李岫 周帆 旋靜

【摘要】雙下肢浮腫的出現(xiàn)是原發(fā)性肝癌患者在臨床中最主要也是最為常見的癥狀之一。下肢浮腫癥狀的出現(xiàn)更是讓患者本就較差的身體雪上加霜，嚴(yán)重威脅著患者的身心健康。中醫(yī)將此病歸屬于“水腫病”的范疇，治則以利水滲濕，溫陽化氣為主。近年來，隨著對中藥方劑五苓散的不斷深入研究， 在應(yīng)用方藥五苓散進(jìn)行治療時(shí)有了新的發(fā)現(xiàn)和思路，大量的臨床研究表明，五苓散在治療原發(fā)性肝癌所致雙下肢浮腫方面，安全可靠且效果顯著。本篇文章通過觀察五苓散治療原發(fā)性肝癌所致雙下肢浮腫患者1例，供臨床參考。

【關(guān)鍵詞】五苓散；原發(fā)性肝癌；雙下肢浮腫；臨床觀察

Clinical observation of wuling powder in the treatment of edema of bothlower limbs caused by primary liver cancer： a case report

LI Xiu1， ZHOU Fan1， XUAN Jing2

1.College of traditional Chinese medicine， Changchun University of traditional Chinese medicine， Changchun， Jilin 130021， China； 2.Affiliated Hospital of Changchun University of traditional Chinese Medicine， Changchun， Jilin 130021， China

【Abstract】Edema of both lower limbs is one of the most important and common clinical symptoms in patients with primary liver cancer. The emergence of lower limb edema symptoms makes the patients poor body worse， which seriously threatens the patients physical and mental health. Traditional Chinese medicine attributes this disease to the category of“edema disease”， and the treatment is mainly to promote water infiltration and dampness， warm yang and turn qi. In recent years， with the continuous in-depth study of the traditional Chinese medicine wuling powder， there have been new discoveries and ideas in the application of wuling powder. A large number of clinical studies show that wuling powder is safe， reliable and effective in the treatment of edema of both lower limbs caused by primary liver cancer. This article is to observe the effect of wuling powder in the treatment of a patient with edema of both lower limbs caused by primary liver cancer for clinical reference.

【Key？Words】Wuling powder； Primary liver cancer； Edema of both lower limbs； Clinical observation

國際癌癥研究署公布的最新數(shù)據(jù)顯示[1]，2020年全世界原發(fā)性肝癌新發(fā)病例數(shù)約為90.6萬，死亡病例數(shù)約為83.0萬；在所有惡性腫瘤中發(fā)病率排在第6位，死亡率排在第3位。我國的肝癌發(fā)病率較高，目前，我國肝癌發(fā)病人數(shù)約占全世界肝癌發(fā)病人數(shù)的55%；在惡性腫瘤死亡中僅次于肺癌，是造成我國惡性腫瘤患者死亡的第二大惡性腫瘤。因此，肝癌嚴(yán)重威脅我國人民的健康和生命。眾所周知，肝癌的患者與其他癌癥相比預(yù)后相對較差。肝癌早期常無明顯臨床表現(xiàn)，不易被察覺，在發(fā)現(xiàn)時(shí)通常已經(jīng)處于中期或晚期，錯(cuò)過了手術(shù)的時(shí)機(jī)。晚期肝癌的患者會出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，下肢浮腫就是較常見的并發(fā)癥之一。雙下肢浮腫的出現(xiàn)更是讓患者的身體雪上加霜，給患者的生活帶來了諸多不便。肝癌后期由于肝功能受到嚴(yán)重的破壞，合成蛋白能力下降，并且機(jī)體需要消耗大量蛋白質(zhì)來合成免疫蛋白，從而造成人體內(nèi)血漿白蛋白的降低，引起低蛋白血癥，繼而引起水腫。西醫(yī)治療大多以使用利尿劑及補(bǔ)蛋白為主，但其可能導(dǎo)致低鈉血癥及低鉀血癥的出現(xiàn)，低鈉血癥以及低鉀血癥的出現(xiàn)又會反過來加重水腫癥狀。所以，如何最大程度地提升患者的生活質(zhì)量，最大限度地緩解疾病所帶來的痛苦，實(shí)現(xiàn)肝癌患者生命的延長就變得十分有必要。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為對于原發(fā)性肝癌所致雙下肢浮腫應(yīng)當(dāng)歸屬于“水腫病”的范疇，在治療上也可以參考水腫病的治療。肝臟腫物的存在導(dǎo)致肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，水濕不化故而形成水腫。又因“水”為陰邪，下肢又處于陰位，所以容易引起下肢水腫。對于水腫病的治療，中醫(yī)醫(yī)家大多參考《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所說“治濕不利小便，非其治也”。醫(yī)圣張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》中曾提出：“腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”，其亦強(qiáng)調(diào)了利小便對于治療雙下肢水腫的重要性。五苓散為中醫(yī)傳統(tǒng)祛濕劑，經(jīng)長期的臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)其對于原發(fā)性肝癌導(dǎo)致的雙下肢浮腫具有較為良好的療效，以下是對我院應(yīng)用五苓散治療原發(fā)性肝癌所致雙下肢浮腫患者1例的臨床觀察。

