萬(wàn)興麗 ，李 霞 ，胡艷玲 *，郭雪梅 ，程 紅 ，吳耀華

（1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院新生兒護(hù)理單元/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041；2.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041）

護(hù)士核心能力是護(hù)士勝任醫(yī)療照護(hù)所必備的能力。新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（Neonatal Intensive Care Unit，NICU）的患兒病情危重，且變化多，進(jìn)展快。護(hù)士作為最直接與患兒接觸的人，具備核心能力對(duì)保障患兒安全具有重要意義。教育部、衛(wèi)生部于2003年12月聯(lián)合發(fā)布了《三年制高等職業(yè)教育護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域技能型緊缺人才培養(yǎng)指導(dǎo)方案》，首次提出護(hù)士核心能力概念，認(rèn)為護(hù)士核心能力是護(hù)理教育應(yīng)著重培養(yǎng)的。護(hù)士進(jìn)入工作崗位后，通過在職培訓(xùn)繼續(xù)完善核心能力的培養(yǎng)顯得尤為重要。但是，通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有報(bào)道中，NICU護(hù)士在職培訓(xùn)內(nèi)容基本為某一方面的知識(shí)或技能，針對(duì)核心能力的培訓(xùn)體系設(shè)計(jì)及課程設(shè)置尚未見報(bào)道。本文通過綜述國(guó)內(nèi)外護(hù)士核心能力相關(guān)研究，結(jié)合教學(xué)理論及臨床培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，嘗試對(duì)NICU護(hù)士核心能力的培養(yǎng)進(jìn)行框架性設(shè)計(jì)，期望通過培訓(xùn)框架的指引開展系列進(jìn)階式培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)護(hù)士核心能力逐級(jí)提升，并為護(hù)士的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1 護(hù)士核心能力定義及其內(nèi)涵

《辭?！分小澳芰Α北欢x為完成某種活動(dòng)所必需的個(gè)性心理特征。核心能力是一種可以進(jìn)行可靠測(cè)量并能將某一工作中卓有成就者和表現(xiàn)一般者區(qū)分開來(lái)的個(gè)體特征，它可以是自我概念與價(jià)值觀、動(dòng)機(jī)或特質(zhì)，也可以是知識(shí)、認(rèn)知或技能等[1-2]。國(guó)際護(hù)士會(huì)（ICN）將護(hù)士核心能力定義為“?？谱o(hù)士為提供安全、合乎倫理的護(hù)理服務(wù)所具備的特別知識(shí)、技能、判斷力和個(gè)人特質(zhì)”[3]。

護(hù)士核心能力的內(nèi)涵不斷發(fā)展，不同機(jī)構(gòu)相繼提出對(duì)護(hù)士核心能力內(nèi)容的界定。1988年，美國(guó)護(hù)理學(xué)院學(xué)會(huì)（AACN）在“護(hù)理專業(yè)本科教育標(biāo)準(zhǔn)”中指出護(hù)士核心能力包括評(píng)估能力、操作能力、評(píng)判性思維能力和交流能力[4]。2013年，ICN將通科護(hù)士核心能力分為3個(gè)板塊（專業(yè)、倫理和法律；專業(yè)可持續(xù)發(fā)展；護(hù)理服務(wù)和管理），8個(gè)要素（基本護(hù)理原則、責(zé)任感、倫理、法律、領(lǐng)導(dǎo)與管理、專業(yè)發(fā)展、質(zhì)量改進(jìn)和繼續(xù)教育）[3]。2004—2005年，澳大利亞護(hù)士和助產(chǎn)士協(xié)會(huì)（ANMC）將護(hù)士核心能力分為4個(gè)維度:專業(yè)實(shí)踐、護(hù)理服務(wù)和合作、合作性和治療性實(shí)踐、評(píng)判性思維和分析。教育部、衛(wèi)生部于2003年12月首次提出中國(guó)護(hù)士核心能力概念，包括掌握規(guī)范的護(hù)理基本操作技術(shù)、對(duì)護(hù)理對(duì)象實(shí)施整體護(hù)理、對(duì)常見病和多發(fā)病病情及用藥反應(yīng)的觀察、對(duì)急危重癥患者進(jìn)行緊急處理和配合搶救、具備社區(qū)護(hù)理和老年護(hù)理等專業(yè)方面的能力。2006年，劉明構(gòu)建了中國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力框架，包括7個(gè)維度:臨床護(hù)理、人際關(guān)系、領(lǐng)導(dǎo)能力、批判性思維和科研、教育和咨詢、法律和倫理實(shí)踐、專業(yè)發(fā)展[5]。由此可以看出，目前對(duì)于護(hù)士核心能力的界定標(biāo)準(zhǔn)還不統(tǒng)一。

