張 欣，權(quán) 巍，李 燕，馮慧萍

解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心 眼科醫(yī)學(xué)部，北京 100039

現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，各種高新技術(shù)的爆炸性武器使用增多，殺傷效應(yīng)也相應(yīng)增大，爆炸所形成的彈片及沖擊波均有巨大的致傷力，戰(zhàn)場上加入的高科技激光武器會直接射擊人的眼睛或光學(xué)探測器，造成視網(wǎng)膜燒傷。眼是機(jī)體的特殊感覺器官，眼表面積占體表面積的0.27%，眼戰(zhàn)傷發(fā)生率為這個數(shù)值的20 ～ 50倍[1-3]。眼戰(zhàn)傷造成的結(jié)構(gòu)與功能障礙直接造成戰(zhàn)斗減員，嚴(yán)重者甚至可致盲，從而完全喪失戰(zhàn)斗力[4]。我軍眼戰(zhàn)傷救治規(guī)則要求后送?？铺幚?，及時后送對眼戰(zhàn)傷救治極為重要[5]。有些單純的眼戰(zhàn)傷如果及時有效救治，可以加快傷員歸隊。有研究表明眼戰(zhàn)傷實施專科治療越及時，并發(fā)癥越少，感染概率越低[6]。因此探索眼戰(zhàn)傷的緊急救治對于提升部隊作戰(zhàn)能力有重要意義。SBAR[Situation(現(xiàn)狀) - Background(背景) -Assessment(評估) - Recommendation(建議)]是由世界衛(wèi)生組織提出的一種基于證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化的溝通模式。最早運用在美國海軍核潛艇與航空業(yè)，可保證緊急情況下有效傳遞信息[7]。SBAR溝通模式在20世紀(jì)90年代首次運用在醫(yī)療領(lǐng)域，用于特殊復(fù)雜情況下醫(yī)護(hù)溝通，保證信息傳遞的及時和高效[8]，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外醫(yī)療和護(hù)理領(lǐng)域。美國眼外傷協(xié)會指定的眼外傷評分系統(tǒng)(ocular trauma score，OTS)能夠為眼外傷的預(yù)后提供客觀的信息，從而指導(dǎo)檢傷處置，選擇最為合理的治療方案，盡可能使傷員得到及時有效的治療，恢復(fù)較好的視功能[9]。本研究結(jié)合SBAR和OTS的特點，在本院野戰(zhàn)醫(yī)療所檢傷處置流程中應(yīng)用兩者聯(lián)合建立的模板，驗證其應(yīng)用的可行性。

對象與方法

1對象 本院編制為120人的野戰(zhàn)醫(yī)療所，分為檢傷分類組、收容救治組、手術(shù)組、消殺組、指揮組等，其中檢傷分類組(30人)和收容救治組(30人)的醫(yī)療隊員分別來自眼科、重癥醫(yī)學(xué)科、胸外科、骨科、心內(nèi)科、燒傷科、泌尿外科、呼吸科等，所有隊員均為臨床工作經(jīng)驗5年以上醫(yī)護(hù)人員，野戰(zhàn)醫(yī)療所收治的對象均為通過培訓(xùn)后的模擬傷員，演訓(xùn)過程緊貼實戰(zhàn)。

2眼戰(zhàn)傷評分計算方法 使用OTS評分方法，根據(jù)傷員的初視力(無光感為60分，光感/手動為70分，0.005 ～ 0.095為80分，0.1 ～ 0.4為90分，≥0.5為100分)、眼球破裂(-23分)、眼內(nèi)炎(-17分)、貫通傷(-14分)、視網(wǎng)膜脫離(-11分)、相對傳入性瞳孔障礙(-10分)的發(fā)生情況，計算原始得分，再計算各項原始得分的總和(表1)。0 ～ 44分為1級，45 ～ 65分 為2級，66 ～ 80分為3級，81 ～ 91分 為4級，91 ～ 100分 為5級。通過OTS分級預(yù)測視力預(yù)后，將1、2級嚴(yán)重眼外傷傷員早期后送，實施有效、合理地救治。

3設(shè)計模板 根據(jù)OTS評分的分級結(jié)果，結(jié)合SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式，設(shè)計適合我院野戰(zhàn)醫(yī)療所檢傷救治流程規(guī)范的模板(表2)。S傷員現(xiàn)狀：生命體征、意識情況、戰(zhàn)傷救治方式等；B傷情背景：負(fù)傷時間、地點、部位、既往史、過敏史等；A傷情評估：按OTS評分法快速評分分級；R建議：制定治療和護(hù)理具體措施。為使檢傷分類組中的非眼科專業(yè)的醫(yī)師能通過此模板快速、準(zhǔn)確地進(jìn)行現(xiàn)場檢傷分診，形成檢傷病歷，為下一步收容救治提供客觀依據(jù)，模板中部分項目設(shè)計為打勾的記錄形式，有效縮短記錄時間。

