李谷峰， 吳 堅(jiān)， 李 凌， 張 娜， 謝 瑛

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科， 北京 101199)

髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征(patellofemoral pain syndrome，PFPS) 是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)較為常見的疾病，在運(yùn)動(dòng)量大的成年人以及青少年中具有較高的發(fā)病率，患者的主要表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)周圍的疼痛，在屈膝或者負(fù)重情況下，疼痛程度加重[1,2]。對(duì)于此類患者如果不能給予及時(shí)有效的治療，則容易發(fā)展為髕股關(guān)節(jié)炎，最終面臨關(guān)節(jié)置換等手術(shù)治療，且預(yù)后較差，對(duì)患者的生活造成嚴(yán)重影響，因此對(duì)PFPS的治療方法的研究是當(dāng)前應(yīng)考慮的一個(gè)重要事項(xiàng)。體外沖擊波治療是通過高能量聲波作用，達(dá)到緩解疼痛、促進(jìn)組織修復(fù)以及神經(jīng)末梢封閉的作用，具有明顯的生物學(xué)效應(yīng)，具有安全、無創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)[3,4]。臨床上多將該種方法與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，具有較為滿意的療效，但是由于康復(fù)訓(xùn)練方式單一，療效往往較為局限。離心運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是通過器械系統(tǒng)的輔助，達(dá)到提高皮質(zhì)興奮性，刺激韌帶、關(guān)節(jié)囊以及肌腱細(xì)胞的感受器的效果，從而刺激本體感覺的恢復(fù)，對(duì)于提高關(guān)節(jié)周圍肌肉控制能力以及改善關(guān)節(jié)功能可能具有一定的效果[5]。但是該種方法用于治療髕股疼痛綜合征的研究較為少見，因此本研究選擇本院近3年收治的PFPS患者進(jìn)行研究，為其治療提供更多依據(jù)，具體如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院2019年1月至2021年12月收治的124例髕股疼痛綜合征患者進(jìn)行研究，診斷標(biāo)準(zhǔn)：①至少有以下兩種情況會(huì)引起膝前痛：跑步、久坐、上下樓、跳躍；②髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性；③疼痛持續(xù)3個(gè)月以上。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～49歲；②病程>3個(gè)月；③可全程配合參與治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有膝關(guān)節(jié)損傷病史；②合并其他重要器官疾病無法耐受康復(fù)訓(xùn)練；③炎癥急性期；④合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為較為明顯的平衡功能障礙；⑤妊娠或哺乳期。使用隨機(jī)數(shù)字表通過簡(jiǎn)單隨機(jī)的方法將其分為試驗(yàn)組與對(duì)照組每組62例，試驗(yàn)組男38例，女24例，年齡25～48歲，平均年齡(41.25±3.15)歲，病程13～29周，平均病程(21.25±3.14)周，平均BMI(20.98±4.18)，對(duì)照組男35例，女27例，年齡25～49歲，平均年齡(41.66±3.08)歲，病程14～31周，平均病程(21.88±3.56)周，平均BMI(21.08±4.22)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2021-P2-363-02]。

1.2方法：兩組均接受常規(guī)康復(fù)治療，主要包括以下幾個(gè)內(nèi)容：①健康教育：告知患者停止一切劇烈運(yùn)動(dòng)，包括上下樓梯、爬山等，適當(dāng)訓(xùn)練，強(qiáng)度把握在第2天肌肉酸痛不增加為準(zhǔn)；②小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)熱身訓(xùn)練5min；③髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練，每次保持10s時(shí)間；④直腿抬高訓(xùn)練，多個(gè)角度(30度、45度)，保持時(shí)間為10s；⑤核心肌群訓(xùn)練，可通過測(cè)支撐或平板撐達(dá)到訓(xùn)練效果；⑥髖關(guān)節(jié)后伸訓(xùn)練，每次保持時(shí)間為10s；⑦股四頭肌、小腿三頭肌、腘繩肌牽伸訓(xùn)練。在上述治療基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組接受放散式體外沖擊波治療儀(北京蝶和醫(yī)療器械有限公司，300)治療，確定伸膝肌、拮抗肌激痛點(diǎn)，給予沖擊波治療，每周治療1次，連續(xù)治療8周。治療參數(shù)：頻率10Hz，工作能量1.6bar～3bar，每次沖擊治療2000次，治療過程中，根據(jù)患者的耐受程度實(shí)時(shí)調(diào)整參數(shù)，在其能承受的情況下，逐級(jí)調(diào)節(jié)能量。試驗(yàn)組患者在上述治療的基礎(chǔ)上，接受閉鏈離心收縮訓(xùn)練，使用蝶和公司的下肢等速訓(xùn)練系統(tǒng)，患者對(duì)抗腳踏板，雙腿輪流進(jìn)行，根據(jù)腳踏板速度降低情況，確定訓(xùn)練目標(biāo)力，具體為：最大離心收縮力較小一側(cè)最大離心收縮力的1/2。每次訓(xùn)練40min，在第1min和第40min，設(shè)置為50%的目標(biāo)力，其余時(shí)間以100%的目標(biāo)力進(jìn)行訓(xùn)練，在訓(xùn)練過程中，同樣要根據(jù)患者的耐受程度，實(shí)時(shí)調(diào)整參數(shù)，并循序漸進(jìn)增加訓(xùn)練時(shí)間和更換阻力更大的彈力帶，每周訓(xùn)練3次，共8周。

