陳豪，孫艷香

浙江中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，浙江，杭州 311400

2021年6月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布了《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于支持浙江高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)的意見(jiàn)》，浙江省成為了共同富裕的示范省份。隨后，浙江省人民政府發(fā)布了實(shí)施方案，明確了要縮小地區(qū)、城區(qū)差距，實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化。而基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是基本公共服務(wù)均等化的內(nèi)容之一，是指政府保障居民在不同階段享有不同標(biāo)準(zhǔn)而大致均等的基本公共衛(wèi)生服務(wù)[1]?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化自“十一五”規(guī)劃首次提出以來(lái)，始終是國(guó)家改革熱點(diǎn)。當(dāng)下，它既是共同富裕的內(nèi)在要求和價(jià)值準(zhǔn)則，也是衡量發(fā)展成果人民共享程度的尺度與標(biāo)準(zhǔn)。

如今仍有許多因素阻礙均等化的發(fā)展，如固有的城鄉(xiāng)二元格局導(dǎo)致基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡[2-5]，缺乏完善的衛(wèi)生法律規(guī)范導(dǎo)致相關(guān)利益關(guān)系不平衡[6-8]，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制缺乏導(dǎo)致基層人才短缺[9-11]等。本文將構(gòu)建評(píng)價(jià)城市的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化指標(biāo)體系，對(duì)杭州市進(jìn)行實(shí)證分析，提出合理的政策建議。當(dāng)前對(duì)于共同富裕示范區(qū)的均等化問(wèn)題的量化研究很少，本研究以省會(huì)城市為研究對(duì)象進(jìn)行不同地區(qū)和不同維度的量化分析，可以為浙江省實(shí)現(xiàn)共同富裕的探索提供具體參考依據(jù)。

1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化指標(biāo)體系構(gòu)建

1.1 指標(biāo)體系設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)來(lái)源

本文參考世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)模型等[12]，從投入、產(chǎn)出、結(jié)果三方面鏈?zhǔn)竭壿嫿Y(jié)構(gòu)進(jìn)行指標(biāo)體系構(gòu)建。另外，考慮到數(shù)據(jù)的可得性和代表性，在這3個(gè)二級(jí)指標(biāo)下設(shè)置9個(gè)三級(jí)指標(biāo)，見(jiàn)表1。數(shù)據(jù)主要來(lái)自于杭州市13個(gè)區(qū)、縣(市)2020年的統(tǒng)計(jì)年鑒等并進(jìn)行整理計(jì)算獲得(由于無(wú)法獲得杭州市最新區(qū)劃的數(shù)據(jù)，本文采用的是2020年杭州市的原區(qū)劃)。

1.2 指標(biāo)權(quán)重的確定及步驟

本文采取熵值法對(duì)三級(jí)指標(biāo)確定權(quán)重。熵值法是一種客觀的賦權(quán)方法，它根據(jù)指標(biāo)攜帶的信息量的大小來(lái)確定權(quán)重。某些指標(biāo)的值相對(duì)變化程度越大，其熵值就越小，攜帶的信息越多，權(quán)重就越大；反之則權(quán)重越小[13]。

假設(shè)有m個(gè)地區(qū)，n項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，建立原始指標(biāo)數(shù)據(jù)矩陣X={xij}(m×n)(0≤i≤m，0≤j≤n)。xij為第i個(gè)地區(qū)的第j項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的指標(biāo)值。

主要的步驟如下：

(1)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理。由于各項(xiàng)指標(biāo)的正負(fù)向和量綱均有差異，所以進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。

正向指標(biāo)的計(jì)算公式：

式1

負(fù)向指標(biāo)的計(jì)算公式：

式2

(2)計(jì)算第i個(gè)地區(qū)第j項(xiàng)指標(biāo)值的比重。

式3

(3)計(jì)算指標(biāo)信息熵。令k=1/lnm，其中0≤ej≤1。

式4

(4)計(jì)算指標(biāo)的差異性系數(shù)。

di=1-ej

式5

(5)計(jì)算單指標(biāo)的權(quán)重。

式6

1.3 指標(biāo)體系的合成

根據(jù)上述單指標(biāo)的權(quán)重，運(yùn)用加權(quán)算術(shù)平均法算出第i個(gè)地區(qū)三級(jí)指標(biāo)的得分。