表 1 眼戰(zhàn)傷評分的計算方法

表 2 SBAR眼外傷檢傷標(biāo)準(zhǔn)模板

4模擬應(yīng)用 在野戰(zhàn)醫(yī)療所的模擬演練中應(yīng)用模板，檢傷分類組做好各種相關(guān)準(zhǔn)備工作[10]，當(dāng)批量傷員到達(dá)后，檢傷分類組快速進(jìn)行初檢，首先對傷員氣道、呼吸頻率、呼吸音強(qiáng)弱循環(huán)進(jìn)行評估，再檢查是否有大出血、神經(jīng)系統(tǒng)是否存在障礙，并在初檢過程中實施必要的心肺復(fù)蘇、迅速止血、初步包扎等[11]。在復(fù)檢過程中，對存在頭部、面部損傷的傷員，先進(jìn)行頭頂、腦后的觸摸，再檢查傷口情況[12]，如有眼部損傷可即刻啟用模板，按步驟進(jìn)行檢傷，并按SBAR模式進(jìn)行有針對性的評估和處置。為轉(zhuǎn)移后送至收容救治組時提供準(zhǔn)確、完整的病情信息。

5效果評價 結(jié)合野戰(zhàn)醫(yī)療所工作模式，自行設(shè)計眼戰(zhàn)傷檢傷救治能力評分調(diào)查問卷，測量指標(biāo)包括救治主動性、救治時效性、救治準(zhǔn)確性、交接流暢性、信息完整性、工作滿意度6個項目，采用百分制賦值評分法，分值越高，能力越強(qiáng)。在野戰(zhàn)醫(yī)療所的演習(xí)訓(xùn)練中，對檢傷分類組應(yīng)用SBAR眼外傷檢傷標(biāo)準(zhǔn)模板，在模板使用前后分別收集檢傷分類組使用感受自評和收容救治組對檢傷分類組的評價。

6統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，評分采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1應(yīng)用前后檢傷分類組自評 SBAR溝通模式聯(lián)合OTS評分系統(tǒng)應(yīng)用后，各項指標(biāo)均優(yōu)于應(yīng)用前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2應(yīng)用前后收容處置組對檢傷分類組評價 應(yīng)用SBAR溝通模式聯(lián)合OTS評分系統(tǒng)后，檢傷分類、救治處置、醫(yī)護(hù)溝通等方面評分均高于應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表 3 SBAR檢傷標(biāo)準(zhǔn)模板模擬應(yīng)用前后檢傷分類組自評

表 4 SBAR檢傷標(biāo)準(zhǔn)模板模擬應(yīng)用前后收容處置組對檢傷分類組評價

討 論

1SBAR溝通模式聯(lián)合OTS評分系統(tǒng)的應(yīng)用可提高救治時效 由于眼球組織的易損性，眼戰(zhàn)傷的救治相比其他傷情更強(qiáng)調(diào)救治時效，通過OTS評分系統(tǒng)快速準(zhǔn)確的檢傷，根據(jù)傷情進(jìn)行量化分級，結(jié)合應(yīng)用SBAR規(guī)范溝通模式建立標(biāo)準(zhǔn)模板，使各環(huán)節(jié)無縫連接，及時給予傷員有效的救治措施和個性化的傷情指導(dǎo)，為整個救治流程各環(huán)節(jié)提供準(zhǔn)確依據(jù)[13-14]。在野戰(zhàn)醫(yī)療所接受批量傷員的“沖擊式”考核，2 h內(nèi)進(jìn)行飽和量傷員通過的過程中[15]，大大縮短檢傷時間。此應(yīng)用為后續(xù)?？铺幚淼捻樌_展提供有力保障，對于減少并發(fā)癥、挽救傷員視力和降低眼部傷殘率具重要意義。

