熊儀， 馬文君， 霍少川， 余維， 陳偉堅， 李怡欣， 韓霞

[1.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（福田），廣東深圳 518000；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510006；3.佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000；4.廣州市正骨醫(yī)院，廣東廣州 510055]

卵巢儲備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）是指因卵巢池內(nèi)可用卵泡個數(shù)減少、激素水平紊亂而表現(xiàn)為月經(jīng)異常和不同程度的圍絕經(jīng)期狀態(tài)的婦科常見病。激素補充療法可改善卵巢功能，但不提倡用于治療DOR[1]，且長期使用具有一定的副作用，如增加卵巢癌、乳腺癌風險[2]。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥能夠調(diào)節(jié)生殖激素水平，改善卵巢結(jié)構(gòu)，抑制細胞凋亡，從而延緩卵巢功能衰退[3]?；凇耙阅I為本，從腎論治”的中醫(yī)學術(shù)思想，筆者在臨床中運用補腎健脾疏肝法治療DOR 腎虛證患者，取得了良好療效，且副作用較少?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年5月至2021年5月廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（福田）婦產(chǎn)科門診收治的DOR腎虛證患者，共72例。根據(jù)就診先后順序，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為試驗組和對照組，每組各36例。

1.2 病例選擇標準

1. 2. 1 診斷標準 （1）西醫(yī)診斷標準：參照《早發(fā)性卵巢功能不全的臨床診療中國專家共識》[4]。①年齡＜40 歲；②抗繆勒氏管激素（AMH）≤1.1 ng/mL；③間隔4周以上的連續(xù)兩次測得促卵泡生成素（FSH）≥10 U/L；④雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2～10 mm的竇卵泡個數(shù)＜5 個；⑤伴有月經(jīng)稀發(fā)或停經(jīng)≥4 個月；⑥伴有血管舒縮癥狀、自主神經(jīng)失調(diào)癥狀、精神神經(jīng)癥狀、泌尿生殖道感染癥狀、骨質(zhì)疏松、心血管病變等圍絕經(jīng)期癥狀。（2）中醫(yī)診斷標準：參照張玉珍主編的《中醫(yī)婦科學》[5]。主癥：月經(jīng)后期或停經(jīng)，伴或不伴月經(jīng)過少，月經(jīng)色淡或色黯、質(zhì)清稀；次癥：腰骶酸痛，頭暈耳鳴，面色晦黯或有黯斑，小腹冷痛；舌脈：舌淡或淡暗，苔薄白，脈沉細或沉弱。主癥兼具，次癥不少于2個，結(jié)合舌脈，即可辨證為腎虛證。

1.2.2 納入標準 ①年齡18～40歲；②符合上述DOR 診斷標準；③符合上述腎虛證的辨證標準；④同意用藥期間避孕；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標準 ①高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征、垂體腫瘤等內(nèi)分泌激素紊亂疾病引起的閉經(jīng)患者；②放、化療及相關(guān)手術(shù)引起的卵巢功能損傷患者；③合并心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重疾病的患者；④對本試驗中所使用的藥物有過敏史的患者；⑤近3個月使用過相關(guān)激素類藥物的患者；⑥近3個月或正在進行其他臨床研究的患者；⑦無法配合治療和隨訪的患者。

1.2.4 脫落和剔除標準 ①1 個療程內(nèi)懷孕的患者；②出現(xiàn)不良反應(yīng)經(jīng)處理仍無法耐受的患者；③未按時服藥及復(fù)診的患者；④失訪或拒絕繼續(xù)治療的患者。

1.3 治療方案

1. 3. 1 對照組 采用激素補充療法（hormonereplacement therapy，HRT），給予芬嗎通治療。用法：芬嗎通[雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片；生產(chǎn)廠家：Abbott Biologicals B.V.（荷蘭）；批準文號：注冊證號H20150345]，口服，每天1 片，連續(xù)口服28 d。其中，前14 d 每日口服1 片磚紅色藥片（雌二醇2 mg），后14 d每日口服1片黃色藥片（雌二醇2 mg+地屈孕酮10 mg）。用完1 盒后直接用下一盒，中間不停藥。連續(xù)治療3 個月經(jīng)周期（3 ×28 d）。