2 NICU護(hù)士核心能力的重要性及其培養(yǎng)現(xiàn)狀

護(hù)士核心能力分為?？坪诵哪芰屯坪诵哪芰蓚€(gè)范疇[6]，是護(hù)理專業(yè)人員必須具備的能力，是安全從事護(hù)理工作至關(guān)重要的能力，是保證臨床高標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)。NICU收治的患兒病情危重，收治的病種跨度大，各系統(tǒng)的內(nèi)科疾病及外科疾病均是NICU的收治范疇。應(yīng)診療需求開展的治療護(hù)理技術(shù)難度大，如體外膜肺支持治療、連續(xù)性腎臟替代療法、中心靜脈通路建立等。因此，護(hù)士需具備核心能力勝任崗位任務(wù)，其能力高低將直接影響護(hù)理質(zhì)量，從而影響患者結(jié)局。護(hù)士核心能力對(duì)其自身職業(yè)發(fā)展也具有十分重要的意義。在職培訓(xùn)是提高護(hù)士核心能力的重要途徑。而目前NICU護(hù)士培訓(xùn)多為針對(duì)某一方面的知識(shí)或技能開展的培訓(xùn)，并未形成培訓(xùn)體系，且很少涉及針對(duì)NICU護(hù)士核心能力的系列培訓(xùn)。由于目前國(guó)內(nèi)外對(duì)護(hù)士核心能力的界定標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，NICU護(hù)士核心能力的在職培訓(xùn)方向也尚不明確。為從眾多護(hù)士核心能力內(nèi)涵中選擇適合NICU護(hù)士培養(yǎng)的核心能力，我科組織3名具有NICU 5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的臨床護(hù)士、1名NICU專科醫(yī)生、2名NICU臨床護(hù)理教學(xué)骨干開展“圓桌會(huì)議”，基于文獻(xiàn)綜述及臨床護(hù)理需求，確定NICU護(hù)士核心能力內(nèi)涵。最終，傾向于認(rèn)同AACN提出的護(hù)士核心能力，即包括評(píng)估能力、操作能力、評(píng)判性思維能力和交流能力。由此，筆者嘗試從護(hù)士核心能力著手，進(jìn)行基于核心能力的NICU護(hù)士培訓(xùn)框架設(shè)計(jì)及課程設(shè)置，期望通過培訓(xùn)框架的指引開展系列進(jìn)階式培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)護(hù)士核心能力逐級(jí)提升，并為新護(hù)士的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3 NICU護(hù)士核心能力培訓(xùn)框架設(shè)計(jì)的理論基礎(chǔ)