式7

然后算出第i個(gè)地區(qū)二級(jí)指標(biāo)的得分。其中，mk代表第k個(gè)二級(jí)指標(biāo)中三級(jí)指標(biāo)的個(gè)數(shù)，k=1，2，3。sk,ij代表第k個(gè)二級(jí)指標(biāo)下的各個(gè)三級(jí)指標(biāo)的得分。

式8

由于籌資均等化、服務(wù)提供均等化、結(jié)果均等化對(duì)基本公共衛(wèi)生均等化的作用相同[14]，因此賦予這3個(gè)二級(jí)指標(biāo)相同的權(quán)重，從而最終算出第i個(gè)地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的得分。

式9

2 杭州市基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化實(shí)證分析

2.1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化得分及排名

根據(jù)上述指標(biāo)體系計(jì)算出杭州市13個(gè)區(qū)、縣(市)籌資均等化、服務(wù)提供均等化、結(jié)果均等化和綜合均等化水平并進(jìn)行排名，結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

表2 2020年杭州市基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化測(cè)度結(jié)果

蕭山區(qū)、余杭區(qū)、拱墅區(qū)是籌資均等化最高的3個(gè)地區(qū)，而建德市、下城區(qū)、上城區(qū)是籌資均等化最低的3個(gè)地區(qū)。它們的財(cái)政收入占GDP比重有所差距，蕭山區(qū)是下城區(qū)的2倍多；上城區(qū)、下城區(qū)、拱墅區(qū)是服務(wù)提供均等化最高的3個(gè)地區(qū)，而臨安區(qū)、富陽(yáng)區(qū)、余杭區(qū)是得分最低的地區(qū)。它們?cè)诿壳丝谛l(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)密度、每千人口醫(yī)療病床數(shù)差別懸殊，上城區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床數(shù)都是余杭區(qū)的14倍多，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)密度是余杭區(qū)的12倍多，區(qū)域分布不均衡；濱江區(qū)、江干區(qū)、下城區(qū)是結(jié)果均等化表現(xiàn)最好的3個(gè)地區(qū)，建德市、臨安區(qū)、淳安縣是結(jié)果均等化末尾地區(qū)，主要表現(xiàn)為人均期望壽命和全人群死亡率的指標(biāo)差距，但是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率所有地區(qū)都超過(guò)了99%；綜合來(lái)看，拱墅區(qū)、江干區(qū)、蕭山區(qū)是均等化程度最高的，而桐廬縣、淳安縣、建德市分別列第10、12、13位，表現(xiàn)出了區(qū)、縣(市)在公共衛(wèi)生方面的差距。

2.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)不同維度均等化差異比較

基尼系數(shù)是一項(xiàng)可以衡量衛(wèi)生資源配置是否公平的工具[15]。國(guó)際上普遍的劃分標(biāo)準(zhǔn)為其值小于0.2，為絕對(duì)公平；介于0.2和0.3之間，為比較公平；介于0.3和0.4之間，為分配相對(duì)合理；介于0.4和0.5之間，為比較不公平；介于0.5和0.6之間，為非常不公平；大于0.6，則為高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)[16]。本文借助武力超等學(xué)者[17]的研究方法，將基尼系數(shù)作為衡量基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的工具。測(cè)度公式如下：

式10

公式中G表示為基尼系數(shù)，μ表示為某地級(jí)市內(nèi)所有區(qū)縣(市)某一指標(biāo)得分的平均值，N表示某地級(jí)市下轄的區(qū)縣(市)個(gè)數(shù)，yi和yj表示i市和j市的某一指標(biāo)的得分。