1.3.2 試驗組 采用我院婦產(chǎn)科自制的補腎調(diào)癸方治療。方藥組成：菟絲子15 g、續(xù)斷15 g、益智15 g、桑寄生15 g、枸杞子10 g、黃芪15 g、黨參15 g、白術(shù)10 g、山茱萸肉10 g、山藥15 g、醋香附10 g、茯神25 g、桑椹10 g、黃芩10 g。上述中藥由廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（福田）中藥房提供并統(tǒng)一熬制（每劑中藥熬制后分裝為2 包，每包200 mL）。每日1 劑，分2 次于早晚飯后半小時服用，中間不停藥，連續(xù)治療3 個月經(jīng)周期（3 ×28 d）。

1.4 觀察指標和療效評價

1.4.1 卵巢功能評價 于月經(jīng)周期第2～5天檢測血清AMH、FSH、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平及雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)（AFC）和子宮內(nèi)膜厚度。觀察2 組患者治療前后血清AMH、FSH、LH、E2水平及雙側(cè)卵巢AFC和子宮內(nèi)膜厚度的變化情況。

1.4.2 月經(jīng)情況評價 月經(jīng)情況評價包括月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量和月經(jīng)色質(zhì)。（1）月經(jīng)周期：①23～37 d 計0 分；②20～22 d 或38～60 d 計3 分；③17～18 d 或61～90 d 計6 分；④15～16 d或＞90 d計9分。（2）經(jīng)期：①4～7 d計0分；②2～3 d 或8～10 d 計3 分；③＜2 d 或11～14 d 計6 分；④＜1 d 或＞14 d 計9 分。（3）經(jīng)量：①正常計0 分；②減少1/3計3分；③減少1/2計6分；④極少、點滴而下計9分。（4）月經(jīng)色質(zhì)：①色暗紅，不稀不稠計0 分；②色淡紅計3 分；③色淡紅質(zhì)稀計6 分；④色淡暗質(zhì)稀計9分。

1.4.3 中醫(yī)證候評價 主癥參照月經(jīng)情況計分。次癥包括：（1）頭暈耳鳴：①約1～2 次/月計3 分；②約1～2 次/周 計6 分；③約1～2 次/d 計9 分。（2）腰骶酸痛、小腹冷痛：①輕微計3 分；②較重計6 分；③嚴重計9分。（3）面色晦黯：①面色淡黯計3 分；②面色晦黯計6 分；③面色晦黯伴黯斑計9 分。無上述次癥則計0分。

1.4.4 圍絕經(jīng)期癥狀評價 主要癥狀潮熱出汗計4分；失眠、煩躁易怒、性生活情況、泌尿系感染情況、皮膚感覺異常計2分；抑郁多疑、眩暈、疲乏、關(guān)節(jié)肌肉痛、頭痛、心悸計1分。再按嚴重程度分為無、輕度、中度、重度4 級，分別計為0、1、2、3分，得出加權(quán)分。

1.4.5 療效評價標準 參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中的相關(guān)內(nèi)容，以月經(jīng)情況為觀測指標進行療效評價，療效指數(shù)=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。顯效：療效指數(shù)≥70%，血清激素水平明顯改善；有效：30%≤療效指數(shù)＜70%，血清激素水平有所改善；無效：療效指數(shù)＜30%，血清激素水平基本無變化或惡化?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.4.6 隨訪情況評價 治療結(jié)束后，剔除拒絕繼續(xù)隨訪的病例，并根據(jù)患者是否愿意繼續(xù)服藥，分為服藥組和停藥組，在第2個療程結(jié)束時記錄其月經(jīng)情況，積分增加計為反彈，計算月經(jīng)反彈率：月經(jīng)反彈率=反彈例數(shù)/隨訪例數(shù)×100%。

