王微

貴州大學公共管理學院，貴州 貴陽 550025

在農村工作重心由脫貧攻堅向鄉(xiāng)村振興過渡的關鍵時期，健康風險仍然是低收入群體致貧返貧的重大風險。結構合理、均衡協同的醫(yī)療衛(wèi)生和健康促進政策，是農村健康事業(yè)發(fā)展的根本保障。

作為貧困人口最多且少數民族人口眾多的省份，貴州省的健康扶貧工作任務艱巨。在多種政策的協同推進下，貴州省的健康扶貧工作取得了顯著成效。貴州健康扶貧工作連續(xù)兩年在國家檢查考核中“零問題”，其中六枝特區(qū)、習水縣和麻江縣還因為健康扶貧工作突出獲得了國家衛(wèi)生健康委和國務院扶貧辦的聯合發(fā)文表揚。貴州省健康扶貧政策取得了顯著政策效應，良好的政策效果來自于多種政策工具的協同應用。本文借助政策工具分析框架對2010年以來的42份貴州省主要健康扶貧政策文本進行案例研究，構建健康扶貧政策工具類型和健康扶貧層次目標的二維分析框架，以此對政策工具的使用結構和不同層次目標的受重視程度進行量化分析，討論現有政策工具的效用、合理性及存在不足。以此為基礎，探討西部地方政府健康扶貧政策存在的局限性，并結合鄉(xiāng)村振興時代背景及西部民族地區(qū)實際，就完善政策設計、促進政策調適與轉型提供思路。

1 資料與方法

1.1 文本選擇

本文所選取的健康扶貧政策文本主要來源于貴州省人民政府、衛(wèi)生健康委、民政廳、人社廳、醫(yī)保局、扶貧辦等官網的政務公開欄?；跍蚀_性和代表性的要求，依據四個原則篩選政策文本，即發(fā)文機構為省委省政府及直屬部門，與健康扶貧密切相關，選取“法律”“法規(guī)”“意見”“辦法”“通知”“公告”等體現政策的文件，發(fā)文時間2010—2020年。整理出42份貴州省健康扶貧政策文件(見表1)：其中方案5份(占比11.9%)，通知30份(占比71.4%)，意見6份(占比14.3%)，計劃1份(2.4%)。

1.2 分析方法

本文采用內容量化分析法，借助政策工具分析框架對貴州省健康扶貧政策文本進行研究，基本程序如下：一是利用 Nvivo 12軟件對政策工具進行分類編碼；二是根據政策工具和政策目標制定二維分析框架；三是對政策類型及政策目標進行頻數統(tǒng)計；四是在量化分析的基礎上剖析以貴州省為代表的西部地方政府健康扶貧政策工具的使用結構和不同健康目標的受重視程度，并給出相應的政策建議。

2 分析框架

公共政策是由一系列政策工具通過合理組合建構出來的，反映了決策者的價值偏好和理念追求，所以政策工具是公共政策研究的重要路徑。本文借助政策工具理論對以貴州省為代表的西部地方政府的健康扶貧政策舉措進行分類，構建了健康扶貧政策工具類型和健康扶貧層次目標的二維分析框架，以此對政策工具的使用結構和不同層次目標的受重視程度進行量化分析。

一項公共政策的效果受到供給、需求和制度環(huán)境方面的影響?；诖耍固垢４髮W教授羅斯威爾(Rothwell)和澤格菲爾德(Zegveld)將政策工具劃分為供給型、環(huán)境型和需求型三種類型[1]。這種劃分強化了政府在推進政策過程中的營造者和服務者角色[2]。本文將這種劃分思想作為貴州省健康扶貧政策分析的X維度，將《健康貴州行動實施方案》中確定的健康社會建設目標作為分析的Y維度，以此建構政策的二維分析框架，結合西部民族地區(qū)的客觀實際和相對貧困治理及鄉(xiāng)村振興的時代要求，探究現行健康扶貧政策體系存在的局限，并對西部地方政府健康扶貧政策的調適提出合理化建議。

2.1 X維度：健康扶貧政策工具類型

2.1.1 供給型政策工具 政府供給型政策工具是推動健康扶貧事業(yè)發(fā)展、提高貧困人口身體素質的有效保證，結合健康扶貧事業(yè)的特征，可以將健康扶貧的供給型政策分為健康服務、健康設施、健康教育、健康宣傳、互聯網+醫(yī)療健康等政策。

2.1.2 環(huán)境型政策工具 環(huán)境型政策工具旨在構建良好的外部環(huán)境，為健康扶貧提供環(huán)境方面的促進，間接推動健康扶貧事業(yè)的發(fā)展。如醫(yī)藥衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障機制、健康服務單位、資源均衡配置、公衛(wèi)應急體系、多元社會參與等政策。