1 病歷資料

患者崔某某，男，57歲。該患者6個(gè)月前無明確誘因出現(xiàn)腹部隱痛，呈間斷性，其未予重視。3個(gè)半月前，患者腹痛加重，就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，發(fā)現(xiàn)肝部腫物，考慮惡性?；颊邽槊鞔_診斷于吉林省某三甲醫(yī)院穿刺取病理，結(jié)果提示“肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌”?；颊咭驘o法行手術(shù)治療，僅給予對癥治療后出院，其病情未見好轉(zhuǎn)，為求中醫(yī)治療，遂來我醫(yī)院門診就診。病程中體重下降約5kg?，F(xiàn)癥：雙下肢浮腫，踝部及足背部為甚，按之凹陷，皺紋消失，表皮發(fā)亮，腹部疼痛，呈持續(xù)性刺痛，腹部脹滿，乏力，活動(dòng)后加重，納少，睡眠欠佳，小便量少，大便秘結(jié)，3d1行。舌質(zhì)暗淡，體大，邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑。既往史：乙型肝炎病史4年；否認(rèn)疫區(qū)接觸史，否認(rèn)吸煙史，有飲酒史10年，每日飲酒量約300mL，現(xiàn)已戒酒，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。查體：腹部膨隆，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型、未見蠕動(dòng)波。腹軟，有液波震顫，無震水聲，腹部有壓痛，腹部無腫塊，肝臟未觸及，脾臟未觸及，膽囊未觸及，Murphy征陰性，肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第6肋間，移動(dòng)性濁音陽性。雙下肢水腫，皮膚彈性降低，皮膚黏膜無黃染。輔助檢查：自帶吉林省某醫(yī)院病理報(bào)告（2021.4.21）：標(biāo)本類型及肉眼所見：（肝）穿刺組織3條，長0.5～2.1cm，直徑0.1cm。病理診斷：穿刺肝組織內(nèi)可見腺癌浸潤，結(jié)合臨床影像學(xué)及免疫組化結(jié)果，符合肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。免疫組化：Ki-67（+60%），CK7（+），CK20（+），CDX-2（-），Villin（+），TTF-1（-），SATB2（部分弱+），CK19（+），HepPar1（-），GS（+）。自帶全腹部CT：檢查所見：肝臟右葉可見類圓形略低密度影，大小約23×28mm，邊緣欠清晰，平均CT值41hu；肝臟可見多發(fā)直徑小于10mm低密度影，邊緣清晰；肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張，肝門部結(jié)構(gòu)清晰；膽囊大小正常，囊壁厚薄均勻，囊腔內(nèi)未見異常密度影；胰腺大小、形態(tài)及密度正常，胰管未見擴(kuò)張；脾臟未見異常增大，實(shí)質(zhì)密度均勻；雙側(cè)腎上腺形態(tài)及密度未見明顯異常；雙腎大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)密度均勻，腎盂未見擴(kuò)張；胃臟及所見腸管管壁無明顯增厚，管腔未見明顯狹窄或擴(kuò)張；腹腔內(nèi)及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)；所見腹腔可見大量積液。膀胱充盈良好，壁厚薄均勻，未見占位性病變征象；前列腺大小形態(tài)及密度正常；直腸形態(tài)正常，未見腸壁增厚或管腔狹窄及擴(kuò)張；盆腔淋巴結(jié)未見異常增大；盆腔內(nèi)未見積液征象；盆腔骨髂未見骨質(zhì)破壞。印象診斷：考慮肝右葉占位性病變，建議CT增強(qiáng)掃描；肝臟多發(fā)小囊腫；腹水。

