何 芳，敖 珍，趙 娟，王 倩，司艷芳

解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心眼科醫(yī)學部派駐第八醫(yī)學中心 眼科，北京 100091

翼狀胬肉是常見的眼表疾病，患病率為2% ～5%，目前仍以手術治療為主[1-3]。傳統(tǒng)的手術方法復發(fā)率為20% ～ 50%[4-5]。有文獻報道采用翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術，可減少對角膜及結膜的損傷并降低復發(fā)率[6-8]。本研究采用翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細胞移植+自體血清治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1研究對象 收集2018年6月- 2020年12月于我科治療的翼狀胬肉患者75例(75眼)。采用隨機表法將患者隨機分為三組，每組各25例，三組患者的年齡、性別和胬肉大小差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究患者均簽署知情同意書。病例選擇標準：1)初發(fā)性原發(fā)性翼狀胬肉，局部無活動性炎癥；2)翼狀胬肉病程＞12個月；3)胬肉居于鼻側，且頭部至少侵入角膜2.5 mm，胬肉三角面積不小于12 mm2。排除標準：1)復發(fā)性翼狀胬肉；2)除翼狀胬肉外合并其他眼?。?)糖尿病、長期使用免疫抑制劑、惡性腫瘤、妊娠及哺乳期女性；4) 3個月內有眼部手術史或外傷史；5)有煙、酒、毒品等不良嗜好。

2自體血清滴眼液的制作 采用肘靜脈抽取空腹血，注入高壓滅菌管中，37℃水浴1 h，3 000 r/min離心15 min，抽取上層血清注入消毒滴眼液瓶中，-4℃保存，保質期1周。

3手術方法及術后處理 采用局麻下翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術，手術操作由同一名技術熟練的眼科醫(yī)生完成。術后2 d每日觀察患眼并換藥，三組均使用妥布霉素地塞米松眼液(4次/d)和氧氟沙星眼膏(1次/晚)，2周后妥布霉素地塞米松眼液改為2次/d，連續(xù)用藥2周后停藥。術后A組：加用聚乙二醇滴眼液(4次/d)，4周后改為2次/d，連續(xù)用藥2周后停藥；B組：加用小牛血去蛋白提取物眼用凝膠(4次/d)，4周后改為2次/d，連續(xù)用藥2周后停藥；C組：加用自體血清滴眼液(4次/d)，4周后改為2次/d，連續(xù)用藥2周后停藥。術后10 d拆除縫線。

4觀察指標 1)術后患者自覺癥狀：有無疼痛、畏光、流淚、異物感等主觀癥狀。2)術后結膜瓣充血消退時間：裂隙燈顯微鏡下觀察轉位的結膜瓣的充血情況及其消退時間。3)術后角膜創(chuàng)面上皮修復時間：裂隙燈顯微鏡下觀察角膜創(chuàng)面的上皮修復情況及完全修復時間。4)淚膜功能修復情況： 采用淚膜破裂時間和基礎淚液分泌量來反映淚膜修復情況。淚膜破裂時間測定：結膜囊滴入熒光素鈉，瞬目3 ～ 4次后自然開大瞼裂，從最后一次瞬目開始，記錄熒光素染色的淚膜出現(xiàn)第一個黑斑的時間，連續(xù)測量3次，取平均值。基礎淚液分泌量測定：于09：30 - 11：30在同一暗室內進行檢查，將淚液檢測濾紙條首端反折放于下結膜囊中外1/3處，另一端自然下垂，患者輕閉眼后，無麻醉狀態(tài)下測量5 min時的濾紙條濕長。5)術后復發(fā)情況：裂隙燈顯微鏡下觀察胬肉是否復發(fā)。

上述指標分別于術后1 d、3 d、1周、2周、6個月和12個月觀察。因術后1周內多數(shù)患者的畏光和異物感未完全消退，故分別于術前、術后1周、2周、6個月和12個月檢測淚膜破裂時間和基礎淚液分泌量。所有指標檢測由同一名對本實驗“盲”的經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成。