根據(jù)上述公式測(cè)算杭州市籌資均等化、服務(wù)提供均等化、結(jié)果均等化和綜合均等化的差異程度，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 2020年杭州市基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基尼系數(shù)比較

結(jié)果顯示，杭州市綜合均等化程度高，籌資和結(jié)果維度相對(duì)較為公平，而服務(wù)提供維度差距懸殊。

籌資均等化差距較小的原因可能在于杭州市的各區(qū)縣(市)經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展總體比較均衡，并在政策上對(duì)公共衛(wèi)生的建設(shè)均給予了較大力度的支持，均重視對(duì)衛(wèi)生健康的支出。結(jié)果較為均等的原因一方面是杭州市居民的健康素養(yǎng)較高，會(huì)更加維護(hù)自身的健康水平。另一方面是杭州市政府在政策上予以保障，將“健康融入所有政策”[18]，建立社區(qū)疾病預(yù)防控制片區(qū)責(zé)任制，努力實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全人群覆蓋；作為數(shù)字之城，杭州加快數(shù)字健康治理，對(duì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)行數(shù)字賦能，提升常見(jiàn)病、慢性病等的防治能力。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供方面差距懸殊表現(xiàn)為余杭區(qū)的每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床數(shù)不足杭州市平均水平的50%，而上城區(qū)超過(guò)這一指標(biāo)的5倍以上。這提示杭州市應(yīng)進(jìn)一步完善公共衛(wèi)生服務(wù)供給體系，加快醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，加強(qiáng)衛(wèi)生人才的流動(dòng)性，使醫(yī)療資源更加均衡發(fā)展。

綜合均等化的數(shù)值小于0.2，雖然從表面數(shù)值上看，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的差距很小，但其三個(gè)維度的內(nèi)部差距還是有的。造成這種現(xiàn)象是因?yàn)椴糠謪^(qū)縣在不同維度上的得分橫向差距很大，比如上城區(qū)的籌資均等化排名為倒數(shù)第1，服務(wù)提供均等化排名則為第1，結(jié)果均等化排名為第7。這提示盡管杭州市綜合均等化差距很小，然而還需要為縮小內(nèi)部維度的差距做努力。

2.3 不同地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化差異比較

為了進(jìn)一步地說(shuō)明杭州市各區(qū)、縣(市)的差異程度，用SPSS 26.0軟件對(duì)各個(gè)地區(qū)的綜合得分進(jìn)行聚類分析。最終劃分為三類：一類地區(qū)表示均等化程度相對(duì)最好的地區(qū)，二類地區(qū)表示均等化程度相對(duì)較好的地區(qū)，三類地區(qū)表示均等化程度相對(duì)較差的地區(qū)，見(jiàn)表4。

表4 2020年杭州市不同地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化得分聚類結(jié)果

杭州市的整體綜合均等化水平還是比較高的，一類地區(qū)的比例超過(guò)了46%。一類地區(qū)一半為杭州的核心城區(qū)，說(shuō)明核心城區(qū)的均衡發(fā)展要好于周邊城區(qū)，政府需加大對(duì)周邊區(qū)、縣(市)的基本公共衛(wèi)生情況的關(guān)注。

綜合均等化程度較高的區(qū)域(一類、二類地區(qū))集中在杭州的東部地區(qū)?？赡艿脑蚴呛贾輺|部經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，政府對(duì)公共衛(wèi)生投入較大，擁有較多優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源，從而形成集聚效應(yīng)。

杭州市公共衛(wèi)生均等化程度各區(qū)、縣(市)差距明顯。所有的縣(市)都為三類地區(qū)，這些地區(qū)普遍存在財(cái)政收入占GDP比重較低、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)密度較稀、人均期望壽命較低的問(wèn)題，其中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)密度只有杭州市平均水平的一半甚至不及。出現(xiàn)上述情況的原因可能與區(qū)、縣(市)經(jīng)濟(jì)體量有差距、三類地區(qū)的地域面積更加廣闊有關(guān)?？h(市)居民享受基礎(chǔ)的醫(yī)療資源的便利程度相對(duì)不足，地理可及性相對(duì)較差，對(duì)健康產(chǎn)生不利影響。因此如何縮小財(cái)政收入方面的差距，加大對(duì)社區(qū)服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等的投入和建設(shè)是這些地區(qū)亟待解決的問(wèn)題。