3.1 成人學(xué)習(xí)理論

美國(guó)著名成人學(xué)習(xí)之父馬爾科姆·諾爾斯提出成人學(xué)習(xí)理論[7-9]，該理論主要包括以下4個(gè)觀點(diǎn):（1）隨著個(gè)體不斷成熟，成人擁有獨(dú)立的自我概念。（2）成人的經(jīng)驗(yàn)為成人學(xué)習(xí)提供了豐富的資源，經(jīng)驗(yàn)是基礎(chǔ)，個(gè)體的經(jīng)驗(yàn)與新知識(shí)之間的關(guān)聯(lián)影響學(xué)習(xí)效果；經(jīng)驗(yàn)是資源，可以為自己和他人利用；經(jīng)驗(yàn)是優(yōu)勢(shì)，可以無(wú)障礙地吸納新知識(shí)、新方法；經(jīng)驗(yàn)也是枷鎖，使人形成路徑依賴，形成思維定式，對(duì)學(xué)習(xí)產(chǎn)生消極影響。（3）成人學(xué)習(xí)目的以問題為導(dǎo)向。（4）成人學(xué)習(xí)計(jì)劃與其社會(huì)角色密切相關(guān)?；诤诵哪芰Φ腘ICU護(hù)士培訓(xùn)的對(duì)象為新護(hù)士，均為成人，符合成人學(xué)習(xí)理論的要求。護(hù)理專業(yè)在校學(xué)習(xí)內(nèi)容涉及NICU專科護(hù)理知識(shí)與技能不多，尚不深入，新護(hù)士進(jìn)入臨床后難免理論與實(shí)踐不能有效結(jié)合，存在很多疑問。根據(jù)成人學(xué)習(xí)理論，新護(hù)士進(jìn)入臨床后學(xué)習(xí)的目的應(yīng)為聯(lián)系理論解決臨床實(shí)際問題。因此，以解決臨床實(shí)際問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)可以提高護(hù)士學(xué)習(xí)的積極性，提示在培訓(xùn)設(shè)計(jì)時(shí)可適當(dāng)引入臨床常見問題，采用基于問題的教學(xué)方法。

3.2 建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論

建構(gòu)主義認(rèn)為知識(shí)是學(xué)習(xí)者在一定的背景下，借助他人的幫助，利用必要的學(xué)習(xí)資料，通過意義建構(gòu)的方式得到，而不是通過教師的傳授得到[10]。建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，教師只起組織者、指導(dǎo)者、幫助者和促進(jìn)者的作用。支架式教學(xué)、拋錨式教學(xué)、隨機(jī)通達(dá)教學(xué)是目前建構(gòu)主義常用的幾種教學(xué)方法[11]。多項(xiàng)研究表明，基于建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，能激發(fā)學(xué)生積極性，有效提升教學(xué)效果與教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)學(xué)生評(píng)判性思維的培養(yǎng)[12-14]。本系列培訓(xùn)充分借鑒建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的思想，在培訓(xùn)中充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的主動(dòng)性，運(yùn)用拋錨式教學(xué)、隨機(jī)通達(dá)教學(xué)等建構(gòu)主義教學(xué)方法，在課前準(zhǔn)備、課堂培訓(xùn)及臨床練習(xí)等環(huán)節(jié)設(shè)置情景、構(gòu)建會(huì)話與協(xié)作，最后幫助護(hù)士構(gòu)建意義，達(dá)到內(nèi)部知識(shí)結(jié)構(gòu)和觀念認(rèn)知的重新整合，從而有助于提高護(hù)士核心能力。

3.3 深度學(xué)習(xí)理論

Marton F和Saljo R[15]最早提出深度學(xué)習(xí)和淺層學(xué)習(xí)的概念，深度學(xué)習(xí)主要以聯(lián)系和理解為主要特征。秦瑾若等[16]總結(jié)深度學(xué)習(xí)的基本特點(diǎn)，包括:注重批判式學(xué)習(xí)；注重知識(shí)信息的整合；知識(shí)的理解構(gòu)建；知識(shí)的遷移與創(chuàng)新；實(shí)現(xiàn)真實(shí)問題的解決。陳倩[17]分析國(guó)內(nèi)外深度學(xué)習(xí)的案例，指出基于項(xiàng)目的學(xué)習(xí)、基于挑戰(zhàn)的學(xué)習(xí)、基于問題的學(xué)習(xí)、基于探險(xiǎn)的學(xué)習(xí)、基于啟發(fā)的學(xué)習(xí)可以作為深度學(xué)習(xí)的有效策略。本系列培訓(xùn)的目的是提高NICU護(hù)士核心能力，重點(diǎn)在于提高護(hù)士運(yùn)用所學(xué)知識(shí)技能解決臨床真實(shí)問題的能力。在深度學(xué)習(xí)理論指導(dǎo)下，培訓(xùn)設(shè)計(jì)時(shí)注重引導(dǎo)護(hù)士理解各項(xiàng)核心能力下進(jìn)階式培訓(xùn)課程之間的聯(lián)系，從而促進(jìn)護(hù)士完成深度學(xué)習(xí)，達(dá)到核心能力的逐漸提升。

