為急癥處理，因此使用鹽酸氫嗎啡酮注射液PCA 靜脈泵對(duì)病人的疼痛癥狀進(jìn)行迅速控制，是非常正確的選擇。PCA 技術(shù)具有精準(zhǔn)、迅速的特點(diǎn)，對(duì)于爆發(fā)痛的控制也格外高效，適合重度癌痛病人使用。病人在使用PCA 靜脈泵首個(gè)24 小時(shí)后疼痛有明顯緩解，精神狀態(tài)及睡眠情況也明顯改善，由重度疼痛（NRS 評(píng)分 9 分）緩解為中度疼痛（NRS 評(píng)分 6 分），也為后續(xù)進(jìn)一步疼痛癥狀的控制打下基礎(chǔ)。但由于病情復(fù)雜，腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移，骨痛明顯，對(duì)于這樣的情況，單用24小時(shí)可能不足以平穩(wěn)癥狀。經(jīng)后續(xù)不斷評(píng)估-調(diào)整-再評(píng)估-再調(diào)整的過(guò)程，快速達(dá)到疼痛控制，共經(jīng)過(guò)72 小時(shí)的調(diào)整和觀察，獲得了有效且平穩(wěn)的鎮(zhèn)痛效果。在疼痛癥狀控制穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)換為口服鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合短效鹽酸氫考酮膠囊出院，門診隨訪疼痛癥狀控制平穩(wěn)。本病例提示，在癌痛劇烈伴有爆發(fā)痛時(shí)，采用PCA 靜脈泵的方法可以達(dá)到快速滴定和控制爆發(fā)痛的目的。該病例體現(xiàn)了難治性癌痛治療的復(fù)雜性，也提醒我們，對(duì)于這種難治性癌痛，如果有適應(yīng)證的話，應(yīng)盡早使用自控鎮(zhèn)痛技術(shù)進(jìn)行治療，而不是盲目增加口服鎮(zhèn)痛藥物，直至大劑量藥物治療效果不佳時(shí)，再考慮應(yīng)用這一技術(shù)。應(yīng)盡早使用PCA 技術(shù)進(jìn)行治療不僅能夠更加快速有效達(dá)到治療目的，減少大劑量阿片藥物帶來(lái)的各種不良反應(yīng)，也對(duì)病人的生活質(zhì)量提高更加有利，該病例提供了寶貴的難治性癌痛治療經(jīng)驗(yàn)。