楊月琴， 李毓瑩， 謝星宇， 鄒婧怡， 符文彬

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第七臨床醫(yī)學(xué)院/深圳市寶安中醫(yī)院，廣東深圳 518101；2.廣東省中醫(yī)院針灸科，廣東廣州 510120；3.深圳市寶安區(qū)針灸臨床研究中心，廣東深圳 518101）

近年來，隨著社會生活壓力的增大，抑郁癥的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，并且愈發(fā)地引起人們的關(guān)注。抑郁癥主要表現(xiàn)為持續(xù)性情緒低落，伴有失眠、注意力分散、記憶力下降、食欲減退等軀體癥狀，甚至有自殘、自殺的傾向，給個人、家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。抑郁癥屬于神志類疾病，為中醫(yī)“郁證”的范疇，多為情志所傷而致肝失條達(dá)，疏泄失常，先致氣郁，由氣及血，使津液代謝異常，故而出現(xiàn)血郁、痰郁、濕郁等，郁久化熱化火，則成熱郁、火郁。根據(jù)《雜病源流犀燭·諸郁源流》記載：“諸郁，臟氣病也。其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉?！北狙芯炕谂K腑精氣與神志的關(guān)系，來探究疏肝調(diào)神整合方案中腹背陰陽配穴的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 精氣化神，以主情志

《靈樞·本神》中提到：“故生之來謂之精；兩精相搏謂之神?！闭f明了精與神的相生關(guān)系。人體之精是以腎所藏的先天之精為基礎(chǔ)，加之后天脾胃運(yùn)化吸收的水谷精微不斷充養(yǎng)而成，分藏于五臟六腑，化為臟腑之精氣。精氣是神得以化生的物質(zhì)基礎(chǔ)，神在精氣充足的滋養(yǎng)下起著調(diào)節(jié)正常人體生命活動和精神活動的重要作用。神通常指五神，即神、魂、魄、意、志，分藏于五臟，如《素問·宣明五氣》所言：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。”五神是人體意識、思維、情感等精神活動的高級凝練，根據(jù)五臟神識系統(tǒng)，心神是感知、應(yīng)變一切事物的核心[1]。心神有調(diào)節(jié)和控制五神的作用，支配所有精神活動，故心神為五神之首，司統(tǒng)帥諸神之職。志通常指五志，即喜、怒、悲、憂、恐，分別對應(yīng)五臟為：喜為心志，怒為肝志，憂為肺志，思為脾志，恐為腎志。五志作為精神活動的外在表現(xiàn)，可謂是精神活動的最直觀表現(xiàn)，后世醫(yī)家在臨床實(shí)踐總結(jié)過程中，又在五志基礎(chǔ)上補(bǔ)充了“悲”“驚”兩種情感活動，合而成“七情”。而中醫(yī)學(xué)中“情志”一詞即為七情五志的總結(jié)概括，并同歸屬于精神活動的外在直觀表現(xiàn)[2]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》提到：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！狈从吵鑫迳窕逯镜年P(guān)系，心神統(tǒng)領(lǐng)五神，主宰一切精神活動，并可調(diào)控五志，使之對外界環(huán)境做出應(yīng)答。因此，臟腑精氣充足是神志活動正常表達(dá)的重要條件。

2 五精失調(diào)，因虛致郁

五精是五臟所藏之精氣，是維持五臟正常生理活動及精神活動的基本物質(zhì)。當(dāng)五臟藏精功能出現(xiàn)異常時，就會表現(xiàn)出精氣并聚的異?，F(xiàn)象，即為“五精所并”?！端貑枴ば魑鍤馄吩疲骸拔寰ⅲ壕珰獠⒂谛膭t喜，并于肺則悲，并于肝則憂，并于脾則畏，并于腎則恐，是謂五并，虛而相并者也?！闭f明五臟精氣虛弱是導(dǎo)致精氣并聚的原因，五臟中若某臟精氣虛弱，則機(jī)體會調(diào)動身體其它部位的精氣匯集于此臟，以保證和維持該臟的正常生理活動，但與此同時，精氣對于五臟及其相關(guān)的組織器官和精神活動的充養(yǎng)就難以得到保證，隨之則容易發(fā)生相應(yīng)臟腑和情志病變[3]。郁證主要病位在肝，常涉及心、脾、腎、膽等臟腑。若臟腑精氣不足，則出現(xiàn)相應(yīng)情志失常的癥狀，如肝精不足，則肝氣疏泄失職，可見情緒憂郁、善太息、神疲乏力；心精不足，則無以濡養(yǎng)心神，可見心悸、健忘、失眠；脾精不足，則氣血生化無源，可見少氣乏力、神疲倦怠、食欲減退；腎精不足，可見精神萎靡、健忘恍惚、性功能減退；膽精氣不足，則見驚悸失眠、遇事易驚、多疑慮等癥狀，這均與抑郁癥常見臨床癥狀相一致，說明五精虛損可致情志抑郁。因此，治療抑郁癥可通過調(diào)補(bǔ)臟腑精氣，恢復(fù)臟腑正常生理功能，以達(dá)到改善抑郁相關(guān)癥狀的作用。