1.3觀察指標(biāo)：在治療前后，觀察評(píng)估兩組患者以下指標(biāo)：①疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)：0-10分，0為無痛，10為劇痛，患者根據(jù)自我感受進(jìn)行評(píng)估，判斷疼痛程度；②膝關(guān)節(jié)Kujala評(píng)分：滿分100分，分?jǐn)?shù)越高則膝關(guān)節(jié)功能越好；③X線檢查：選擇9項(xiàng)X線測(cè)量指標(biāo)，4項(xiàng)來自于膝關(guān)節(jié)雙下肢全長(zhǎng)正位X線：股骨遠(yuǎn)端外翻角(distal femur valgus angle,DFVA)、脛骨近端內(nèi)翻角(proximal tibial varus angle,PTVA)、股骨角(femoral angle,FA)、脛骨角(tibia angle,TA)、脛-股角(tibiofemoral angle,TFA)；1項(xiàng)來自于膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，即Insall-Salvati指數(shù)(ISR)；4項(xiàng)來自于膝關(guān)節(jié)軸位X線：溝角(ditch angle,SA)、外側(cè)髕骨角(Lateral patella angle,LPA)、適合角(congruence angle,CA)、髕骨指數(shù)(patellofemoral index,PI)。見圖1。

圖1 X線測(cè)量指標(biāo)

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后VAS評(píng)分比較：兩組VAS評(píng)分基線值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者治療8周后VAS評(píng)分均明顯降低(P<0.05)，試驗(yàn)組治療前后VAS評(píng)分差值大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

2.2兩組治療前后膝關(guān)節(jié)Kujala評(píng)分比較：兩組Kujala評(píng)分基線值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后Kujala評(píng)分均明顯升高(P<0.05)，試驗(yàn)組治療前后Kujala評(píng)分差值大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)Kujala評(píng)分比較

2.3X線檢查結(jié)果：X線檢查結(jié)果顯示試驗(yàn)組與對(duì)照組入組時(shí)ISR、PTVA、LPA、SA、CA、PI、DFVA、FA、TA、TFA差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。8周后復(fù)查結(jié)果顯示兩組患者DFVA、PTVA、FA、TA、CA值及前后變化值(WMD)分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組(TFA)較基線的上升水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組8周后ISR、SA、LPA及PI值較基線均有下降(P<0.05)，差值顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組LPA顯著上升，且上升水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 X線檢查結(jié)果

3 討 論

對(duì)于PFPS的研究，對(duì)于其發(fā)病機(jī)制還存在爭(zhēng)議，有研究指出PFPS的發(fā)病危險(xiǎn)因素主要有解剖結(jié)構(gòu)異常、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力降低、創(chuàng)傷等。研究表明，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于緩解PFPS患者疼痛以及膝關(guān)節(jié)功能上具有顯著的效果[6]。因此本研究探討在常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合體外沖擊波治療的基礎(chǔ)上，給予患者離心運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，近年來對(duì)于離心訓(xùn)練的研究逐漸增多。研究發(fā)現(xiàn)，離心運(yùn)動(dòng)在改善患者氧運(yùn)輸量、氧利用量方面效果明顯，并且一定程度的離心訓(xùn)練還能幫助骨骼肌蛋白合成與功能發(fā)生超量恢復(fù)[7,8]。

離心運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以促進(jìn)肌腱與關(guān)節(jié)細(xì)胞中的化學(xué)感受器的激活，提升本體感覺，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定以及運(yùn)動(dòng)的控制均需要本體感覺的參與，所以離心運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于提升關(guān)節(jié)穩(wěn)定性上能發(fā)揮作用，本研究顯示，試驗(yàn)組治療前后KPS評(píng)分差值明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，離心運(yùn)動(dòng)能激活外周以及周圍神經(jīng)的活動(dòng)，通過刺激肌肉激活、大腦皮質(zhì)的興奮，這樣突觸前抑制就會(huì)下降，有效改善肌肉的募集，并且可能在抵消受傷關(guān)節(jié)發(fā)出的其他抑制信號(hào)上發(fā)揮作用，例如腫脹、疼痛[9,10]。本研究結(jié)果顯示，本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療前后VAS評(píng)分差值大于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組治療后ISR、SA、PA及PI值均低于對(duì)照組(P<0.05)；試驗(yàn)組治療后TFA高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組治療后DFVA、PTVA、FA、TA、CA值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組取得了更加滿意的療效，分析原因：①離心運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量得到了提升，同時(shí)增加了伸膝過程中髕股關(guān)節(jié)的接觸面積，減輕了接觸面的壓力，從而明顯緩解患者的疼痛感受，安帥[11]等研究也發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的增加會(huì)改變髕股關(guān)節(jié)接觸面的壓力分布；②離心運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練更容易誘發(fā)股四頭肌的收縮，對(duì)于矯正髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡具有重要意義；③離心運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能使肌腱細(xì)胞中的感受器得到激活，增強(qiáng)患者的本體感覺，對(duì)于膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及運(yùn)動(dòng)的控制具有重要意義，同時(shí)也會(huì)降低再次發(fā)生損傷和疼痛的幾率。

本研究局限性：①樣本量??；②觀察時(shí)間較短；③沒有對(duì)不同年齡層次患者進(jìn)行分級(jí)研究；④缺少肌電圖以及核磁共振檢查評(píng)價(jià)治療效果。通過大樣本的高質(zhì)量隨機(jī)研究和遠(yuǎn)期療效隨訪效果還需要下步研究進(jìn)行證實(shí)。綜上所述，體外沖擊波聯(lián)合離心運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能在短期內(nèi)有效緩解髕股疼痛綜合征患者疼痛程度，在改善膝關(guān)節(jié)功能方面也具有顯著效果，但還需要進(jìn)一步研究，從多方面評(píng)價(jià)其治療效果。