1.4.7 安全性評價 治療前后檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血脂水平及心電圖，評價2種治療方案的安全性。

1.5 統(tǒng)計方法采取SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者脫落情況及基線資料比較本研究共納入病例72例，研究期間共有3例脫落（試驗組1例，對照組2例），1例剔除（試驗組1例在研究期間確認妊娠），實際完成試驗的有68 例，每組各34 例。患者的平均年齡（34.80±5.37）歲，平均身高（1.58 ± 0.04）m，平均體質(zhì)量（52.91 ± 7.29）kg，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（21.06±2.54）kg/m2。表1結(jié)果顯示：2 組患者的年齡、身高、體質(zhì)量、BMI等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組卵巢儲備功能減退（DOR）患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with diminished ovarian reserve （±s）

表1 2組卵巢儲備功能減退（DOR）患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with diminished ovarian reserve （±s）

組別試驗組對照組t值P值例數(shù)/例34 34平均年齡/歲33.20±7.05 35.80±2.59-0.774 0.473平均身高/m 1.59±0.04 1.58±0.03 0.318 0.759平均體質(zhì)量/kg 55.91±8.23 49.90±5.41 1.364 0.210平均BMI/（kg·m-2）22.14±2.83 19.97±1.87 1.426 0.192

2.2 2組患者臨床療效比較表2結(jié)果顯示：治療3 個月經(jīng)周期后，試驗組的總有效率為88.24%（30/34），對照組為67.65%（23/34），組間比較，試驗組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組卵巢儲備功能減退（DOR）患者臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with diminished ovarian reserve [例（%）]

2.3 2 組患者治療前后月經(jīng)情況、中醫(yī)證候、圍絕經(jīng)期癥狀評分及總積分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的月經(jīng)情況、中醫(yī)證候、圍絕經(jīng)期癥狀評分及總積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的月經(jīng)情況、中醫(yī)證候、圍絕經(jīng)期癥狀評分及總積分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且試驗組的下降作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組卵巢儲備功能減退（DOR）患者治療前后月經(jīng)情況、中醫(yī)證候、圍絕經(jīng)期癥狀評分及總積分比較Table 3 Comparison of the scores of menstrual condition，TCM syndrome，and perimenopausal symptom as well as the total scores between the two groups of patients with diminished ovarian reserve before and after treatment（±s，分）

表3 2組卵巢儲備功能減退（DOR）患者治療前后月經(jīng)情況、中醫(yī)證候、圍絕經(jīng)期癥狀評分及總積分比較Table 3 Comparison of the scores of menstrual condition，TCM syndrome，and perimenopausal symptom as well as the total scores between the two groups of patients with diminished ovarian reserve before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別試驗組對照組總積分46.06±15.89 15.76±8.75①②47.47±12.65 27.38±7.60①時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例34 34 34 34月經(jīng)情況14.24±7.02 3.32±3.27①②15.50±5.83 8.82±4.22①中醫(yī)證候24.32±8.19 10.79±6.29①②24.29±7.73 14.17±4.75①圍絕經(jīng)期癥狀7.50±4.13 1.65±1.74①②7.68±3.84 5.17±2.32①

2.4 2組患者治療前后血清激素水平比較表4結(jié)果顯示：治療前，2 組患者血清AMH、FSH、LH、E2水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者血清FSH、LH、E2水平均較治療前明顯改善，其中，F(xiàn)SH、LH 水平下降，E2 水平上升，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而2 組AMH 水平較治療前均未見明顯改善（P＞0.05）。2組治療后血清AMH、FSH、LH、E2水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 2組卵巢儲備功能減退（DOR）患者治療前后激素水平比較Table 4 Comparison of hormone levels between the two groups of patients with diminishedovarian reserve before and after treatment （±s）

表4 2組卵巢儲備功能減退（DOR）患者治療前后激素水平比較Table 4 Comparison of hormone levels between the two groups of patients with diminishedovarian reserve before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較