根據(jù)患者病史、癥狀，體征及各項(xiàng)檢查，明確中醫(yī)臨床診斷為水腫病，脾腎兩虛證；西醫(yī)臨床診斷為原發(fā)性肝癌。治療予利水滲濕，溫陽化氣中藥湯劑五苓散口服，具體處方如下：炒白術(shù)20g，鹽澤瀉10g，豬苓9g，茯苓30g，桂枝6g。7付，上方水煎取汁300mL，每次150mL，早晚分服。中藥組方分析：方中重用澤瀉為君，甘、淡，歸屬于腎、膀胱經(jīng)，利水滲濕。茯苓、豬苓二者共為臣藥，豬苓此藥顏色為黑且入腎臟，加之色白之茯苓入脾肺兩臟，兩藥甘淡滲泄，以增強(qiáng)利水滲濕之力。佐以白術(shù)健脾祛濕，合茯苓健脾以運(yùn)化水濕，轉(zhuǎn)輸體內(nèi)需要輸布之津液，而不使其直驅(qū)于下。膀胱的氣化有賴于陽氣的蒸騰，故佐以桂枝溫陽化氣以助利水，解表散邪以祛表邪，使表邪從汗而解。諸藥合用，甘淡滲利為主，佐以溫陽化氣，通調(diào)上中下之肺脾腎三臟，使水濕之邪從小便而去[2]。五藥合用，通陽化氣，利水滲濕，共調(diào)三焦，使水精四布，上滋心肺二臟，下達(dá)腎與膀胱，外透皮膚毛竅，全身氣機(jī)得以調(diào)節(jié)。二診：服藥后患者雙下肢浮腫略有減輕，腹部疼痛稍有緩解，腹脹，乏力，納少，睡眠尚可，小便量較前增多，大便秘結(jié)。舌、脈同前。予中藥湯劑五苓散加減口服，具體處方如下：炒白術(shù)20g，鹽澤瀉10g，豬苓9g，茯苓30g，桂枝6g，澤蘭6g，清半夏9g，黃芩6g，黃連3g，干姜3g，人參6g，炙甘草6g，大棗4枚，大黃3g。7付，上方水煎取汁300mL，每次150mL，早晚分服。三診：服藥后患者雙下肢浮腫明顯改善，腹痛較前改善，腹脹較前改善，乏力，飲食一般，睡眠尚可，二便正常。舌暗淡，苔白，脈沉滑。予中藥湯劑五苓散加減口服，具體處方如下：炒白術(shù)20g，鹽澤瀉10g，豬苓9g，茯苓30g，桂枝6g，清半夏9g，黃芩6g，黃連3g，干姜3g，人參6g，炙甘草6g，大棗4枚，黃芪20g。7付，上方水煎取汁300mL，每次150mL，早晚分服。四診：服藥后患者雙下肢浮腫基本消失，無乏力，腹脹改善，飲食尚可，睡眠尚可，二便正常。舌暗淡，苔白，脈沉。患者服上方后諸癥均有改善，繼服上方7付，以鞏固療效。