據(jù)此，許多現(xiàn)代醫(yī)家通過調(diào)節(jié)臟腑精氣陰陽來治療抑郁癥。周苗苗等[4]認(rèn)為，抑郁癥的發(fā)生與心、肝、脾胃、腎等臟腑相關(guān)，治療當(dāng)從陽論治，并注重調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑精氣以養(yǎng)神。王新志教授提出五臟六腑均有郁證靶點(diǎn)之說，并把郁證分為肝期、肝脾期、心肝期、肝腎期四個不同階段，擅于從肝論治，重健脾胃，認(rèn)為郁證病在大腦，治療應(yīng)“治在脾胃，利在心神，輔在四旁”[5]。李躍華采用二仙湯加減治療心腎不交型抑郁癥，認(rèn)為該病證主要病機(jī)是真陰不足，心火虛亢，治以滋陰補(bǔ)腎、平調(diào)陰陽為治法，能有效改善抑郁相關(guān)癥狀[6]。劉盼等[7]根據(jù)兒童“心常有余，脾常不足”的生理特點(diǎn)，認(rèn)為兒童抑郁癥主要病機(jī)是以心脾兩虛為本，肝郁痰阻為標(biāo)，治療選用“養(yǎng)心解郁湯”以達(dá)補(bǔ)益心脾，解郁化痰之功效。

3 前后配穴，補(bǔ)臟養(yǎng)精

腹背陰陽配穴，又稱“前后配穴法”，是指將胸腹部和背腰部腧穴配合使用，常用于治療臟腑疾患，有調(diào)節(jié)臟腑精氣陰陽之功效。臨床上常用腹背陰陽配穴法治療肺炎、便秘、腹瀉、尿失禁、尿潴留、月經(jīng)不調(diào)、肥胖、中風(fēng)偏癱等多系統(tǒng)疾病[8]。在治療神志疾病方面，張菶等[9]使用五臟俞募配穴配合音樂電針療法治療產(chǎn)后抑郁癥，并在臨床上取得了較好的療效，認(rèn)為五臟和則五志安，五臟同調(diào)是治療本病的關(guān)鍵。王燕[10]以俞募配穴法從肝、心、脾、心包等臟論治肝氣郁結(jié)型中風(fēng)后抑郁癥，研究結(jié)果表明，俞募配穴治療方案在改善中風(fēng)后抑郁患者的中醫(yī)癥狀方面要明顯優(yōu)于對照組中單純使用西藥百憂解，相對于藥物組，針刺組具有副作用小、患者依從性更高等特點(diǎn)。趙夢竹[11]治療廣泛性焦慮癥睡眠障礙，通過對比肝經(jīng)俞募配穴法及表里經(jīng)配穴法，治療組選取肝俞、期門，對照組選用行間、俠溪，結(jié)果顯示，2組對比總有效率相同，但顯著有效率俞募配穴法為21.4%，明顯優(yōu)于表里經(jīng)配穴法3.5%。此類研究表明，俞募配穴法在治療神志類疾病方面具有一定的臨床應(yīng)用潛力。

