張靄潤 李嘉鴻 李管明 王啟闖 房曉祎

傳統(tǒng)的兒科臨床見習(xí)帶教模式由負(fù)責(zé)帶教的教師結(jié)合臨床真實(shí)病例向見習(xí)學(xué)生講解相關(guān)臨床知識，但這種教學(xué)模式已經(jīng)出現(xiàn)一定弊端，學(xué)生是知識的被動接受者，缺乏主動思考能力。通過何種方式激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，提高其學(xué)習(xí)的主動性和積極性，是目前教學(xué)模式改革所面臨的重要課題。隨著教學(xué)改革工作的不斷深入，出現(xiàn)了多種新型教學(xué)方式[1-2]，其中以問題為基礎(chǔ)、案例為先導(dǎo)、基礎(chǔ)科學(xué)和臨床實(shí)踐相結(jié)合的以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）[3]，已被醫(yī)學(xué)教育者們廣泛接受。文章采用PBL 教學(xué)法對兒科見習(xí)生進(jìn)行帶教，通過收集課后小測驗(yàn)結(jié)果、調(diào)查問卷，探討PBL教學(xué)法在兒科見習(xí)帶教的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020 年10 月—2021 年2 月共有6 批中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院四年級學(xué)生至中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院兒科見習(xí)，每批4～5 名學(xué)生，共25 名；其中3 批學(xué)生分入研究組，共12 名，男4 名，女8 名，年齡21.00（21.00，21.75）歲；另外3 批學(xué)生分入對照組，共13 名，男6 名，女7 名，年齡21.00（21.00，22.00）歲；兩組性別（P=0.688）、年齡（P=0.717）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

1.2.1 研究內(nèi)容

所有學(xué)生在兒科見習(xí)期間學(xué)習(xí)“新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）”，先由帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生診視NRDS 患兒，繼之，研究組采用PBL 教學(xué)法進(jìn)行NRDS 病例分析，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行NRDS 帶教。

1.2.2 教學(xué)方法

研究組采用PBL 方法帶教，分3 次完成，每次30 min，間隔2～3 d；NRDS 病例資料分成三幕，第一幕為入院時(shí)基本資料、現(xiàn)病史、入院查體，學(xué)生主要討論NRDS 病因、診斷；第二幕為入院后所做檢驗(yàn)、特殊檢查資料，學(xué)生分析各項(xiàng)輔助檢查的意義，提出診斷和鑒別診斷依據(jù)；第三幕為入院后治療及病情變化，學(xué)生討論治療效果及預(yù)后；每一幕資料在上課前1 d 下午發(fā)放，由學(xué)生提前預(yù)習(xí)，每次討論之后留下未解決問題由學(xué)生分配任務(wù)查找資料，在下一幕討論時(shí)提交答案。

對照組采用傳統(tǒng)見習(xí)帶教形式進(jìn)行NRDS 病例分析，病例資料一次性發(fā)放給學(xué)生，由教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行NRDS 診斷、鑒別診斷、治療方法的討論，課時(shí)90 min。

1.3 觀察指標(biāo)

在NRDS 帶教結(jié)束后進(jìn)行小測驗(yàn)及問卷調(diào)查，小測驗(yàn)共10 道單選題，總分10 分；使用問卷星進(jìn)行問卷調(diào)查，共10 個(gè)問題，每個(gè)問題1～5 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，如結(jié)果不符合正態(tài)分布則采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)，均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 課后測驗(yàn)結(jié)果

研究組（n=12）測驗(yàn)分?jǐn)?shù)為（7.92±1.17）分，對照組（n=13）測驗(yàn)分?jǐn)?shù)為（7.77±1.17）分，t=0.320，P=0.752，兩組課后測驗(yàn)分?jǐn)?shù)接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 課后調(diào)查問卷結(jié)果

調(diào)查問卷結(jié)果顯示，研究組對促進(jìn)學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力、促進(jìn)學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作能力、增加學(xué)習(xí)時(shí)間、課堂發(fā)言不放松、對該教學(xué)方法不熟悉的評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組對總體教學(xué)效果、啟發(fā)學(xué)生臨床思維能力、引導(dǎo)學(xué)生改進(jìn)學(xué)習(xí)方法、講課內(nèi)容重點(diǎn)突出、師生互動氣氛熱烈的評分與對照組接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 研究組與對照組調(diào)查問卷結(jié)果比較[名，M（P25，P75）]