4 基于核心能力的NICU護(hù)士培訓(xùn)框架設(shè)計(jì)及課程設(shè)置

以成人學(xué)習(xí)理論、建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論和深度學(xué)習(xí)理論為理論基礎(chǔ)，以AACN對(duì)護(hù)士核心能力內(nèi)涵的界定為培訓(xùn)內(nèi)容基礎(chǔ)，進(jìn)行NICU護(hù)士核心能力培訓(xùn)框架設(shè)計(jì)及具體課程設(shè)置。課程相互組合，計(jì)劃在4年內(nèi)逐步完成。

4.1 基于核心能力的培訓(xùn)課程設(shè)置

4.1.1 評(píng)估能力的培訓(xùn)課程設(shè)置 通常來(lái)說，廣義上的護(hù)士評(píng)估能力包括護(hù)士對(duì)患者病情評(píng)估、對(duì)周圍環(huán)境評(píng)估、對(duì)自我狀態(tài)評(píng)估、對(duì)患者家屬評(píng)估的能力等。狹義上的護(hù)士評(píng)估能力特指對(duì)患者病情的評(píng)估能力。本系列培訓(xùn)涉及的評(píng)估能力是指護(hù)士對(duì)患者病情的評(píng)估能力。護(hù)士傳統(tǒng)的病情評(píng)估方法多為基于既往臨床工作經(jīng)驗(yàn)或理論知識(shí)的評(píng)估，缺乏系統(tǒng)的病情評(píng)估思路。新生兒由于不能通過語(yǔ)言表述自身狀況，病情變化的信息只能通過醫(yī)護(hù)人員從患兒身體外在表現(xiàn)和身體內(nèi)部變化結(jié)合患兒病史進(jìn)行評(píng)估，身體外在表現(xiàn)即患兒的癥狀，身體內(nèi)部變化即在發(fā)生癥狀時(shí)無(wú)法直接觀察到的表現(xiàn)，而需要利用輔助檢查。所以，新生兒病情評(píng)估包含對(duì)患兒所發(fā)生癥狀的評(píng)估、輔助檢查、病史收集等內(nèi)容，而體格檢查是病情評(píng)估的有效輔助手段?；谧o(hù)士的崗位職責(zé)與分工認(rèn)為，護(hù)士需要掌握對(duì)患兒所發(fā)生癥狀的評(píng)估、體格檢查方法以及輔助檢查結(jié)果的解讀。