4 “疏肝調(diào)神”腹背陰陽配穴方案

“疏肝調(diào)神針法”是符文彬教授通過多年的臨床實(shí)踐及研究，總結(jié)出較為完善的治療抑郁癥的整合針灸方案。符文彬教授認(rèn)為，抑郁癥主要病位在肝，可累及心、脾、膽、腎等多個臟腑，主要病機(jī)為肝郁氣滯，故治療上以疏肝調(diào)神為法，常選用毫針針刺百會、印堂、頭維、四關(guān)（雙側(cè)合谷、太沖）以疏肝理氣，安神定志。久郁致多個臟腑精氣陰陽失調(diào)，故應(yīng)用腹背陰陽配穴法，充養(yǎng)臟腑精氣以調(diào)神，以“一針二灸三鞏固”整合方案，靈活使用針刺、精灸、刺絡(luò)、埋針等針灸技術(shù)組合治療。具體操作如下：（1）“一針”腹部常選用0.25 mm × 40 mm 毫針針刺鳩尾、中脘、氣海。針刺鳩尾穴需特別注意角度和深度，一般向下斜刺0.3 ～0.5寸即可，切不可直刺深刺，以免傷及心、肝等重要臟器，余穴采用常規(guī)毫針針刺，靜留針約30 min。（2）“二灸”選用精灸腹部引氣歸元合穴（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）、背部四花穴（膈俞、膽俞）。將艾絨揉搓成底部直徑2 mm，高3 mm的圓錐形艾柱放置于由萬花油涂抹定位的穴位上，并由線香點(diǎn)燃艾柱頂部，待燃燒至患者皮膚有燒灼感，局部產(chǎn)生紅暈即可將艾柱取走，此作1壯，每穴各灸2壯。（3）“三鞏固”包括刺絡(luò)拔罐、皮內(nèi)針、耳穴等。刺絡(luò)拔罐心俞、肝俞，選用一次性針頭刺絡(luò)放血，用閃火法在刺絡(luò)皮膚處拔罐，每穴留罐15 ～30 s 即可取罐，放血量為1 ～2 滴。若熱象明顯者，可根據(jù)情況適當(dāng)延長留罐時間，一般不超過1 min。皮內(nèi)針刺激心俞、肝俞或者神堂、魂門，用一次性掀針貼敷于上述穴位，皮下留置2 ～3 d后可自行揭除。

根據(jù)證型不同，在原方案基礎(chǔ)上，加用配穴如下：（1）痰氣郁結(jié)：精灸加天突。（2）心腎不交：精灸加腎俞、命門；若伴夢多，刺絡(luò)肝俞改為三焦俞。（3）心膽氣虛：皮內(nèi)針肝俞、魂門改為膽俞、陽剛。（4）心脾兩虛：精灸加建里。（5）肝氣郁結(jié)、氣郁化火、肝郁脾虛均參照原基礎(chǔ)方案。

腹背配穴法中腹部選用引氣歸元合穴，由中脘、下脘、氣海、關(guān)元四穴組合而成。中脘為胃之墓穴，下脘為脾經(jīng)與任脈交會穴，脾胃為氣血生化之源，屬后天之本，選用中脘、下脘補(bǔ)益脾胃，使氣血生化有源。氣海為陰脈匯聚三焦之氣的聚集之處，關(guān)元為任脈與足三陰經(jīng)交會處，為周身元?dú)夂暇壑?，元?dú)鉃槟I之精氣所化，故氣海、關(guān)元合用具有固本培元，益氣升陽之功效。精灸以上四穴實(shí)則有引脾胃后天之氣歸于腎先天精氣及腎精所化之元?dú)庵?，起到補(bǔ)益脾胃腎之精氣以充養(yǎng)元神之用，故曰“引氣歸元”[12]。符文彬教授在情志類疾病的多年臨床實(shí)踐過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在原引氣歸元合穴上進(jìn)行了進(jìn)一步的精簡，調(diào)整為鳩尾、中脘、氣海三穴。鳩尾穴，首載于《靈樞·經(jīng)脈》：“任脈之別，名曰尾翳，下鳩尾，散于腹?！币蚱湎聒B尾位于心下，有保護(hù)心臟的作用，又名“尾翳”“蔽心骨”。《小品方新輯·灸法要穴一卷》提到：“神府者，人神之明堂也……此則鳩尾?！庇秩纭饵S帝明堂灸經(jīng)·正人形第十七》云：“鳩尾，主心驚悸，神氣耗散，癲癇病，狂歌不擇言也?！闭f明鳩尾穴為心神所安之地，有守護(hù)心神之用，故而又名為“神府”。鳩尾具有養(yǎng)心安神、理氣解郁、調(diào)暢氣機(jī)等功效[13]，聯(lián)合中脘、氣海三穴給予毫針針刺，既有后天養(yǎng)先天，又有補(bǔ)益臟腑精氣以充養(yǎng)心神，蘊(yùn)含了養(yǎng)臟精調(diào)神之意。建里位于前正中線，臍上3寸，灸之有補(bǔ)虛健脾和胃之功效。