3 討論

PBL 于20 世紀(jì)60 年代首先在加拿大McMaster 大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)立，經(jīng)歷30 年逐漸從歐美向亞洲乃至全世界推進(jìn)。字面上定義是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problembased learning，PBL），但在醫(yī)學(xué)教育的定義中具有更深奧的內(nèi)涵，由于醫(yī)學(xué)教育必須是以人為本，需要顧及自身及他人，對于自身是自知、自學(xué)與自律，對于他人是尊重與關(guān)懷，故PBL 的另一種含義是population（群體、家庭）、behavior（行為、倫理）、life sciences（生命科學(xué)，通識）[4]。PBL 是一種情境化的學(xué)習(xí)，學(xué)生通過對案例的學(xué)習(xí)，體驗(yàn)“以學(xué)生為中心”的學(xué)習(xí)精神，培養(yǎng)“自主學(xué)習(xí)”的習(xí)慣，當(dāng)他們?nèi)蘸髨?zhí)業(yè)時(shí)才會懂得應(yīng)用“循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）”對患者進(jìn)行診治。傳統(tǒng)的教學(xué)是以教師為中心，由教師設(shè)定教學(xué)內(nèi)容，由教師進(jìn)行理論授課，學(xué)生是被動學(xué)習(xí)，授課平臺是大課室，學(xué)習(xí)內(nèi)容是以不同學(xué)科各自獨(dú)立的，學(xué)生是否需要學(xué)、是否學(xué)會、學(xué)會了多少、能否將學(xué)習(xí)的內(nèi)容應(yīng)用于臨床實(shí)際，并未能得到滿意的答案。而PBL 教學(xué)法的精神在于自主學(xué)習(xí)，以小組討論為學(xué)習(xí)平臺，學(xué)習(xí)的內(nèi)容整合基礎(chǔ)課程與臨床實(shí)際，故大大促進(jìn)學(xué)生創(chuàng)造性思維，自主尋求問題解決方案，將基礎(chǔ)知識應(yīng)用于解決臨床問題能力提高[5]。我國醫(yī)學(xué)院校引進(jìn)PBL 教學(xué)法之后，經(jīng)過不斷改進(jìn)，逐漸形成完善教學(xué)體系，并開展了一系列的教學(xué)改革，取得滿意成果[6]。

本研究結(jié)果顯示，采用PBL 教學(xué)法進(jìn)行兒科見習(xí)生帶教N(yùn)RDS 一節(jié)內(nèi)容，學(xué)生在課后測驗(yàn)分?jǐn)?shù)與傳統(tǒng)教學(xué)組相近，課后調(diào)查問卷總體教學(xué)效果的得分兩組接近，提示研究組學(xué)生在知識掌握層面與傳統(tǒng)教學(xué)效果一致。PBL 教學(xué)法之所以在全世界范圍廣泛推廣應(yīng)用，是在于其精髓是以學(xué)生為中心，把學(xué)習(xí)融入復(fù)雜的、有意義的問題情境中，通過讓學(xué)生以小組合作的形式共同解決實(shí)際問題，從而學(xué)習(xí)隱藏于問題背后的基礎(chǔ)和臨床的科學(xué)知識，形成解決問題的能力，并發(fā)展成為自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)的能力[7]。本研究的課后調(diào)查問卷也顯示，研究組學(xué)生在主動學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力方面較對照組評分高，提示在兒科見習(xí)帶教過程中采用PBL 教學(xué)法可促進(jìn)學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力；其他學(xué)者的教學(xué)研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，在臨床各學(xué)科理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)中，PBL教學(xué)法均有促進(jìn)學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力的效果[8]。兒科學(xué)有其特殊性，兒童患者不能有效表達(dá)病癥，需要臨床醫(yī)生通過細(xì)致分析發(fā)現(xiàn)患兒的問題，從而盡早解決問題。本研究在兒科見習(xí)階段引入PBL 教學(xué)法，目的是促進(jìn)兒科見習(xí)生對兒科學(xué)的興趣，提高自主學(xué)習(xí)能力，為日后兒科實(shí)習(xí)、兒科住院醫(yī)師培養(yǎng)做準(zhǔn)備。由于見習(xí)是醫(yī)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)向臨床實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)變過程，故在見習(xí)階段學(xué)會正確的學(xué)習(xí)方法，從純理論學(xué)習(xí)向建立良好的臨床思維轉(zhuǎn)化至關(guān)重要。

