方利霞， 李 平， 王水元， 吳 桐

(1.湖北省洪湖市人民醫(yī)院， 湖北 洪湖 4332002.湖北省荊州市中心醫(yī)院康復科， 湖北 荊州 434000)

作為臨床常見的膽管系統(tǒng)疾病，膽囊結石長期刺激會導致多種并發(fā)癥，其中慢性膽囊炎較為常見[1,2]。膽囊結石伴慢性膽囊炎不僅影響患者的日常飲食、消化，慢性膽囊炎長期持續(xù)刺激膽囊壁會導致膽囊壁惡變，引起膽囊癌[3]。因此，采取及時有效的治療必不可少。腹腔鏡膽囊切除術是目前主要的手術方式，已成為治療膽囊結石的“金標準”術式，以創(chuàng)傷小、恢復快為明顯特點，因此而受到廣大醫(yī)師及患者的青睞[4]。但臨床實踐表明[5]，在臨床解剖時對膽囊三角的認識至關重要，若認識不足會影響手術過程，增加手術難度，最終對手術效果及安全性產(chǎn)生影響，因此手術時選擇正確的膽囊三角入路對手術效果尤為重要[6]。此外，手術創(chuàng)傷往往會引起機體應激反應，導致應激損傷，對免疫功能產(chǎn)生抑制作用，因此減輕應激損傷和對免疫功能的抑制是促進患者術后恢復的關鍵，也是選擇手術方案時臨床醫(yī)師重點考慮的問題[7]。基于此，本研究采用腹腔鏡膽囊切除術不同膽囊三角入路方式對膽囊結石伴慢性膽囊炎患者進行治療，并分析其對機體免疫應激反應的影響，結果總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：以2020年3月至2022年3月本院收治的預行手術治療膽囊結石伴慢性膽囊炎患者為研究對象。納入標準：①根據(jù)《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內(nèi)科診療共識意見(2018年)》[8]相關診斷標準，經(jīng)術前超聲或CT等影像學檢查確診；②符合手術指征；③無手術禁忌癥或腹部手術史者。排除標準：①合并膽道系統(tǒng)惡性腫瘤者；②急性膽囊炎發(fā)作者；③肝、腎功能障礙者；④精神疾病者，無法配合完成手術。依據(jù)上述標準，共95例患者納入研究，依據(jù)隨機數(shù)字表法簡單隨機分為前三角入路組和后三角入路組。前三角入路組47例，其中男25例(53.19%)，女22例(46.81%)；年齡27～66歲，平均年齡(45.29±10.57)歲；病程1～3年，平均年齡(2.13±0.41)年。后三角入路組48例，其中男28例(58.33%)，女20(41.67%)例；年齡25～68歲，平均年齡(46.12±11.16)歲；病程1～4年，平均(2.24±0.55)年。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法：兩組術前均完成術前常規(guī)檢查。入室后進行氣管插管、麻醉、建立氣腹等常規(guī)操作。前三角入路組應用膽囊前三角解剖入路術式：依據(jù)標準三孔法將手術器械置入腹腔內(nèi)，詳細探查其病變情況，探明情況后將分離肝門與膽囊三角，打開前三角漿膜層后解剖膽囊管與膽囊動脈。了解清楚肝總管、膽囊管之間的關聯(lián)后，切除膽囊。術畢沖洗術腔，縫合傷口。后三角入路組從膽囊后三角解剖入路：采用三孔法將手術器械置入腹腔內(nèi)，明確具體情況，確定膽總管窗、第一肝門位置；移動膽囊壺，充分顯露膽囊三角區(qū)，接著進行一系列鈍性解剖，充分顯露膽囊管、壺腹輪廓，輕輕移動壺腹部，使膽囊前三角充分顯露，分離漿膜層，明確肝、膽囊管、膽總管之間關系，解剖分離膽囊血管，切除膽囊。術畢沖洗術腔，縫合傷口。

1.3項目觀察及指標檢測：①記錄兩組手術時間、腸功能恢復時間等圍術期指標。②疼痛程度：以VAS量表評估兩組術后12h、24h的疼痛程度，總分0～10分，得分與疼痛程度成正比。③應激指標：于術前、術后3d，分別收集兩組患者次日晨靜脈血3mL，離心分離后，運用免疫比濁法測定血清CRP水平，應用酶聯(lián)免疫吸附法測定IL-6水平，并以放射免疫法測定皮質(zhì)醇水平。④免疫功能指標：于術前、術后3d，抽取兩組患者的次日清晨靜脈血3mL，離心分離后采用流式細胞儀測定CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。⑤術后并發(fā)癥：記錄兩組術后出血、膽管損傷、膽漏等并發(fā)癥情況。