對(duì)于提高評(píng)估能力的培訓(xùn)，第一部分是癥狀評(píng)估培訓(xùn)課程，即新生兒癥狀評(píng)估系列課程?；凇秾?shí)用新生兒學(xué)》（第4版）[18]中提及的常見15個(gè)癥狀，結(jié)合新生兒護(hù)理臨床實(shí)踐進(jìn)行篩選，最終確定18個(gè)癥狀，包括呼吸暫停、發(fā)紺、呼吸困難、腹脹、嘔吐、便血、貧血、休克、黃染等，組成癥狀評(píng)估培訓(xùn)課程。提高評(píng)估能力培訓(xùn)的第二部分為體格檢查培訓(xùn)課程?；凇对\斷學(xué)》（第8版）[19]列舉的體格檢查方法，結(jié)合新生兒體格檢查特點(diǎn)及常見疾病譜，確定6項(xiàng)體格檢查培訓(xùn)，包括全面體格檢查、重點(diǎn)體格檢查、4個(gè)系統(tǒng)（呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)）體格檢查等，組成體格檢查培訓(xùn)課程。提高評(píng)估能力培訓(xùn)的第三部分為常見輔助檢查結(jié)果的解讀系列課程?；诓∏樵u(píng)估框架的癥狀評(píng)估提供了一種評(píng)估思路，體格檢查是一種評(píng)估技能，輔助檢查則為病情評(píng)估提供了輔助判斷的依據(jù)。輔助檢查的結(jié)果解讀對(duì)于識(shí)別患者的病情變化有重要意義。臨床上，讀懂常見的輔助檢查結(jié)果對(duì)于護(hù)士識(shí)別患者病情、確定護(hù)理重點(diǎn)具有重要作用。因此，本系列培訓(xùn)將常見輔助檢查結(jié)果的解讀作為培訓(xùn)內(nèi)容之一，包括3場(chǎng)培訓(xùn):常見實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的解讀、血?dú)饨Y(jié)果的解讀、胸片/腹片結(jié)果初級(jí)解讀。這三部分培訓(xùn)內(nèi)容計(jì)劃在兩年內(nèi)完成。

4.1.2 操作能力的培訓(xùn)課程設(shè)置 NICU護(hù)士的操作能力分為基礎(chǔ)操作能力和?？撇僮髂芰?。通過梳理，歸納出NICU常見的基礎(chǔ)操作技術(shù)10項(xiàng)，如留置針穿刺、置胃管、鼻飼、肌肉注射、皮內(nèi)注射等，?？撇僮骷夹g(shù)17項(xiàng)，如PS的使用、新生兒復(fù)蘇、亞低溫治療等。根據(jù)臨床需求，將基礎(chǔ)操作技術(shù)和專科操作技術(shù)進(jìn)行組合培訓(xùn)，合計(jì)27項(xiàng)，分別在4年內(nèi)完成。

4.1.3 溝通能力的培訓(xùn)課程設(shè)置 良好的溝通能提高工作效率，化解不必要的矛盾，取得事半功倍的效果。護(hù)士的臨床溝通涉及工作的各個(gè)方面，包括與醫(yī)生的溝通、與上級(jí)的溝通、與同事的溝通、與其他部門的溝通、與患者家屬的溝通等。為達(dá)成良好的臨床溝通效果，提高溝通能力，確立8個(gè)溝通主題，包括“如何清晰地表達(dá)自己”“遇到臨床問題時(shí)如何溝通”“出現(xiàn)意見分歧時(shí)如何溝通”等，組成溝通的系列培訓(xùn)課程，分別在兩年內(nèi)完成。

4.1.4 評(píng)判性思維能力的培訓(xùn)課程設(shè)置 護(hù)理評(píng)判性思維能力是指護(hù)理人員合理質(zhì)疑，并用科學(xué)方法解決問題的能力，主要體現(xiàn)在善于發(fā)現(xiàn)問題及做出臨床決策[20]。李惠萍等[21]指出，恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法可以促進(jìn)護(hù)士評(píng)判性思維能力的提升。基于問題的學(xué)習(xí)（PBL）、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）、實(shí)踐反思式教學(xué)法、角色扮演法等均被用于護(hù)士評(píng)判性思維的培養(yǎng)，證實(shí)具有良好效果[22]。因此，在本系列培訓(xùn)中，評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)將不會(huì)設(shè)置單獨(dú)的課程進(jìn)行培訓(xùn)，而是在各個(gè)核心能力對(duì)應(yīng)的課程中，融入促進(jìn)評(píng)判性思維的教學(xué)方法進(jìn)行同步培養(yǎng)。教學(xué)方法/工具包括:（1）KWL 工具[23]，通過在培訓(xùn)前書寫“我知道的（what I know），我想知道的（what I want to know）”及課后書寫“我學(xué)到的（what I learned）”，促成護(hù)士對(duì)自己所學(xué)知識(shí)的內(nèi)部評(píng)判。（2）其他工具或教學(xué)方法包括反思日記、PBL以及CBL。多項(xiàng)研究證實(shí)PBL、CBL教學(xué)可提高受培訓(xùn)者的評(píng)判性思維能力[24-27]。因此，為提高評(píng)判性思維能力，主要采用KWL工具與反思日記作為教學(xué)工具，聯(lián)合其他能力培養(yǎng)時(shí)使用PBL、CBL教學(xué)方法。