5統(tǒng)計學處理 使用EXCEL 2016進行數(shù)據(jù)匯總，使用SPSS23.0進行研究資料分析。研究資料中的計量數(shù)據(jù)，均先行正態(tài)性檢驗。正態(tài)計量資料以xˉ ±s表示，多組間的比較為單因素方差分析(統(tǒng)計量為F) + 兩兩比較LSD-t檢驗(統(tǒng)計量為LSD-t)。重復觀測資料行重復測量方差分析(統(tǒng)計量為F) + 兩兩組間比較LSD-t檢驗(統(tǒng)計量為LSD-t) + 兩兩時間比較差值t檢驗(統(tǒng)計量為t)。計數(shù)資料以例數(shù)及率描述，組間比較為χ2檢驗或校正χ2檢驗，統(tǒng)計檢驗水準α=0.05，均為雙側檢驗。重復測量分析及分割檢驗的多次比較按Bonferroni校正法進行檢驗水準調整，α'=0.05/n，n為多次比較的次數(shù)。

結 果

1研究對象一般資料 75例患者中，男性38例(38眼)，女性37例(37眼)，平均年齡45 ～ 67(58.6 ± 6.9)歲，平均病程13 ～ 96(55.4 ± 26.5)個月。三組間的年齡、性別、病程及胬肉長度差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

2三組術后自覺癥狀比較 術后2 d內，三組患者均有異物感。A組4 d癥狀開始減輕，部分患者6 d仍有異物感；B組3 d癥狀開始減輕，4 d癥狀明顯減輕，6 d大多數(shù)患者無異物感；C組3 d癥狀開始減輕，4 d癥狀明顯減輕，5 d大多數(shù)患者無異物感。2周時，所有患者癥狀均完全消失。A組自覺癥狀的消退時間為(7.40 ± 1.04) d，B組為(5.84 ± 0.75) d，C組為(5.60 ± 0.76) d，三組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，A組與B組、A組與C組比較的差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但B組與C組的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

3三組術后結膜瓣充血消退時間比較 術后1周內，三組患者結膜瓣均有充血，術后4周所有患者結膜瓣充血均完全消退。A組結膜瓣充血完全消退時間為12 ～ 28(21.76 ± 5.53) d，B組11 ～ 28(18.84 ± 4.84) d，C組9 ～ 21(14.48 ± 3.25) d，三組間差異有統(tǒng)計學意義(F=15.803，P=0.000)。A組與B組、A組與C組、B組與C組的差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

4三組術后角膜創(chuàng)面上皮修復時間比較 A組角膜創(chuàng)面上皮完全修復時間為3 ～ 11(6.60 ± 2.10) d，B組2 ～ 9(5.28 ± 1.79) d，C組2 ～ 8(4.80 ± 1.68) d，三組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。A組與B組、A組與C組比較的差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但B組與C組的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

5三組術后淚膜功能修復時間及基礎淚液分泌量比較 術前及術后1周，三組的淚膜破裂時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后2周，三組間淚膜破裂時間的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，A組與B組、A組與C組、B組與C組的差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后6個月，三組間淚膜破裂時間的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，A組與B組、A組與C組、B組與C組的差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后12個月，三組間淚膜破裂時間的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，A組與B組、A組與C組、B組與C組的差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表 1 三組的一般資料比較Tab. 1 Comparison of general information between the three groups

表 2 三組術后各臨床指標比較Tab. 2 Comparison of postoperative clinical indicators between the three groups

表 3 三組術后淚膜修復時間及基礎淚液分泌量情況比較Tab. 3 Comparison of postoperative TFBUT and BTS between the three groups

術前及術后1周和2周，三組間的基礎淚液分泌量差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后6個月，三組間基礎淚液分泌量的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其中A組與C組的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，A組與B組、B組與C組的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后12個月，三組間基礎淚液分泌量的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其中A組與C組的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，A組與B組、B組與C組的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

6三組術后翼狀胬肉復發(fā)率比較 術后6個月內，所有患者均未復發(fā)。術后12個月復查時，A組和B組復發(fā)率均為4.0%(1/25)，C組無復發(fā)，但三組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.008，P=0.604)。見表2。