在推行PBL 教學(xué)法的過程中，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[9]由于在PBL 教學(xué)過程中，教師的角色被削弱，以學(xué)生討論為主，故可產(chǎn)生師生互動不良的結(jié)果；學(xué)生對臨床問題把握不夠深入，可能導(dǎo)致學(xué)生不能建立有效臨床思維、討論形式過于松散，未能突出教學(xué)重點(diǎn)[10]。本研究的調(diào)查問卷結(jié)果中引導(dǎo)學(xué)生建立臨床思維、引導(dǎo)學(xué)生改進(jìn)學(xué)習(xí)方法、師生互動、教學(xué)重點(diǎn)突出方面，研究組與對照組評分結(jié)果相近，提示PBL 帶教形式并未影響教學(xué)效果，也未影響教師與學(xué)生互動，教師在進(jìn)行PBL 帶教時(shí)，其作用從說教轉(zhuǎn)向引導(dǎo)，使學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主導(dǎo)，而教師起引領(lǐng)作用，既有師生互動，又使學(xué)生的討論圍繞教學(xué)重點(diǎn)而不偏向；同時(shí)可以適當(dāng)增加思政內(nèi)容[11]，使學(xué)生在學(xué)習(xí)臨床病例過程中也注重健康教育。

關(guān)于PBL 帶教形式的缺點(diǎn)方面，本調(diào)查問卷顯示，研究組在增加學(xué)習(xí)時(shí)間、課堂發(fā)言不輕松、對該教學(xué)方式不熟悉方面評分較對照組高，提示見習(xí)生對這種教學(xué)方式仍不適應(yīng)，需要給學(xué)生一個(gè)逐漸從被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)向主動學(xué)習(xí)的適應(yīng)過程。中國學(xué)生接受傳統(tǒng)教育時(shí)間長，對主動學(xué)習(xí)的方式仍不適應(yīng)，可能影響學(xué)生接受PBL 的教育理念[12]。學(xué)生在課堂上用一個(gè)半小時(shí)找問題，在課后需要花更長時(shí)間自己找答案，與傳統(tǒng)教學(xué)方法完全不同，故可能導(dǎo)致學(xué)生產(chǎn)生抵制情緒，感覺花費(fèi)了更多時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)。故需要建立一個(gè)有效的轉(zhuǎn)變過程，以輔助學(xué)生過渡。王晨笛等[13]探討將微課與PBL 教學(xué)法相結(jié)合，在見習(xí)帶教之時(shí)除了使用PBL 形式，在第二次討論或教師總結(jié)環(huán)節(jié)加入微課，使見習(xí)生對所討論內(nèi)容有更深入學(xué)習(xí)，提高了教學(xué)效果。王博玉等[14]將PBL、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）聯(lián)合多媒體教學(xué)法綜合運(yùn)用于兒科見習(xí)教學(xué)，學(xué)生成績提高，自學(xué)能力提高，學(xué)習(xí)興趣提高。王丹等[15]在溫州醫(yī)科大學(xué)整合醫(yī)學(xué)教改班采用PBL+CBL 教學(xué)法進(jìn)行兒科見習(xí)帶教，學(xué)生滿意度高于傳統(tǒng)教學(xué)班。如何使學(xué)生認(rèn)識到PBL 的好處，帶教老師的引導(dǎo)作用尤其重要。我國PBL 教學(xué)起步晚，推廣力度不大，其原因與師資少、培訓(xùn)不足有關(guān)[16]。國外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[17]，不同PBL帶教老師對學(xué)生和課程的評價(jià)亦有較大的差異，帶教老師的經(jīng)驗(yàn)可以影響學(xué)生的思考[18]。故在成為PBL 帶教老師之前需要重視教師的培訓(xùn)，通過規(guī)范的理論和實(shí)踐的培訓(xùn)，使教師掌握成為PBL 帶教老師的必要素質(zhì)，掌握正確的學(xué)生評價(jià)方法，才能切實(shí)有效地引導(dǎo)PBL 討論。本研究的帶教老師參加由汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院教師成長中心與中國臺灣中山醫(yī)學(xué)大學(xué)醫(yī)學(xué)院教師成長中心聯(lián)合開展的教師培訓(xùn)，通過與中國臺灣的PBL 帶教老師交流，了解PBL 教學(xué)流程、教學(xué)規(guī)范，并通過實(shí)踐操作，全面掌握PBL 教學(xué)法；通過不斷討論與修改案例資料，使PBL 教學(xué)內(nèi)容得到充實(shí)與改良；在成為PBL 帶教老師之前，經(jīng)過至少3 場的集中培訓(xùn)，參加1 次國際PBL 大會進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，并進(jìn)行2 次PBL實(shí)踐教學(xué)考核，方可取得PBL 帶教老師資格證書。重視帶教老師的培訓(xùn)，使教師掌握引導(dǎo)學(xué)生討論的技巧，而不再是理論知識的說教者，才能真正領(lǐng)會PBL 教學(xué)法的精髓，使學(xué)生受益。