2SBAR溝通模式聯(lián)合OTS評分系統(tǒng)的應(yīng)用可提高救治能力 對于復(fù)合傷情，在搶救生命的過程中，嚴(yán)重的眼部傷情在早期往往無法顧及，救治延后也是影響傷員預(yù)后的重要原因[16-17]。OTS評分系統(tǒng)是患者眼部檢查的重要指標(biāo)，診斷名稱等作為參數(shù)并予以量化，再經(jīng)數(shù)學(xué)計算得出分值，顯示眼戰(zhàn)傷嚴(yán)重程度的方案，使直觀和“經(jīng)驗式”的描述演變?yōu)樯钊牒汀皵?shù)據(jù)化”的解釋，且操作簡單快捷，易于掌握，可為傷員預(yù)后提供重要信息，是降低傷員致盲率的有效途徑[18]。野戰(zhàn)醫(yī)療所中眼科醫(yī)師配備數(shù)量有限，而非眼科專業(yè)的醫(yī)師通過OTS評分系統(tǒng)對眼戰(zhàn)傷的現(xiàn)場分診救治的有效率已經(jīng)得到肯定。OTS和SBAR聯(lián)合應(yīng)用，可提高檢傷及救治人員對傷情的判斷，并為轉(zhuǎn)運和處置傷員的交接提供依據(jù)，提高醫(yī)護(hù)溝通及配合的默契程度，使專科醫(yī)師能夠快速了解傷情，對傷員進(jìn)行有效的處置。

3SBAR溝通模式聯(lián)合OTS評分系統(tǒng)的應(yīng)用可降低不良事件發(fā)生率 由于戰(zhàn)場的特殊環(huán)境，存在諸多不確定因素，野戰(zhàn)醫(yī)療所在接收傷員前無法預(yù)判傷員的數(shù)量、傷情、接收時間等，往往存在集中收治大批量傷員的情況，加上野外環(huán)境受季節(jié)、氣候、天氣、時間、光線等因素的影響，給野戰(zhàn)醫(yī)療所救治傷員的過程帶來安全隱患。如何在諸多危險因素的情況下安全有效救治傷員，是野戰(zhàn)醫(yī)療所要面對的巨大挑戰(zhàn)。在接收批量傷員時，要求迅速對每名傷員的傷情進(jìn)行判斷并進(jìn)行后送處置，對于復(fù)合型傷情，往往需要在野戰(zhàn)醫(yī)療所各救治帳篷之間進(jìn)行轉(zhuǎn)運，后期也需要進(jìn)行長途后送。在檢傷和交接過程中，存在不同程度的風(fēng)險。設(shè)計簡潔高效的檢傷文書，進(jìn)行有效的傷情分類，并準(zhǔn)確記錄，是救治任務(wù)的關(guān)鍵[19-21]。應(yīng)用 SBAR溝通模式聯(lián)合OTS評分系統(tǒng)建立的規(guī)范模板，能夠有效縮短檢傷和交接時間，減少不必要的檢傷環(huán)節(jié)和交接過程中遺漏信息和錯誤記錄事件發(fā)生，降低不良事件發(fā)生率。

4SBAR溝通模式聯(lián)合OTS評分系統(tǒng)的應(yīng)用可提高醫(yī)護(hù)滿意度 在野戰(zhàn)醫(yī)療所批量接收傷員的特殊的環(huán)境下，準(zhǔn)確檢傷分類、及時匯報病情將直接影響戰(zhàn)地醫(yī)師對傷員的診斷和處置。傳統(tǒng)模式下護(hù)士向醫(yī)師的匯報方式為口述和在病歷中簡單地描述傷情，極易造成信息的錯誤疏漏或模糊不清，在醫(yī)護(hù)合作上存在安全隱患，對傷員的救治極為不利。應(yīng)用OTS評分系統(tǒng)對傷情進(jìn)行數(shù)據(jù)化分級，SBAR匯報傷情重點突出，思維清晰，能夠促進(jìn)醫(yī)護(hù)溝通，保證信息傳遞的及時和高效[22-23]，二者聯(lián)合應(yīng)用可優(yōu)化檢傷救治流程，提高轉(zhuǎn)運時效，促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作，融洽醫(yī)護(hù)關(guān)系，提高醫(yī)護(hù)合作滿意度。

5SBAR溝通模式聯(lián)合OTS評分系統(tǒng)的應(yīng)用可用于訓(xùn)練和帶教 臨床帶教過程有特定的?？平滩暮拖到y(tǒng)培訓(xùn)流程，野戰(zhàn)醫(yī)療所中救治的傷員均為復(fù)合型傷情，要求醫(yī)護(hù)人員具備全面的檢傷能力。野戰(zhàn)醫(yī)療所接收眼戰(zhàn)傷時，眼科醫(yī)師配備數(shù)量有限，非眼科專業(yè)醫(yī)師評判眼部傷情存在一定難度，在訓(xùn)練和教學(xué)過程中應(yīng)用SBAR溝通模式聯(lián)合OTS評分系統(tǒng)建立的規(guī)范模板，可對眼戰(zhàn)傷進(jìn)行快速分級并準(zhǔn)確處置。這有助于幫助學(xué)員建立信心，提高病情判斷分析的能力，促進(jìn)教師和學(xué)員的有效溝通，提高教師和學(xué)員的滿意度。