2.1.3 需求型政策工具 需求型政策工具是旨在促進政策對象積極實施政策行為的政策。包括健康產業(yè)發(fā)展、資助參加基本醫(yī)療保險、家庭醫(yī)生服務、疾病防治素養(yǎng)、健康生活方式等減少政策實施的阻滯力量，拉動健康扶貧事業(yè)發(fā)展的政策。

政策工具對貴州健康扶貧的作用機制見圖1。

2.2 Y維度：健康扶貧層次目標

健康扶貧有其自身的發(fā)展邏輯。本研究根據《健康貴州行動實施方案》所確定的目標，將貴州健康扶貧政策的Y維度劃分為健康素養(yǎng)，健康生活，健康水平，健康公平四個維度，以體現政策工具在不同層次目標的作用力度。

2.2.1 健康素養(yǎng) 健康素養(yǎng)最早于1974 年《健康教育：一項社會政策》中提出，主要指個體在獲取、理解基本的健康信息或服務的基礎上，做出正確判斷和決策，對自己的健康負責的能力。

2.2.2 健康生活 健康生活是指身體、心理、社會適應等處于良好的狀態(tài)，包含了個人或群體鍛煉、飲食、吸煙、喝酒、健康習慣等方面的內容。具體體現為適應社會生活，沒有不良嗜好，保持衛(wèi)生健康，相信科學的健康生活方式，積極參加健康的活動。

表1 納入分析的健康扶貧政策文件匯總

圖1 政策工具對貴州健康扶貧的作用機制

2.2.3 健康水平 健康水平是指對身體、心理狀態(tài)的總體評價，以人們的生病現象、人口的出生、成長、死亡、以及平均預期壽命等來說明，包含身體健康，心理健康、道德健康、特殊困難人群的健康等多方面的內容。

2.2.4 健康公平 健康公平是指不同個體和群體之間享受到的健康機會、健康資源差別盡可能地降到最低水平，盡可能地提高每一位社會成員能夠共同享受健康待遇的機會，從長期來看，健康扶貧的目標是促進貧困群體與全國人民同質享有全生命周期的高質量健康服務。

結合X維度和Y維度的劃分，構建貴州省健康扶貧二維分析框架，見圖2。

圖2 基于政策工具的健康扶貧政策二維分析框架

3 政策文本分析

3.1 政策文本分析單元編碼

本文篩選出42份與貴州省健康扶貧相關政策文件，排序后，按照“政策文件編號-文本分析單元”進行逐一編碼，得到編碼368條納入分析框架(見表2)。比如序號8文件《貴州省進一步完善醫(yī)療保障機制助力脫貧攻堅三年行動方案)(2017—2019年)》中，“全面推開農村建檔立卡貧困人口慢性病健康管理”編碼8-2，歸入需求型政策、健康生活政策目標。“全面實行農村貧困人口縣域內先診療后付費”編碼8-4，歸入供給型政策、健康水平政策目標。

3.2 X維度頻數統(tǒng)計和分析

從文本分析整理結果來看，目前貴州省的健康扶貧政策體系包括供給型、環(huán)境型、需求型三類政策工具，各類政策工具的使用頻率差異較大(見表3)。供給型政策工具使用82次，占比22.28%；需求型政策工具使用114次，占比30.98%；環(huán)境型政策工具使用172次，占比46.74%。

3.2.1 環(huán)境型政策工具使用最多，政策內部構成不均衡 環(huán)境型政策工具占比最高(46.74%)，但內部結構不均衡。其中醫(yī)藥衛(wèi)生制度建設占據主導地位(10.87%)，“十三五”時期西部地方政府著力進行貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基本制度的整體性建構。落實四重保障機制政策占比較高(11.68%)，通過多層次政策全方位減輕貧困群體的看病負擔，體現了絕對貧困治理階段健康扶貧的保障型特征[3]。健康服務單位(9.24%)較適中，下一步政策的激勵引導作用仍需加強。資源均衡配置政策(7.61%)相對不足，推動鄉(xiāng)村振興，促進健康公平，醫(yī)療衛(wèi)生資源必須重點向貧困地區(qū)傾斜。衛(wèi)生應急體系政策(3.80%)占比較少，多元主體參與政策(3.53%)占比極低，現行的健康扶貧政策體系缺乏具體優(yōu)惠舉措，對社會力量的激勵引導效果有限[4]。