組別試驗組對照組E2/（U·L-1）39.33±18.47 72.78±26.22①35.88±15.99 81.95±31.01①時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例34 34 34 34 AMH/（ng·L-1）0.41±0.20 0.56±0.35 0.38±0.22 0.49±0.31 FSH/（U·L-1）24.00±11.38 15.73±11.88①24.93±14.12 13.35±5.96①LH/（U·L-1）10.93±5.47 7.26±5.23①10.77±7.26 6.45±3.14①

2. 5 2組患者治療前后AFC和子宮內(nèi)膜厚度比較表5結(jié)果顯示：治療前，2組患者AFC和子宮內(nèi)膜厚度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，試驗組的AFC 和對照組的子宮內(nèi)膜厚度較治療前明顯增加（P＜0.05），但2 組治療后的AFC 及子宮內(nèi)膜厚度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表5 2組卵巢儲備功能減退（DOR）患者治療前后卵巢竇卵泡數(shù)（AFC）和子宮內(nèi)膜厚度比較Table 5 Comparison of antral follicle count（AFC）and endometrial thickness between the two groups of patients with diminished ovarian reserve before and after treatment （±s）

表5 2組卵巢儲備功能減退（DOR）患者治療前后卵巢竇卵泡數(shù)（AFC）和子宮內(nèi)膜厚度比較Table 5 Comparison of antral follicle count（AFC）and endometrial thickness between the two groups of patients with diminished ovarian reserve before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較

組別試驗組對照組子宮內(nèi)膜厚度/mm 3.97±1.49 4.61±1.33 3.71±1.06 4.79±1.15①時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例34 34 34 34 AFC/個1.88±0.88 3.06±1.52①1.74±1.29 2.29±1.77

2.6 2組患者隨訪月經(jīng)反彈率比較表6結(jié)果顯示：治療結(jié)束后，試驗組繼續(xù)服藥24 例，停藥7 例，拒絕隨訪3 例；對照組繼續(xù)服藥21 例，停藥9 例，拒絕隨訪4 例。停藥后，2 組患者的月經(jīng)反彈率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；繼續(xù)服藥后，試驗組的月經(jīng)反彈率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。試驗組停藥后的月經(jīng)反彈率變大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而對照組服藥與停藥的月經(jīng)反彈率相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表6 2組卵巢儲備功能減退（DOR）患者隨訪月經(jīng)反彈率比較Table 6 Comparison of the rebound rate of the menstrual symptoms between the two groups of patients with diminished ovarian reserve before and after treatment

2.7 安全性分析治療過程中，2 組患者均未見明顯不良反應(yīng)，且治療前后各項安全性指標均無明顯異常變化。

2. 8特殊結(jié)果分析試驗組研究期間意外妊娠1 例，子宮肌瘤（28 mm × 24 mm）變?。?3 mm ×22 mm）1 例，子宮肌瘤（7 mm × 5 mm）消失1 例；隨訪截止至2021 年8 月31 日，自然妊娠3 例。對照組研究及隨訪期間均未見上述特殊結(jié)果。

3 討論

卵巢儲備功能減退（DOR）與卵巢早衰及早發(fā)性卵巢功能不全的定義尚存有混淆，依據(jù)現(xiàn)有的文獻認識，卵巢早衰表現(xiàn)為早發(fā)性卵巢功能不全的終末階段，而DOR 則更強調(diào)為早發(fā)性卵巢功能不全的前期。作為卵巢低反應(yīng)的初始階段，無處不在的環(huán)境內(nèi)分泌干擾物可通過增加氧化應(yīng)激、促進顆粒細胞凋亡、干擾表觀遺傳修飾等途徑破壞女性發(fā)育各個階段的卵巢儲備與卵泡消耗的平衡[7]，更有醫(yī)療、壓力等因素的加速失衡，導(dǎo)致發(fā)病年齡日益提前、患病率不斷提高，使青年女性逐步成為主要發(fā)病群體。