3 政策建議

3.1 健全以政府為主導(dǎo)的基本公共衛(wèi)生多元供給制度

要想使基本公共衛(wèi)生服務(wù)兼具公平和效率，實(shí)現(xiàn)政府主導(dǎo)的基本公共衛(wèi)生多元化供給是有效手段之一。第一，劃定市場(chǎng)與政府的清晰界限?；竟残l(wèi)生服務(wù)中的某些部分只能由政府進(jìn)行提供，以此保證普惠性[19]；而政府可以通過(guò)特許經(jīng)營(yíng)等方式開(kāi)放部分基層醫(yī)療市場(chǎng)，對(duì)于投入公共衛(wèi)生資源緊缺地區(qū)的社會(huì)資本提供優(yōu)惠政策，縮小地區(qū)差距的同時(shí)促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)。第二，要完善社會(huì)辦醫(yī)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，提高非公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平。第三，加強(qiáng)監(jiān)督與反饋。政府要在宏觀層面加強(qiáng)直接監(jiān)督和間接管制，保證獨(dú)立性與專業(yè)性，并發(fā)展監(jiān)管績(jī)效評(píng)價(jià)等配套制度，防止政府監(jiān)管的失靈[20]。

3.2 完善以人民公共衛(wèi)生需求為導(dǎo)向的表達(dá)渠道

以人為本是公共衛(wèi)生的核心價(jià)值取向，因此基本公共衛(wèi)生服務(wù)要以人民的需求為出發(fā)點(diǎn)。政府要通過(guò)多種方式來(lái)拓寬人民的需求表達(dá)渠道，以此制定符合人民利益的公共衛(wèi)生政策。除了傳統(tǒng)的官方網(wǎng)站、電話熱線、領(lǐng)導(dǎo)訪談日等，還可以通過(guò)大數(shù)據(jù)來(lái)整合信息，實(shí)現(xiàn)政府與民眾的信息互通，減少信息不對(duì)稱帶來(lái)的資源浪費(fèi)。除此之外，杭州市還可以推動(dòng)健康數(shù)據(jù)大平臺(tái)的建設(shè)，優(yōu)化政府間信息共享，實(shí)現(xiàn)全生命周期的管理。

3.3 發(fā)展以公共衛(wèi)生資源共享為主題的區(qū)、縣(市)合作機(jī)制

地區(qū)間基本公共衛(wèi)生服務(wù)非均等化的重要表現(xiàn)之一為公共衛(wèi)生資源的非均等化，想要縮小這樣的差距就需要各區(qū)、縣(市)間的衛(wèi)生資源的共享，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)的平衡。第一，上級(jí)政府要發(fā)揮強(qiáng)有力的統(tǒng)籌規(guī)劃能力，保證資源的合理配置和共享，在將資源傾向于相對(duì)貧乏地區(qū)時(shí)，也要保證資源相對(duì)富足地區(qū)的平穩(wěn)運(yùn)轉(zhuǎn)。第二，優(yōu)質(zhì)資源豐富的地區(qū)可以向臨近地區(qū)共享大型醫(yī)療設(shè)備，輸送優(yōu)秀醫(yī)療衛(wèi)生人才，形成輻射效應(yīng)。第三，衛(wèi)生資源相對(duì)匱乏的地區(qū)要加強(qiáng)與衛(wèi)生強(qiáng)市的學(xué)習(xí)交流，并可以探索形成醫(yī)聯(lián)體來(lái)增進(jìn)各方面的共享。

利益沖突無(wú)