4.2 基于學(xué)習(xí)理論的核心能力培訓(xùn)方法

成人學(xué)習(xí)理論、建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論和深度學(xué)習(xí)理論的思想為培訓(xùn)方式的設(shè)計(jì)提供了指導(dǎo)性意見。成人學(xué)習(xí)理論強(qiáng)調(diào)成人學(xué)習(xí)的特點(diǎn)，指出需要根據(jù)成人所承擔(dān)的社會(huì)角色選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容，針對(duì)具體問題進(jìn)行基于問題的學(xué)習(xí)。建構(gòu)主義強(qiáng)調(diào)知識(shí)建構(gòu)的過程，深度學(xué)習(xí)理論強(qiáng)調(diào)知識(shí)學(xué)習(xí)的結(jié)果?；诮?gòu)主義的學(xué)習(xí)又能促進(jìn)深度學(xué)習(xí)，強(qiáng)化學(xué)習(xí)效果。因此，基于這3個(gè)理論，結(jié)合培養(yǎng)護(hù)士評(píng)判性思維能力的要求，對(duì)培訓(xùn)方法也進(jìn)行設(shè)計(jì)，共同構(gòu)成NICU護(hù)士核心能力培訓(xùn)框架及課程設(shè)置內(nèi)容。

4.2.1 三階梯式授課 成人學(xué)習(xí)理論指出“成人具有獨(dú)立的自我概念”，為充分發(fā)揮護(hù)士學(xué)習(xí)的自主性，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)興趣，設(shè)計(jì)三階梯式授課方式，即:（1）新護(hù)士擔(dān)任培訓(xùn)匯報(bào)或操作演示的主講人；（2）指導(dǎo)教師指導(dǎo)匯報(bào)并進(jìn)行臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及點(diǎn)評(píng)；（3）督導(dǎo)教師把控培訓(xùn)內(nèi)容的深度與廣度，把控培訓(xùn)質(zhì)量，并對(duì)效果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。通過三階梯式授課方式，同時(shí)達(dá)到既鍛煉新護(hù)士的表達(dá)能力，也實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。

4.2.2 教學(xué)方法選擇（1）PBL聯(lián)合CBL教學(xué)。PBL以事件或問題為基礎(chǔ)而展開，是一種讓學(xué)生自主合作解決問題的自我導(dǎo)向式學(xué)習(xí)。PBL教學(xué)法深受建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論影響，使學(xué)生處在一個(gè)完整、真實(shí)的問題背景中，從而產(chǎn)生學(xué)習(xí)的需要，憑借自己的主動(dòng)學(xué)習(xí)完成對(duì)所學(xué)知識(shí)的意義構(gòu)建[11]，也被稱為“拋錨式教學(xué)”，被認(rèn)為可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，提升學(xué)習(xí)成效。CBL起源于哈佛大學(xué)。CBL以教師為主導(dǎo)，通過展現(xiàn)案例，讓學(xué)生進(jìn)行思考分析、小組討論，強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)，提高學(xué)生分析、解決問題的能力。Kowalski[28]認(rèn)為，CBL教學(xué)法是在臨床案例的基礎(chǔ)上傳授知識(shí)，訓(xùn)練學(xué)生的推理能力以及解決問題的能力。基于案例的學(xué)習(xí)符合深度學(xué)習(xí)的需求，是一種提高護(hù)士評(píng)判性思維的有效教學(xué)方法。研究表明PBL與CBL各有優(yōu)勢(shì)與不足[29]。目前國(guó)內(nèi)外許多研究報(bào)道了兩種方法聯(lián)合進(jìn)行教學(xué)，被證實(shí)具有良好效果[24-25]。