3.2.2 供給型政策工具總體使用不足 供給型政策對健康扶貧事業(yè)具有直接促進作用，從實際使用情況來看，這類政策工具總體使用率僅22.28%，在三類政策工具中應用最少。其中使用較多的是有關健康服務的政策(7.69%)、健康設施政策(6.25%)和互聯網+醫(yī)療健康政策(5.53%)?？梢娊】捣鲐毷聵I(yè)當前的推進重點還是聚焦于解決看病難看病貴的問題等[5]。另一方面，健康宣傳、健康教育當期成效不明顯，且需求不具緊迫性，政策關注度極低，占比分別僅1.73%和1.02%。當前即將轉型到發(fā)展型相對貧困治理階段，健康扶貧政策的戰(zhàn)略重點將逐步從推動疾病治療向加強健康管理轉變，因此函需加強健康宣傳、健康教育的政策關注度。

表2 健康扶貧政策內容分析單元編碼

表3 貴州省健康扶貧政策X維度頻數統(tǒng)計

3.2.3 部分需求型政策工具函需加強 需求型政策工具旨在緩解健康扶貧事業(yè)發(fā)展的環(huán)境阻力。貴州省健康扶貧需求型政策工具總體占比30.85%，政策使用頻率接近三分之一，分配較為適中。其中健康產業(yè)發(fā)展獲得了地方政府的高度重視，政策占比最高，達到14.76%。資助參加基本醫(yī)保(11.09%)也受到極大重視，通過資助參保使得貧困人口沒有漏出醫(yī)療保障制度，極大地提高了現行制度對弱勢群體疾病風險的保障。家庭醫(yī)生服務(2.36%)、疾病防治素養(yǎng)(1.33%)、健康生活方式(1.33%)的政策占比均較低，反映了轉變健康扶貧理念、構建因病致貧前期預防機制，推動健康扶貧關口前移的迫切性。

3.3 Y維度頻數統(tǒng)計和分析

將貴州健康扶貧政策工具分布情況與上文劃分的健康扶貧政策目標相結合，構建X-Y二維分析框架，得到各項政策目標上的政策工具分布頻數如圖3所示。

圖3 健康扶貧政策工具與政策目標的二維分布圖

從不同層次目標的政策關注度上看，政策對不同健康扶貧層次目標的關注程度不均衡。健康水平的政策關注度最高，134次(36.41%)，其次是健康公平，90次(24.46%)和健康生活，96次(26.15%)；較少的是健康素養(yǎng)，48次(13.04%)。這說明貴州省健康扶貧政策聚焦于解決因病致貧、因病返貧的問題，輔之以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保傾斜、大病二次報銷、醫(yī)療救助和醫(yī)療扶助制度的落實，為貧困群體構筑出基礎性健康保障體系，切實提高貧困地區(qū)和貧困人口的健康水平。為了讓貧困戶、偏遠地區(qū)或者特殊困難人群看得起病，健康公平和健康生活也受到政策重視，通過向貧困地區(qū)投入大量的人、財、物及切實開展遠程醫(yī)療和家庭醫(yī)生簽約服務等，縮小醫(yī)療衛(wèi)生資源的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異，提高貧困地區(qū)優(yōu)質醫(yī)療資源的可及性，推動全社會整體健康質量的有效提升。但是，政策對貧困人口健康素養(yǎng)的關注度較低，政策份額僅13.04%。健康扶貧是一項長期的系統(tǒng)工程。一方面，在保持當前政策延續(xù)性的同時，函需提供相匹配的健康促進措施。另一方面，培育全民健康素養(yǎng)具有重要意義，提升個人維護自身健康的內生動力[6]。

4 鄉(xiāng)村振興背景下西部地區(qū)健康扶貧政策調適路徑

在鞏固拓展脫貧攻堅成果銜接鄉(xiāng)村振興的當下，健康扶貧政策還需優(yōu)化政策結構，轉變政策理念，完善防返貧政策舉措，關照民族地區(qū)實際，充分發(fā)揮民族醫(yī)藥的健康扶貧作用等[7]。

4.1 提高運用契合度，優(yōu)化政策工具結構

4.1.1 均衡環(huán)境型政策工具的結構 鑒于目前關于健康事業(yè)均衡發(fā)展、重大公共衛(wèi)生事件防范及社會參與方面的政策措施相對不足，進入鄉(xiāng)村振興階段，環(huán)境型政策對醫(yī)療衛(wèi)生資源的區(qū)域性平衡布局必須給予更多政策關注，引導更多優(yōu)質資源流向西部地區(qū)。另外，在社會力量參與方面需要制定更多的操作性政策和執(zhí)行方案，提高政策落地性和執(zhí)行效率，形成動員鼓勵非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構、基金會、社工組織、志愿組織、慈善團體等全社會力量幫扶貧困地區(qū)健康事業(yè)發(fā)展的格局[8]。