2 討論

雙下肢浮腫是原發(fā)性肝癌最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響了肝癌患者的生活品質(zhì)。白蛋白是人血中的主要蛋白質(zhì)，由肝臟合成，具有維持營養(yǎng)和滲透壓的作用。原發(fā)性肝癌的患者由于原發(fā)病導(dǎo)致其肝功能受損，從而使血漿白蛋白降低，血漿膠體滲透壓降低，血漿內(nèi)的水分外溢，細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外液體交換失去平衡，細(xì)胞外液大量增多，并積聚到組織和體腔中形成水腫。肝癌的患者大多預(yù)后不良，疾病進(jìn)展較快，水腫的出現(xiàn)則提示疾病進(jìn)一步進(jìn)展，如不及時(shí)救治，隨著病情進(jìn)一步的惡化很快將危及生命。

原發(fā)性肝癌的患者因大病后，肺脾腎三臟皆虛，氣虛則水不行，《素問·靈蘭秘典論》謂：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，膀胱氣化功能失常，水液不布，故而導(dǎo)致小便不利，不能使水濕正常排除體外，又水濕為陰邪，其性趨下，下肢處于陰位，故表現(xiàn)為雙下肢浮腫。五苓散為東漢末年張仲景所著《傷寒雜病論》中治療多種水濕內(nèi)停證候的經(jīng)典方劑。從中醫(yī)角度講，五苓散其功效為溫陽化氣，利水滲濕，廣泛用于各種不同證候， 雖然疾病不同，但由于其病機(jī)相似，故異病同治，均使用五苓散加減治療。五苓散的主要功用在于通陽化氣， 而并不是單純的利水之用，陽氣在體內(nèi)運(yùn)行暢通，則體內(nèi)水濕水液也將通暢。《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論》有云：“陽化氣，陰成形”。明代著名醫(yī)家張景岳認(rèn)為：“陽動(dòng)而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”。在氣化過程中，如若各臟腑不能各司其職，生克制化失司，則會導(dǎo)致各臟腑之間相乘亦或是相侮，而使氣化和津液代謝失常，從而形成痰、飲、水、濕、瘀等病理產(chǎn)物，久而久之形成有形實(shí)邪。痰、濕、水、瘀四邪?；橐蚬嗫上嗷ソY(jié)合，既是氣化失常所導(dǎo)致的結(jié)果，又是引起氣化失常的原因。所以如何去除水濕等病理產(chǎn)物使氣正常運(yùn)行，不至于形成新的病理產(chǎn)物加重病情，對于腫瘤疾病的治療就顯得尤為重要?，F(xiàn)代藥理學(xué)的研究表明，五苓散中澤瀉具有利尿、抗炎與免疫調(diào)節(jié)等功效[3]。豬苓具有利尿、保腎、抑菌、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、抗炎等藥理作用。桂枝具有利尿、解痙鎮(zhèn)痛、抗驚厥、改善血液循環(huán)、擴(kuò)張血管、抗血小板聚集、抗凝血等多種藥理活性。茯苓具有利尿、保肝、保護(hù)胃腸功能、免疫調(diào)節(jié)、抗炎、鎮(zhèn)靜等藥理作用。白術(shù)臨床可用于治療肝腹水、胃腸道潰瘍、失眠、眩暈等。綜上所述，不論從中醫(yī)理論還是現(xiàn)當(dāng)代藥理研究五苓散對于治療原發(fā)性肝癌所致雙下肢浮腫療效確切，在中醫(yī)辨證準(zhǔn)確的前提下，加減應(yīng)用，用之均能見效，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

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