陳旭光, 溫軍業(yè), 單昆昆, 于瀚翔, 江建軍

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院麻醉一科， 河北 石家莊 0500512.河北省人民醫(yī)院肝膽外科， 河北 石家莊 050000)

急性重癥膽囊炎是常見的急腹癥，臨床表現(xiàn)以右上腹絞痛多見，可觸及膽囊增大，伴或不伴有發(fā)熱、黃疸等癥狀。手術(shù)是治療該病的主要方式，目前主要包括：傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)(OC)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(PTGD)聯(lián)合LC。但關(guān)于PTGD及拔除引流管后行LC的手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍尚無定論。本研究旨在探討急性重癥膽囊炎行微創(chuàng)治療的手術(shù)時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年1月至2021年12月在我院就診的急性重癥膽囊炎患者55例為研究對(duì)象，根據(jù)患者行LC手術(shù)時(shí)機(jī)的不同分為L(zhǎng)C組和PTGD聯(lián)合LC組。LC組納入25例病人，經(jīng)完善術(shù)前檢查后于1周內(nèi)行LC；PTGD聯(lián)合LC組納入30例病人，入院后均先行PTGD，5至8周后再行LC。兩組病人年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PTGD聯(lián)合LC組術(shù)前經(jīng)腹部彩超檢測(cè)膽囊壁厚度小于LC組(P<0.001)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為急性重癥膽囊炎，上腹觸痛性包塊，符合LC手術(shù)適應(yīng)證，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，病人知情同意研究方法，簽署知情同意書；②無其它器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多臟器嚴(yán)重功能不全，合并急性胰腺炎及其它嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾??；②伴有膽總管結(jié)石，肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石病人；③術(shù)前Child-Pugh為C級(jí)；④冠狀動(dòng)脈狹窄程度>80%的冠心病病人。

1.3方法:LC組:全麻后所有病人均取仰臥位，采用四孔法置入戳卡。先于臍下緣做弧形切口置入1cm戳卡，建立CO2氣腹，氣腹壓維持在14mmHg，再于劍突下約2cm處置入1cm戳卡，作為主操作孔，最后建立輔助操作孔，于右鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)下方5cm、臍與右腋前線交點(diǎn)分別置入1cm戳卡。觀察腹腔內(nèi)粘連情況、尤其是膽囊區(qū)域的粘連情況，先解剖膽囊前、后三角，游離膽囊管。然后分離膽囊動(dòng)脈并夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈，完整切除膽囊，對(duì)于膽囊頸管結(jié)石可行膽囊頸管切開，取凈結(jié)石后縫合3-0可吸收線縫合膽囊管，對(duì)于膽囊三角粘連較重患者，可行膽囊大部分切除術(shù)。術(shù)后均置入腹腔引流管1根。PTGD聯(lián)合LC組患者取仰臥位，選取右側(cè)腋前線與腋中線第7肋或者8肋間隙作為穿刺點(diǎn)，B超下定位體表穿刺點(diǎn)。消毒鋪巾，0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，囑患者屏住呼吸,使用穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝進(jìn)入膽囊，注射器可抽出膽汁，導(dǎo)絲進(jìn)入穿刺針，固定導(dǎo)絲后，抽出穿刺針，穿刺導(dǎo)管擴(kuò)皮后，沿著導(dǎo)絲置入穿刺引流管，確保穿刺引流管盤曲于膽囊內(nèi)，拔除導(dǎo)絲，縫合固定穿刺引流管，留取部分膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，外接引流袋。5-8周后行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。對(duì)于膽囊三角粘連嚴(yán)重者,可行膽囊大部切除術(shù)，術(shù)后均置入腹腔引流管1根。

1.4觀察指標(biāo):比較兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、白細(xì)胞及體溫恢復(fù)正常時(shí)間、兩組患者行LC術(shù)后首次排氣時(shí)間、LC術(shù)中膽囊三角粘連例數(shù)、LC術(shù)后拔除腹腔引流管時(shí)間、兩組患者第一次住院接受治療前及均行LC后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(前白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、超氧化物歧化酶)，以及兩組病人并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組病人術(shù)后一般資料的比較:與LC組相比，PTGD聯(lián)合LC組手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量及術(shù)中膽囊三角粘連例數(shù)較少，白細(xì)胞及體溫恢復(fù)正常時(shí)間、拔除腹腔引流管時(shí)間及術(shù)后首次排氣時(shí)間較早(P<0.05)，見表2。

