錢玉瑩，潘 蓓，凌祥偉，王雪飛，戴禮鳴，朱 霽

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，安徽蕪湖 241000)

隨著人口老齡化的發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，我國(guó)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)數(shù)量不斷增加。TKA后充分的疼痛治療，可以協(xié)助早期功能鍛煉，縮短住院時(shí)間，提高患者滿意度[1]。收肌管神經(jīng)阻滯(ACB)可為TKA患者術(shù)后提高良好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)保留股四頭肌肌力，有助于患者早期康復(fù)鍛煉[2]。因此ACB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和對(duì)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的影響值得關(guān)注和研究。然而由于收肌管解剖的特殊性，ACB理想化注射點(diǎn)部位存在爭(zhēng)議。研究顯示，不論是近端收肌管神經(jīng)阻滯(PACB)還是遠(yuǎn)端收肌管神經(jīng)阻滯(DACB)都有其缺點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，2種方法對(duì)股四頭肌肌力的影響和鎮(zhèn)痛效果有所不同[3]。因此，本研究通過比較PACB和DACB對(duì)TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和運(yùn)動(dòng)功能的影響，為ACB入路選擇和術(shù)后鎮(zhèn)痛管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。選取2019年6月至2022年4月于本院骨科擬在全身麻醉下行TKA的患者，性別不限，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡45～75歲，BMI<28 kg/m2。所有患者均因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎計(jì)劃行TKA，排除術(shù)前患肢感覺運(yùn)動(dòng)功能異常、阿片類藥物依賴、周圍神經(jīng)病變、肝腎功能不全、凝血功能障礙異常、穿刺部位感染及對(duì)局部麻醉藥(羅哌卡因)或其他全身麻醉藥物過敏的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表方法將患者隨機(jī)分為2組，PACB組和DACB組,每組32例。2組患者一般資料和臨床特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后取平臥位，開放外周靜脈，輸入乳酸林格氏液，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)記錄無創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率、體溫和血氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)(BIS)等基本生命體征。給予咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg，作阻滯前鎮(zhèn)靜準(zhǔn)備。PACB組：取髂前上棘和髕骨上緣連線的中點(diǎn)，將超聲探頭向下尋及股動(dòng)脈、縫匠肌、長(zhǎng)收肌和股內(nèi)側(cè)肌。當(dāng)股動(dòng)脈位于縫匠肌內(nèi)側(cè)時(shí)，為收肌管近端，股動(dòng)脈周圍呈像為卵圓形的高回聲結(jié)構(gòu)，即為隱神經(jīng)，采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺，先局部注射1%的利多卡因作局部浸潤(rùn)，緩慢進(jìn)針針尖抵達(dá)縫匠肌內(nèi)側(cè)緣和股動(dòng)脈之間，隱神經(jīng)周圍注射，回抽無血，注射2 mL生理鹽水(<5 mL)，確定藥液擴(kuò)散后，注射0.375%羅哌卡因20 mL[4]。DACB組：患者取仰臥位，暴露患側(cè)大腿，取髂前上棘和髕骨上緣連線的中點(diǎn)將超聲探頭由此水平向遠(yuǎn)端滑動(dòng)，當(dāng)看到縫匠肌內(nèi)側(cè)緣和長(zhǎng)收肌內(nèi)側(cè)緣相交時(shí)定位股三角頂點(diǎn)水平。繼續(xù)向遠(yuǎn)端滑動(dòng)探頭，當(dāng)看到股血管遠(yuǎn)離縫匠肌潛入深面，定位收肌腱裂孔，其近端2～3 cm處即為遠(yuǎn)端收肌管阻滯的穿刺點(diǎn)水平[5]。采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺，先局部注射1%的利多卡因作局部浸潤(rùn)，緩慢進(jìn)針在隱神經(jīng)周圍注射，回抽無血，注射2 mL生理鹽水(<5 mL)，確定藥液擴(kuò)散后，注射0.375%羅哌卡因20 mL。麻醉誘導(dǎo)：靜脈依次注射丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，羅庫溴銨 0.6 mg/kg，吸氧去氮 3 min 后放入喉罩，行正壓同步間歇指令通氣(SIMV)模式，監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳(PetCO2)，設(shè)置潮氣量(VT)6～8 mL/kg，呼吸頻率(RR)12～13 次/分鐘，吸呼比(I∶E)1∶2，維持PetCO2在 35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，術(shù)中血壓波動(dòng)不超過術(shù)前水平的20%,BIS值在40～60。麻醉維持采用：輸注異丙酚40～80 μg·kg-1·min-1,瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1，吸入七氟醚(0.7 MAC)維持麻醉，按需追加羅庫溴銨0.2 mg/kg。術(shù)后鎮(zhèn)痛：所有患者均接受靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)設(shè)定：舒芬太尼100 μg+帕洛諾司瓊0.25 mg+生理鹽水配至100 mL,輸注速度2 mL/h,PCA劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min?；颊咚腿肼樽砗蟊O(jiān)測(cè)治療室(PACU)進(jìn)行麻醉復(fù)蘇，在完全清醒、藥物無蓄積后拔除喉罩，拔管后Steward評(píng)分>4分時(shí)送回病房。術(shù)后視覺模擬評(píng)分(VAS)≥4分時(shí)，給予50 mg氟比洛芬酯作補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄術(shù)后4、6、8、12、24、48 h的靜息和運(yùn)動(dòng)VAS。(2)評(píng)估術(shù)前及術(shù)后24、48 h的股四頭肌肌力(Lovett分級(jí))，0級(jí)：無可見或可感覺到的肌肉收縮；1級(jí)：可捫及肌肉輕微收縮，但無關(guān)節(jié)活動(dòng)；2級(jí)：在消除重力姿勢(shì)下能全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍運(yùn)動(dòng)；3 級(jí)：能抗重力作關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)，但不能抗阻力；4 級(jí)：能抗重力和一定的阻力[6]。(3)測(cè)量術(shù)前及術(shù)后24、48 h膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)。(4)術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼的總消耗量、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)和不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組VAS比較