4.1.2 加強供給型政策的運用 西部地區(qū)客觀上需要出臺各方面具體的政策，加強引導和激勵，組合投入各種資源帶動健康事業(yè)和產業(yè)發(fā)展。供給型政策對組織設施、人才、資金、信息等投入具有直接促進作用，但目前使用率最低，下一步應著力從人、才、物、信息、技術等方面推動健康扶貧優(yōu)質資源長效投入機制建設。

4.1.3 拓展需求型政策工具的視域 貴州省健康扶貧需求型政策工具使用頻率接近三分之一，分配較為適中，其中健康產業(yè)發(fā)展和基本醫(yī)療保障受到政策極大重視，體現出當前健康扶貧聚焦于解決貧困群體疾病診療及費用保障問題的特征，而健康管理一系列服務的政策占比相對較低。處于脫貧攻堅與鄉(xiāng)村振興銜接的當下，健康扶貧面臨新的形勢和任務，對健康風險因素的提前監(jiān)測與干預將需要更多政策關注，輔之以科學合理的健康治理績效評價體系提高健康治理效能[9]。

4.2 轉變政策理念，加強健康管理

在鄉(xiāng)村振興階段，健康扶貧政策的戰(zhàn)略重點將逐步從保障疾病治療向加強健康管理轉變。2021年9月，貴州省正式實施《關于進一步規(guī)范慢特病門診保障制度的通知》(黔醫(yī)保發(fā)〔2021〕49號)，以六統(tǒng)一的政策設計為核心，通過降低起付標準、醫(yī)保關口前移、提高待遇水平、確定病種限額等規(guī)定，較大提升了制度的便利性和對健康管理的引導作用。下一步還需推動醫(yī)保慢病管理從當前單方費用管控模式向醫(yī)療醫(yī)?；颊咭惑w化健康管理模式轉變，包括抓好診斷核保和績效評價、抓好分級診療和慢病協同管理、加強基層健康管理服務體系和能力建設等[10]。

4.3 提高政策普惠性，建立防范化解因病致返貧的長效機制

健康扶貧政策目前存在的主要問題之一是普惠性不高，政策只惠及低保、重殘、低收入家庭等特殊群體，而貴州省醫(yī)療保障局《2020年醫(yī)療保險、生育保險運行情況分析報告》顯示，2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的上述三類參保人僅229.25萬人，占比17%，而其他困難人員達1 096.45萬人，占比83%。健康扶貧政策函需制度性解決普通困難農戶的健康風險保障問題。

以發(fā)展性眼光對政策對象進行動態(tài)化管理，制定健康貧困群體識別的動態(tài)精準政策，轉變過去依靠是否屬于建檔立卡貧困家庭、低保家庭、農村特困救助對象等固化指標來判別扶助對象的方式，關注到脫貧不穩(wěn)定群體、貧困邊緣群體等過去政策忽略的高風險健康貧困人群，制定動態(tài)界定健康貧困人群的政策措施，適當加大健康扶貧目標群體識別的機動性，如涵蓋因大病救治而導致的支出型貧困家庭；對醫(yī)保報銷后個人自付部分仍力所不逮的家庭；只有涵蓋多類型的健康風險群體才能避免遺漏，實現充分的健康援助。同時，通過大數據、互聯網技術等實現扶貧對象擴大化和扶貧工作精準化之間的平衡，保障基金的安全和可持續(xù)。

4.4 充分發(fā)揮中醫(yī)藥(民族醫(yī)藥)健康扶貧特色與優(yōu)勢

相較于西醫(yī)，推廣中醫(yī)藥(民族醫(yī)藥，下同)所需的財力和物力成本較低，許多民間人士和鄉(xiāng)村醫(yī)生都熟悉當地中醫(yī)藥資源和診療手段，培養(yǎng)中醫(yī)藥人才基礎較好，而且不同地區(qū)的中醫(yī)藥對地方性疾病有其獨特的診療方式和療效，經過長期發(fā)展，中醫(yī)藥已形成相對完善的與健康管理理念相契合的預防保健體系。

下一步應完善中醫(yī)藥健康扶貧政策體系，協調中醫(yī)藥參與健康扶貧所涉及到的醫(yī)療保險目錄、DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革、中醫(yī)藥特色專科建設、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等健康扶貧方案[11]。制定合理的政策補償機制，鼓勵社會力量參與中醫(yī)藥健康扶貧，注入資源、技術、人才，提升中醫(yī)藥服務能力。推動中醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展。

利益沖突無