2 結 果

2.1兩組圍術期指標比較：與前三角入路組比較，后三角入路組手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間、住院時間明顯減少，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

表2 兩組患者術后疼痛程度比較分)

2.2兩組患者術后疼痛程度比較：后三角入路組術后12h、24h的VAS評分均較前三角入路組明顯降低，比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者手術前后應激指標比較：術前，兩組IL-6、CRP、皮質(zhì)醇等應激指標比較差異不顯著(P>0.05)；術后3 d，兩組IL-6、CRP、皮質(zhì)醇水平均較術前明顯升高(P<0.05)，后三角入路組升高幅度顯著低于前三角入路組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后應激指標比較

2.4兩組患者免疫功能指標比較：術后3d，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯低于術前(P<0.05)，CD8+較術前無明顯變化(P>0.05)；其中后三角入路組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低幅度顯著低于前三角入路組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者免疫功能指標比較

2.5兩組術后并發(fā)癥比較：后三角入路組術后出血1例、膽管損傷2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.00%；前三角入路組術后發(fā)生出血3例，膽管損傷4例，膽漏3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為22.22%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.277，P<0.05)。

3 討 論

目前臨床針對膽囊結石伴慢性膽囊炎的主要治療手段是腹腔鏡膽囊切除術，與開腹手術相比，其創(chuàng)傷更小、術后恢復更快。但腹腔鏡膽囊切除術手術成功的關鍵在于膽囊管及肝、膽總管的辨別及成功分離，而術中采取非直接接觸方式，操作空間狹小，立體感差，若膽囊三角區(qū)解剖結構模糊，腹腔鏡經(jīng)膽囊三角入路解剖時可能會造成膽管或血管損傷，引發(fā)術后出血、膽道損傷等并發(fā)癥。相關研究表明[9]，腹腔鏡膽囊切除術后出血或膽道損傷多數(shù)是由于膽囊三角解剖不當導致。因此，選擇合適的入路方式以提高膽囊三角解剖結構的清晰度對于手術安全性至關重要。顧宏[10]等認為，經(jīng)膽囊后三角解剖入路會明顯優(yōu)化存在膽囊三角粘連患者的手術情況，減少其術后并發(fā)癥。沈劍濤[11]等研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)膽囊后三角解剖入路能夠減輕機體炎癥反應。

為了進一步證實膽囊后三角解剖入路的確切效果，本研究對比分析了前后三角不同解剖入路對患者免疫應激反應的影響。結果顯示，后三角入路組的手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間以及住院時間均顯著低于前三角入路組，說明后三角入路能減少手術時間及手術創(chuàng)傷，術后恢復更快，與何清雄[12]等研究結果相似?？赡芤驗槟懩液笕俏恢孟鄬潭?，分離解剖更容易，從某種程度上減少了手術時間；其次，該解剖區(qū)膽囊動脈分布較少，可以減少動脈分離出血量以及術后并發(fā)癥，更有利于患者術后恢復。研究結果顯示，術后12h、24h，后三角入路組VAS評分較前三角入路組均明顯降低，提示以后三角解剖入路能減輕術后疼痛，可能因為后三角解剖部位動脈較少，解剖時出血量少，使術野更加清晰，對粘連組織的解剖相對更容易，對膽囊動脈造成的損傷更小，從而減輕術后疼痛。IL-6、CRP是反映機體炎癥反應的常見因子，也可反映手術創(chuàng)傷對患者造成的應激反應程度，皮質(zhì)醇是手術創(chuàng)傷時下丘腦-垂體-腎上腺軸異常反應過程中產(chǎn)生的應激因子。結果顯示，術后3d，兩組IL-6、CRP、皮質(zhì)醇水平均明顯高于術前，說明手術創(chuàng)傷會引起患者應激反應，但后三角入路組各指標升高幅度顯著低于前三角入路組，提示后三角解剖入路方式造成的創(chuàng)傷性應激反應更小。既往研究表明[13]，各種手術、外傷均會引起患者免疫功能的變化，其中以外周血T淋巴細胞亞群變化為主。本研究結果顯示，術后3d，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于術前，但后三角入路組上述各指標較術前降低幅度顯著低于前三角入路組，提示后三角解剖入路對免疫功能的影響更小，可能因為該入路方式引起的機體應激反應更小，對免疫功能抑制作用更輕微。結果還顯示，與前三角入路組相比，后三角入路組的術后并發(fā)癥明顯減少，說明后三角解剖入路能更好地保護膽囊動脈，減少膽管損傷與術后出血。

綜上所述，與前三角解剖入路相比，后三角解剖入路手術時間更短、手術創(chuàng)傷更小、術后疼痛更輕，且能減輕機體應激反應和免疫抑制作用，減少術后出血。膽管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，值得進一步推廣應用。