DOR 患者采用激素補充療法（HRT）存在過度診治可能[8]，并且無法避免的副作用和患者的抗拒心理使其在臨床的應(yīng)用受到一定限制。而研究[9]發(fā)現(xiàn)，補腎中藥通過抗氧化、調(diào)節(jié)免疫及信號通路等方式抑制顆粒細胞凋亡、改善卵巢組織微結(jié)構(gòu)具有獨特優(yōu)勢。

腎為生殖之源，女性生殖以腎為主導(dǎo)，需天癸、沖任相互協(xié)調(diào)以及各經(jīng)絡(luò)、臟腑的協(xié)同作用。腎藏精，腎精虧耗，天癸無以化生，沖任空虛，導(dǎo)致血海蓄溢無常而發(fā)為閉經(jīng)、經(jīng)少、經(jīng)亂；腎主蜇，封藏失職，胞宮不養(yǎng)，導(dǎo)致胎元不固而發(fā)為不孕、流產(chǎn)。腎水之化，關(guān)乎心、肝、脾[11]。肝主疏泄，現(xiàn)代女性多患情志病，易肝氣郁結(jié)，血瘀沖任；脾為后天之本，生化之源，生殖過程有賴于脾胃供給，后天化生有助于彌補先天發(fā)育不足。因此，多數(shù)學者認為，DOR 的病機是以腎虛為本，應(yīng)從腎論治，同時兼采用健脾疏肝之法。

補腎調(diào)癸方正是基于肝脾腎論治而創(chuàng)制的經(jīng)驗方。方中菟絲子為君，補而不峻，溫而不燥，補腎益精，為平補肝、脾、腎三經(jīng)之要藥。桑寄生、山茱萸肉、枸杞子性平，續(xù)斷微溫，桑椹性寒，皆可補益肝腎；黃芪、白術(shù)性溫，黨參性平，皆可健脾益氣；益智性溫，山藥性平，皆可補脾固腎，共為臣藥。醋香附性平，疏肝解郁；茯神性平，益氣安神，共為佐藥。黃芩為使，性寒清熱，防諸藥溫補過燥，調(diào)和藥性。該方諸藥寒熱合用，陰陽平調(diào)，共奏補腎健脾疏肝之功效。

本研究結(jié)果顯示，單用補腎調(diào)癸方或芬嗎通治療DOR 腎虛證患者，均能有效改善月經(jīng)情況和臨床癥狀，使FSH、LH 水平下降和E2 水平升高，且兩種方案對激素水平和卵泡、子宮內(nèi)膜的影響相當。對比芬嗎通，補腎調(diào)癸方的總有效率更高，對月經(jīng)情況及臨床癥狀的改善作用更為明顯。隨訪發(fā)現(xiàn)，服藥半年后，試驗組的月經(jīng)反彈率更低；同時，試驗組還存在提高妊娠率、縮小子宮肌瘤的特殊病例。既往研究結(jié)果也證實，健脾益氣法可通過提高自然殺傷細胞活性、調(diào)節(jié)機體免疫機制而抑制子宮肌瘤生長[11]；益腎填精、疏肝解郁、補氣健脾之法均可通過作用于激素、細胞等信號通路而治療不孕癥[12]。

綜上所述，補腎調(diào)癸方治療DOR 腎虛證患者療效顯著，可有效改善患者月經(jīng)情況和臨床癥狀，調(diào)節(jié)血清FSH、LH、E2 水平，增加AFC，較芬嗎通有效率高，且月經(jīng)反彈率低，副作用少，安全性高，驗證了臨床應(yīng)用補腎健脾疏肝法治療DOR 的可行性，更體現(xiàn)了中醫(yī)學整體審查、辨證論治的特色和優(yōu)勢。但在本研究中，補腎調(diào)癸方治療尚存在未能有效改善抗繆勒氏管激素（AMH）和子宮內(nèi)膜厚度，以及停藥后月經(jīng)情況反彈的問題，且鑒于樣本量較少、隨訪周期較短等因素的影響，本研究尚存在一定的局限性，需在今后的研究中改進完善。