與PACB組比較，DACB組術(shù)后4、8、12 h靜息和運(yùn)動(dòng)VAS明顯降低(P<0.05)；術(shù)后24、48 h 2組靜息和運(yùn)動(dòng)VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。靜息狀態(tài)下：F組別=10.610，P組別=0.002；F時(shí)點(diǎn)=9.521，P時(shí)點(diǎn)<0.001；F交互=0.627，P交互=0.621。運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下：F組別=8.097，P組別=0.006；F時(shí)點(diǎn)=11.436,P時(shí)點(diǎn)<0.001；F交互=0.832,P交互=0.527。

2.2 2組VAS、股四頭肌肌力、芬太尼總消耗量及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛比較

與術(shù)前比較，PACB組和DACB組術(shù)后24 h股四頭肌肌力下降(P<0.05)，PACB組術(shù)后48 h股四頭肌肌力下降(P<0.05)，DACB組術(shù)后48 h股四頭肌肌力無明顯下降(P>0.05)；與PACB組比較，DACB組術(shù)后24、48 h股四頭肌股四頭肌肌力、ROM明顯增高(P<0.05)。見表3。DACB組24 h芬太尼總消耗量及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛占比低于PACB組(P<0.05),見表4。

表1 2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的靜息狀態(tài)下VAS比較分，n=32)

表2 2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS比較分，n=32)

表3 2組3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)股四頭肌肌力及膝關(guān)節(jié)ROM比較(n=32)

表4 術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼的總消耗量及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛比較(n=32)

3 討 論

本研究主要目的是比較PACB和DACB對(duì)TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和運(yùn)動(dòng)功能的影響。收肌管的定位和收肌管內(nèi)的神經(jīng)分布情況是ACB成功與否的關(guān)鍵。收肌管上連股三角，下連腘窩,股的遠(yuǎn)端定點(diǎn)三角(長(zhǎng)收肌內(nèi)側(cè)緣和縫匠肌內(nèi)側(cè)緣的交匯點(diǎn))和收肌裂孔是定義收肌管起止的結(jié)構(gòu)[7-8]。PACB，即注射點(diǎn)在長(zhǎng)收肌和縫匠肌交界處阻滯隱神經(jīng)和股內(nèi)側(cè)神經(jīng)肌支;DACB，即在收肌裂孔處注射局部麻醉藥物，阻滯腘窩神經(jīng)叢[9]。近年來收肌管定位和ACB入路的研究越來越多。國(guó)外學(xué)者M(jìn)ARIANO等[10]發(fā)現(xiàn)PACB較DACB可能提供更好的鎮(zhèn)痛效果，并且沒有導(dǎo)致股四頭肌無力。而在MEIER等[11]的研究中，PACB和DACB 2組術(shù)后24 h阿片類藥物消耗或疼痛評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同方法入路的ACB的解剖和鎮(zhèn)痛效果仍然存在爭(zhēng)議。