討 論

研究表明，角膜緣干細胞破壞和角膜屏障功能障礙是翼狀胬肉發(fā)生和復發(fā)的根本原因[8-9]。翼狀胬肉的治療方法主要為手術，本研究采用的是胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術，減少了對角膜和其他眼表組織的損傷[10-11]。為了促進術后眼表的盡早重建，本研究聯(lián)合了自體血清滴眼液局部治療，以觀察自體血清較聚乙二醇人工淚液和小牛血去蛋白提取物眼用凝膠的優(yōu)劣。

本研究發(fā)現(xiàn)，與聚乙二醇滴眼液組相比，小牛血去蛋白提取物眼用凝膠組和自體血清滴眼液組均可更顯著地促進自覺癥狀的消退、結膜瓣充血的消退和角膜創(chuàng)面上皮的修復，且自體血清滴眼液組的結膜瓣充血消退時間較小牛血去蛋白提取物眼用凝膠組明顯縮短。在淚膜功能修復重建方面，自體血清更有優(yōu)勢。在延長淚膜破裂時間方面，小牛血去蛋白提取物眼用凝膠組和自體血清滴眼液組均較聚乙二醇滴眼液組更有優(yōu)勢，且自體血清較小牛血去蛋白提取物療效更顯著。本研究發(fā)現(xiàn)，術后2周 ～ 12個月，三組的淚膜破裂時間均有改善，且自體血清組的療效較其他兩組更顯著。在增加基礎淚液分泌量方面，僅自體血清組有顯著優(yōu)勢，其明顯改善了患者術后6 ～12個月的基礎淚液分泌量。在預防復發(fā)方面，雖然三組的差異無統(tǒng)計學意義(可能與樣本量較小和觀察時間較短有關)，但自體血清組的復發(fā)率的確較其他組低。

聚乙二醇滴眼液為高分子聚合物，具有親水性和成膜性，可在角膜表面形成一層膜，起到保護角膜和修復淚膜的作用[12]。小牛血去蛋白提取物則有利于術后角膜上皮細胞損傷的修復。小牛血去蛋白提取物眼用凝膠含20%的小牛血去蛋白提取物，可從多方面促進角膜上皮的愈合，包括：改善角膜微環(huán)境；增強角膜組織對葡萄糖和氧的利用率和攝取率，增強細胞有氧代謝，促進組織修復和增生[13-15]。自體血清滴眼液是治療眼表疾病和眼表創(chuàng)傷修復的比較新的方法，其促進眼表創(chuàng)傷修復的機制主要包括：1)血清中含有許多淚液中存在的活性因子，如角膜上皮生長因子、轉化生長因子β、纖維連接蛋白、維生素A等[16-18]。角膜上皮生長因子可促進角膜上皮的增生。轉化生長因子β可控制上皮細胞增殖，維持細胞的未分化狀態(tài)。纖維連接蛋白是細胞間及細胞與基質間粘連的重要因子，有助于角膜損傷的修復。2)血清中含有α1、α2巨球蛋白和組織金屬蛋白酶抑制劑[19]，可抑制角膜組織的自融和穿孔。3)血清中富含大量的IgG、溶菌酶、抗體和免疫物質等，可起到預防感染的作用[16]。由于其來源可靠、取材方便、制備簡單，已越來越多地用于多種眼表疾病的治療。自體血清富含維持眼表細胞健康的必需成分，其生物力學和生物化學特性與正常淚液相同[16,20]。

本研究結果表明，自體血清可明顯促進翼狀胬肉術后的眼表重建，并降低復發(fā)率，這與其他學者的研究結果一致[21-23]。與聚乙二醇人工淚液和小牛血去蛋白提取物相比，自體血清在改善患者術后自覺癥狀、術后結膜瓣充血、術后角膜創(chuàng)面上皮修復、淚膜破裂時間和基礎淚液分泌量方面，有顯著優(yōu)勢。與其他研究相比，本研究比較了聚乙二醇人工淚液、小牛血去蛋白提取物和自體血清三者的優(yōu)劣；在術后觀察指標方面，觀察并分析了患者術后自覺癥狀、術后結膜瓣充血、術后角膜創(chuàng)面上皮修復、淚膜破裂時間和基礎淚液分泌量。故本研究比較全面，很具意義。但本研究的不足是觀察時間較短，后續(xù)需要更大樣本量和更長周期的觀察和深入研究。