設(shè)計(jì)培訓(xùn)框架時(shí)應(yīng)用PBL聯(lián)合CBL，對(duì)各能力對(duì)應(yīng)的培訓(xùn)課程采用的培訓(xùn)方法做出創(chuàng)新性設(shè)計(jì)。以癥狀評(píng)估培訓(xùn)為例，培訓(xùn)方法大致如下:①將護(hù)士劃分小組，便于小組式學(xué)習(xí)；②匯報(bào)人及指導(dǎo)教師事先選擇與培訓(xùn)主題對(duì)應(yīng)的某一癥狀及案例，形成對(duì)該癥狀評(píng)估學(xué)習(xí)的問題背景，再通過課堂培訓(xùn)展示癥狀評(píng)估步驟及實(shí)施癥狀護(hù)理；③指導(dǎo)教師補(bǔ)充該案例中癥狀評(píng)估的臨床經(jīng)驗(yàn)；④督導(dǎo)教師對(duì)該案例的癥狀評(píng)估進(jìn)行綜合點(diǎn)評(píng)，指出該案例中癥狀評(píng)估實(shí)施的正確性與準(zhǔn)確性。另外，匯報(bào)人在培訓(xùn)前設(shè)計(jì)該案例中的癥狀評(píng)估問題，引發(fā)課前思考。各小組護(hù)士使用KWL工具，根據(jù)培訓(xùn)主題提出自己想要解決的問題。這兩部分案例與問題的結(jié)合，引導(dǎo)護(hù)士將教科書上癥狀識(shí)別的理論知識(shí)充分與臨床聯(lián)系，在臨床真實(shí)情景中學(xué)習(xí)如何進(jìn)行即刻癥狀評(píng)估，推斷癥狀發(fā)生的初步原因，進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，從而提高病情評(píng)估能力和評(píng)判性思維能力。

（2）隨機(jī)通達(dá)教學(xué)。隨機(jī)通達(dá)教學(xué)是指對(duì)同樣的學(xué)習(xí)內(nèi)容，教學(xué)者要在不同的時(shí)間，通過不同途徑、不同方法多次開展教學(xué)，從而促使學(xué)習(xí)者對(duì)同一問題進(jìn)行全面認(rèn)識(shí)與理解[11]。該教學(xué)方法的理論基礎(chǔ)來(lái)源于建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的分支“彈性認(rèn)知理論”，旨在提高學(xué)習(xí)者的知識(shí)遷移能力。隨機(jī)通達(dá)教學(xué)提高學(xué)習(xí)者的知識(shí)遷移能力，實(shí)現(xiàn)真實(shí)問題的解決，也符合深度學(xué)習(xí)的特點(diǎn)。因此，在本培訓(xùn)框架設(shè)計(jì)時(shí)，在各核心能力對(duì)應(yīng)的培訓(xùn)課程中運(yùn)用隨機(jī)通達(dá)教學(xué)方法，構(gòu)建多個(gè)不同教學(xué)場(chǎng)景促進(jìn)護(hù)士對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行遷移，促進(jìn)對(duì)所學(xué)內(nèi)容的全面認(rèn)識(shí)與理解。例如在癥狀評(píng)估、體格檢查培訓(xùn)及輔助檢查結(jié)果解讀中，對(duì)于已學(xué)習(xí)的內(nèi)容，在臨床遇到匹配的案例時(shí)，督導(dǎo)教師當(dāng)即組織當(dāng)日在崗護(hù)士進(jìn)行床旁癥狀評(píng)估、體格檢查或輔助檢查解讀的培訓(xùn)后練習(xí)，對(duì)護(hù)士實(shí)踐中再次遇到的疑惑進(jìn)行講解，并點(diǎn)評(píng)當(dāng)場(chǎng)即刻評(píng)估的展示情況，促進(jìn)護(hù)士對(duì)該知識(shí)點(diǎn)的理解及轉(zhuǎn)化應(yīng)用，完成深度學(xué)習(xí)。