背部一般選用膀胱經(jīng)第一、二側(cè)線、督脈腧穴為主，《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈》曰：“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥，上額，交巔……從巔入絡(luò)腦。”《素問·骨空論》記載：“督脈者……貫脊屬腎，與太陽起于目內(nèi)眥，上額交巔，上入絡(luò)腦?！眱蓷l經(jīng)脈均“入絡(luò)腦”，腦為“元神之府”，通過刺激膀胱經(jīng)、督脈腧穴，調(diào)節(jié)兩經(jīng)經(jīng)氣，充養(yǎng)元神。心俞、肝俞、腎俞、四花穴（膈俞、膽俞）均位于膀胱經(jīng)第一側(cè)線。其中，心俞、肝俞、腎俞均為五臟俞，為五臟經(jīng)氣輸注于背部之處，通過刺灸五臟俞，補(bǔ)瀉并用，可調(diào)動膀胱經(jīng)氣血以調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑的精氣陰陽平衡，促精氣奉化以養(yǎng)元神[14]。膈俞、膽俞組合成四花，血會膈俞補(bǔ)血活血，膽俞疏肝利膽，二穴合用可調(diào)和氣血，補(bǔ)益虛損，寬胸理氣。神堂、魂門、陽剛位于膀胱經(jīng)第二側(cè)線，神堂、魂門屬于五志穴，為五神歸藏于背部之戶所，因此，刺激神堂、魂門穴可調(diào)節(jié)五神，五神安方能暢達(dá)情志。陽剛，對體內(nèi)陽氣有提綱挈領(lǐng)之用，與膽相應(yīng)，有補(bǔ)益膽氣，使人果敢的作用。命門位于兩腎之間，為元?dú)庵?，生命之門戶，可調(diào)養(yǎng)腎之精氣，灸之有溫補(bǔ)腎陽之功。

疏肝調(diào)神整合方案中通過針灸腹部鳩尾、引氣歸元合穴以補(bǔ)益先后天氣血，刺灸埋針背部相關(guān)五臟俞、五志穴、督脈命門等以調(diào)動全身氣血聚集至相應(yīng)臟腑以化生濡養(yǎng)臟精，精氣滿則神志安。由于抑郁癥患者平素容易緊張多慮，符文彬教授十分重視患者治療體位的選擇及治療時間的控制，以降低患者的疑慮。因常規(guī)毫針針刺留針時間較長，約30 min，故一般選取較為舒適的仰臥位，針刺過后用治療毛巾包裹患者雙足以防寒保暖，并囑患者在留針期間注意深呼吸以放松身體，舒緩緊張情緒。因此，以毫針針刺腹部穴位多見。針對背腧穴常采用俯臥位，對于行動不便者可選擇坐位，施以精灸、刺絡(luò)、埋針等耗時較短的治療手段，以減輕患者因俯臥體位擺放時間過長而導(dǎo)致的不適感，在治療細(xì)節(jié)中體現(xiàn)出人文關(guān)懷。

5 醫(yī)案舉隅

患者吳某，女，37歲，于2021年2月1日初次就診，主訴：入睡困難2月余?，F(xiàn)病史：患者2月前因家庭壓力過大開始出現(xiàn)入睡困難，眠淺易醒，夢多；患者因失眠自覺異常痛苦，遇事易緊張焦慮，疲勞，情感壓抑，精力不足，注意力下降。曾在外院多次就診，診斷為“抑郁癥”，目前服用艾司唑侖片、曲唑酮片等藥物后每夜可睡眠3 ～4 h，睡間夢多，眠淺易醒，醒后難以再入睡。次晨醒后身體困乏，身體恢復(fù)感差。晨起時有咳嗽，口干，口苦，自覺頭暈、心悸、心煩、胸悶等不適。納可，二便調(diào)。月經(jīng)周期正常，伴血塊，色暗紅，量可。舌暗淡胖，苔白薄，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：癥狀自評量表（Symptom Checklist 90，SCL-90）測試：抑郁2.8，焦慮2.31，敵對2.3，其他2.3。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）提示：18分。初步診斷：（1）中醫(yī)診斷：郁病，證型為肝氣郁結(jié)證、心腎不交證；（2）西醫(yī)診斷：焦慮性抑郁癥。治療處置：（1）毫針針刺：百會、印堂、頭維、廉泉3 針、列缺、照海、申脈、太沖、鳩尾、中脘、氣海。（2）精灸：肺俞、四花、腎俞、命門、絕骨、涌泉、中脘、下脘、氣海、關(guān)元。（3）刺絡(luò)拔罐：心俞、三焦俞。（4）埋針：神堂、魂門、俞府。（5）耳針：心、肝、腎，左右耳交替貼敷，具體操作方法及留針時間同埋針法。每周治療2次，連續(xù)治療4周。