本研究結(jié)果顯示，PACB和DACB都可以為TKA后提供良好的鎮(zhèn)痛效果，但DACB可以提供更好的鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)后24 h內(nèi)阿片藥物的消耗。超聲引導(dǎo)下DACB位置在收肌腱裂孔近端2～3 cm處，WONG等[12]研究認(rèn)為此處注射局部麻醉藥物可通過內(nèi)收肌裂孔擴(kuò)散至腘窩阻滯閉孔后支神經(jīng)和腘神經(jīng)叢，提供關(guān)節(jié)內(nèi)鎮(zhèn)痛。因此本研究中DACB的鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)可能與內(nèi)收肌裂孔擴(kuò)散阻滯范圍更廣有關(guān)。

本研究結(jié)果2種方法的ACB均對(duì)術(shù)后股四頭肌肌力和ROM的影響較小，與PACB比較,DACB術(shù)后24、48 h股四頭肌肌力和ROM都明顯增高。局部麻醉藥物向頭側(cè)擴(kuò)散阻滯股內(nèi)側(cè)神經(jīng)肌支影響內(nèi)收肌肌力，同時(shí)局部麻醉藥物可能擴(kuò)散至股三角阻滯股神經(jīng)影響股四頭肌肌力；然而國(guó)外一項(xiàng)解剖研究顯示股內(nèi)側(cè)神經(jīng)肌支在股三角內(nèi)走行，但是其分支是遠(yuǎn)離遠(yuǎn)端收肌管；其研究結(jié)果顯示，在大腿中點(diǎn)靠近收肌管起始點(diǎn)位置水平注射，實(shí)際是阻滯了股三角水平[13]。因此PACB較DACB可能更容易導(dǎo)致股四頭肌肌力下降及降低ROM。

國(guó)外MEIER等[11]研究認(rèn)為連續(xù)PACB和DACB的術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，這與本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果不一致。然而本研究采用的是單次阻滯，并未進(jìn)行置管連續(xù)阻滯，考慮到DACB靠近手術(shù)切口入路，為了減少護(hù)理困難和感染風(fēng)險(xiǎn)，本研究采用了單次ACB。MEIER等[11]認(rèn)為，DACB不能阻滯股內(nèi)側(cè)神經(jīng)肌支，同時(shí)會(huì)影響TKA鎮(zhèn)痛效果。不可否認(rèn)股內(nèi)側(cè)神經(jīng)肌支對(duì)膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配，但是考慮到對(duì)肌力的影響，筆者認(rèn)為遠(yuǎn)端收肌管的優(yōu)勢(shì)更強(qiáng)，DACB的閉孔后支神經(jīng)和腘神經(jīng)叢對(duì)膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配同樣不可忽略。對(duì)于連續(xù)ACB更應(yīng)該重視對(duì)術(shù)后肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響。

國(guó)內(nèi)研究顯示最接近95%有效劑量(ED95)的填充內(nèi)收管的容量為 20 mL[14]。高玉潔等[15]研究顯示，0.375%羅哌卡因?qū)CB鎮(zhèn)痛效果完善，對(duì)股四頭肌肌力影響小，可行TKA，幫助患者術(shù)后早期康復(fù)鍛煉。因此本研究采用的是0.375%羅哌卡因20 mL，減少由于局部麻醉藥物濃度和容量對(duì)ACB術(shù)后鎮(zhèn)痛和股四頭肌肌力的影響。

本研究并未比較收肌管中段阻滯效果，ANDERSEN等[16]的一項(xiàng)尸體解剖研究認(rèn)為，15 mL的局部麻醉藥物在收肌管中段注射足以擴(kuò)散浸潤(rùn)整個(gè)收肌管，上達(dá)股三角的頂點(diǎn)，下達(dá)收肌管裂孔下 1～2 cm。但是局部麻醉藥物的擴(kuò)散可能與容量相關(guān)，本研究對(duì)比PACB和DACB可能側(cè)重的是解剖學(xué)特殊性及對(duì)股四頭肌肌力的影響,因此只進(jìn)行PACB和DACB。收肌管中段阻滯在未來的研究會(huì)進(jìn)一步探索。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示DACB與PACB比較，可減輕TKA后疼痛，減少術(shù)后24 h阿片類藥物的使用，對(duì)股四頭肌肌力影響小，有利于'TKA后早期功能鍛煉。