2.2兩組病人肝功能指標(biāo)的比較:各個(gè)指標(biāo)(前白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶)在不同組別間、不同時(shí)間均差異顯著(P<0.001)，且各指標(biāo)均存在顯著的組別×?xí)r間交互作用(P<0.001)。兩組病人第一次住院接受治療前前白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與LC組術(shù)后肝功能指標(biāo)相比，PTGD聯(lián)合LC組行LC術(shù)后血清前白蛋白較高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。與術(shù)前相比，兩組患者前白蛋白，術(shù)后1d、3d含量均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；與術(shù)后1d相比較，兩組術(shù)后3d含量均較高(P<0.001)。與術(shù)前谷丙轉(zhuǎn)氨酶相比，兩組術(shù)后1d、3d含量均較低(P<0.001)；與術(shù)后1d相比，兩組術(shù)后3d含量均較低(<0.001)。與術(shù)前γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶相比，LC組術(shù)后1d、3d含量均較高(<0.001)；PTGD聯(lián)合LC組行LC術(shù)后1d較高，術(shù)后3d較低(P<0.001)；與術(shù)后1d相比，兩組患者術(shù)后3d含量均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

2.3兩組病人炎性反應(yīng)的比較:各個(gè)指標(biāo)(前C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、超氧化物歧化酶)在不同組別間、不同時(shí)間均差異顯著(P<0.001)，且各指標(biāo)均存在顯著的組別×?xí)r間交互作用(P<0.001)。兩組病人第一次住院接受治療前C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、超氧化物歧化酶比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PTGD聯(lián)合LC組行LC術(shù)后C反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平均低于LC組，超氧化物歧化酶水平高于LC組(P<0.001)。與術(shù)前C反應(yīng)蛋白相比，兩組行LC術(shù)后1d含量較低，術(shù)后3d含量較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；與術(shù)后1d相比較，兩組行LC術(shù)后3d含量均較高(P<0.001)。與術(shù)前降鈣素原相比，兩組術(shù)后1d含量降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3d含量升高(P<0.001)；與術(shù)后1d相比，兩組術(shù)后3d含量有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.001)。與術(shù)前超氧化物歧化酶相比，兩組術(shù)后1d、3d含量均有所降低(<0.001)；與術(shù)后1d相比，兩組患者術(shù)后3d含量均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表4。

2.4兩組病人并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率的比較:PTGD聯(lián)合LC組病人并發(fā)癥發(fā)生率低于LC組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表5。

表2 患者兩組術(shù)后的一般資料

表3 兩組患者肝功能指標(biāo)的變化

表4 兩組患者炎性指標(biāo)的變化

表5 兩組患者并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹的變化n(%)

3 討 論

急性重癥膽囊炎是臨床常見的急腹癥，多見于膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸管。由于急性重癥膽囊炎病人，多伴有膽囊三角及膽囊周圍組織粘連、纖維瘢痕形成，故易引起黏膜損傷，甚至大量膽汁的瘀滯和缺血。與此同時(shí)，膽汁酸鹽由于具有細(xì)胞毒性使細(xì)胞受損，進(jìn)而促進(jìn)黏膜水腫的發(fā)生。另外，由膽道逆行，或經(jīng)血循環(huán)，或淋巴途徑進(jìn)入膽囊的致病菌，引起的繼發(fā)細(xì)菌感染，也極大程度地增加了膽囊壞疽穿孔發(fā)生率。此類病人病情進(jìn)展快，病情重，且手術(shù)過程易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，因此，一旦確診該病，需及時(shí)處理，以期遏制該病進(jìn)展，改善患者預(yù)后。有研究表明，若急性重癥膽囊炎患者未得到及時(shí)有效的診治，會(huì)造成嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，甚至威脅生命，而常常合并基礎(chǔ)疾病的患者具有更高的死亡率[1]，因此考慮手術(shù)的徹底性、安全性，最大程度地降低治療后并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。手術(shù)是治療急性重癥膽囊炎的主要手段，目前常用術(shù)式主要包括：OC、LC、PTGD+LC。其中LC仍是臨床治療急性重癥膽囊炎的常用手術(shù)，如何選擇合適的術(shù)式對(duì)于此類病人尤為重要[2]，但關(guān)于LC時(shí)機(jī)的選擇仍存在一定的爭(zhēng)議。

現(xiàn)階段，臨床醫(yī)生對(duì)急性重癥膽囊炎行LC的時(shí)機(jī)選擇仍有爭(zhēng)議，尚無共識(shí)。孫明明等[3]認(rèn)為，在病人發(fā)病48h內(nèi)行急診LC手術(shù)最佳；Peng WK等[4]認(rèn)為，對(duì)于重癥膽囊炎患者而言，直接急診手術(shù)治療會(huì)顯著提高并發(fā)癥及死亡率，死亡率高達(dá)6%～20%，因其病情變化快，術(shù)中出血多，可能引起膽管損傷、膽漏等多種風(fēng)險(xiǎn)[5]；高瑞崗等[6]認(rèn)為早期膽囊壁仍有水腫，且程度不一，早期行LC對(duì)病人有利，可縮短住院時(shí)間；Liu JG等[7]認(rèn)為行PTGD后再行LC并不會(huì)影響患者的治療效果；因此，探索既能保證手術(shù)效果，又可確保安全地實(shí)施手術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)具有重要的臨床意義。