二診（2021年3月8日），患者訴目前緊張焦慮感明顯改善，入睡困難較前好轉(zhuǎn)，仍有早醒，心悸心慌較前明顯改善，仍有頭暈、額頭緊繃感，晨起5點(diǎn)左右仍有咳嗽，痰色白。治療在原方案基礎(chǔ)上針刺去申脈改為合谷，埋針俞府換為中府。治療3周。

三診（2021 年3 月29 日），患者訴入睡困難較前明顯改善，每日凌晨3 點(diǎn)均醒，仍有夢多，頭暈、頭緊繃感，晨起仍有咳嗽咳痰，時有胃脘部脹痛不適，情緒較易急躁。治療在上方案基礎(chǔ)上針刺加天樞、公孫；刺絡(luò)加肝俞、至陽；耳針去腎改為胃。治療5 周后復(fù)測SCL-90 測試：抑郁1.6，焦慮1.5，敵對1.4，其他1.8。PSQI示：11分?；颊攥F(xiàn)不服用艾司唑侖片每日可睡5 ～6 h，睡眠質(zhì)量明顯改善，自訴諸癥均有好轉(zhuǎn)。

按語：患者因家庭原因所致肝郁氣滯，郁久化熱，擾亂心神，故見心悸胸悶；加之患者素體真陰不足，心火偏亢，故見頭暈、心煩、失眠；郁久而成瘀，故見舌暗，月經(jīng)伴有血塊。選用百會、印堂、頭維、太沖疏肝調(diào)神。腹部選穴鳩尾、中脘、氣海以補(bǔ)益脾胃，固本培元，養(yǎng)心安神。廉泉三針疏解焦慮。列缺為肺經(jīng)絡(luò)穴，通任脈，又有“頭項(xiàng)尋列缺”，故可治咳嗽，頭暈；照海為足少陰腎經(jīng)穴，通陰蹺脈，可滋補(bǔ)腎陰，調(diào)補(bǔ)腎氣，以制虛火上炎；申脈是足太陽膀胱經(jīng)穴，通陽蹺脈，可同時疏通兩條經(jīng)脈經(jīng)氣。三穴合用，共調(diào)陰陽，司開闔，以助睡眠。精灸則以補(bǔ)益肺、脾胃、腎等臟腑精氣為主。刺絡(luò)心俞、三焦俞以瀉體內(nèi)久郁之熱。埋針以調(diào)節(jié)心、肝、腎三臟為主，疏肝調(diào)神，交通心腎。二診患者訴5 點(diǎn)晨起咳嗽，按照子午流注圖為肺與大腸之間，故針刺選大腸經(jīng)之原穴合谷。加埋針肺經(jīng)募穴中府以宣肺止咳；加刺合谷，與太沖合開四關(guān)，以加強(qiáng)疏肝。三診患者于每日凌晨3點(diǎn)醒來，為肝膽所主，又有情緒急躁，考慮肝膽有熱，故刺絡(luò)加用肝俞、至陽，以瀉肝膽郁熱，胃脹痛不適，加用天樞、公孫以調(diào)理脾胃，消脹止痛。

6 小結(jié)

抑郁癥病因較為復(fù)雜，病機(jī)以肝郁為主，但同時心、膽、脾、腎等臟腑均易受累，故治法需以疏肝解郁為主，并配合調(diào)養(yǎng)其余臟腑精氣，方能穩(wěn)固神志。疏肝調(diào)神整合方案中的腹背陰陽配穴法根據(jù)不同辨證，以“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”為原則，用或針刺或灸或刺絡(luò)或埋針等手法靈活作用在腹背部特定穴位以實(shí)施臟腑精氣陰陽補(bǔ)瀉，使臟腑虧損之精氣得以恢復(fù)，方可滋養(yǎng)安定神志，從而改善抑郁相關(guān)癥狀，對臨床上提高抑郁癥的療效有一定參考意義。