2021年《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南》[8]指出，發(fā)病時(shí)間超過72h、WBC>18×109L-1、膽囊壁厚度>8mm、中重度急性膽囊炎病人在保守治療效果不佳時(shí)，待控制病情后再擇期行LC。而PTGD后再行LC的優(yōu)勢(shì)在于，PTGD能在超聲引導(dǎo)下實(shí)施精準(zhǔn)穿刺，且在局麻下便可完成，方法簡(jiǎn)單易行，其能快速有效地排出膽囊腔內(nèi)的膿性膽汁，達(dá)到快速降低膽囊腔內(nèi)壓，快速緩解疼痛，迅速改善臨床癥狀的目的，待患者膽囊壁水腫炎癥消退后2至4個(gè)月行膽囊切除手術(shù)，對(duì)提高病人的預(yù)后十分重要，可明顯降低LC手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥[9，10]。

先行PTGD后擇期行LC，可提高手術(shù)的安全性。本組研究結(jié)果證實(shí)，與LC組相比，急性重癥膽囊炎穿刺引流后手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量及術(shù)中膽囊三角粘連例數(shù)較少，白細(xì)胞及體溫恢復(fù)正常時(shí)間、拔除腹腔引流管時(shí)間及術(shù)后首次排氣時(shí)間較早(P<0.05)，說明病人全身的炎癥反應(yīng)得到了明顯改善，膽囊三角粘連例數(shù)下降，及早拔除腹腔引流管，減輕不適感，病情得到有效控制。

本研究結(jié)果表明，兩組患者在肝功能與炎性指標(biāo)方面，與LC組相比，PTGD聯(lián)合LC組術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原較低，前白蛋白、超氧化物歧化酶較高(P<0.001)。究其原因，可能是急性重癥膽囊炎病人經(jīng)超聲引導(dǎo)下行PTGD減壓5至8周后，膽汁引流通暢并逐步變?yōu)檎?，此時(shí)患者膽囊壁水腫程度由之前的中、重度轉(zhuǎn)變?yōu)檩p、中度，膽囊壁厚度亦較前減輕，纖維素的滲出明顯減少，減輕了膽囊及周圍組織炎癥反應(yīng)，從而炎癥因子聚集受到抑制、減輕肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害，進(jìn)而減輕肝臟負(fù)荷，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。LC組患者圍手術(shù)期總并發(fā)癥發(fā)生率高于PTGD聯(lián)合LC組，考慮膽囊周圍炎癥較重，膽囊內(nèi)張力較高，解剖困難，術(shù)中膽囊頸部粘連緊密，縫扎困難，膽漏概率增大，增加了損傷膽管概率，同時(shí)化膿性膽汁影響切口的愈合，以及操作時(shí)間較長(zhǎng)，腹壁氣腫的增加。LC組和PTGD聯(lián)合LC組病人中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率分別為0.00%和3.33%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

雖然PTGD聯(lián)合LC組行LC后病人的相關(guān)炎性指標(biāo)得到一定程度地控制，但筆者發(fā)現(xiàn)仍有少數(shù)的患者行LC時(shí)術(shù)中可見較為嚴(yán)重的膽囊水腫，導(dǎo)致膽囊前、后三角區(qū)粘連致密、解剖不清，進(jìn)而增加手術(shù)操作的難度。所以術(shù)中在游離膽囊管應(yīng)避免過度游離，膽囊管的保留長(zhǎng)度可視情況適當(dāng)延長(zhǎng)，不必拘泥于距離膽總管0.5～1.0cm的長(zhǎng)度一致而切斷膽囊管，甚至可根據(jù)情況行腹腔鏡下膽囊大部切除術(shù)，以盡可能地減少不必要的出血和膽管損傷。需要值得一提的是，若PTGD操作者不熟練，無法行精準(zhǔn)膽囊穿刺，反復(fù)穿刺損傷肝臟，可引起出血、膽漏，甚至繼發(fā)急性膽汁性腹膜炎，還有可能隨著可能呼吸上下移動(dòng)，穿刺引流管脫出，因此需要前端盡量盤曲膽囊多一些，且雙線固定號(hào)引流管，同時(shí)PTGD病人帶管出院，時(shí)間較長(zhǎng)，面臨著脫管、堵塞，甚至反復(fù)感染，可能引起肝膿腫及二次手術(shù)[11]。因此，PTGD操作需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，術(shù)后需要有效的護(hù)理引流管，避免增加患者的不適及帶來的并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)于急性重癥膽囊炎病人，PTGD后5至8周再行LC，能有效改善其臨床癥狀，減輕術(shù)中粘連程度，促進(jìn)術(shù)后早期快速恢復(fù)，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，改善肝功能狀態(tài)，也能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，是一種安全、可行的治療措施。