鄒勝男，王 鑫，孫可豐

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮體以外的其他部位種植并生長(zhǎng)，是一種常見的慢性雌激素依賴性疾病、內(nèi)膜疾病、干細(xì)胞疾病、類腫瘤疾病及免疫反應(yīng)性疾?。?-2］。其臨床主要癥狀是逐漸加重的盆腔痛、痛經(jīng)、不孕、盆腔包塊及月經(jīng)不調(diào)，發(fā)病率逐年上升，對(duì)女性的身心健康和生活質(zhì)量造成了很大影響。EMs 的病因與機(jī)制至今尚不明確，因此EMs 的診治是婦科領(lǐng)域的一個(gè)重難點(diǎn)。中醫(yī)古典文獻(xiàn)中沒有對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的表述，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可以歸屬于中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”“不孕癥”“癥瘕”“月經(jīng)病”等范疇［3］。趙心韻［4］研究330 例EMs 患者的中醫(yī)證候，發(fā)現(xiàn)EMs最常見的單證候?yàn)闅鉁C（血瘀證不納入統(tǒng)計(jì)），最常見的復(fù)合證候是氣滯血瘀證。謝丹丹等［5］歸納EMs臨床可見氣滯血瘀、腎虛血瘀、濕熱瘀結(jié)、寒凝血瘀等證型，但以氣滯血瘀型最為多見。孫文杰等［6］基于數(shù)據(jù)庫(kù)分析，對(duì)EMs 中醫(yī)證候進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀型占比最大。中醫(yī)藥從整體治療和辨證施治角度出發(fā)可緩解患者的臨床癥狀且副作用發(fā)生率較低。筆者就近年來中醫(yī)藥治療氣滯血瘀型EMs 的臨床研究文獻(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)內(nèi)治法

許多醫(yī)家發(fā)現(xiàn)中藥湯劑及中成藥對(duì)氣滯血瘀型EMs 患者的臨床癥狀具有緩解作用，且具有副作用小、療效顯著和遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)。

1.1 中藥湯劑治療 姜珊珊［7］治療氣滯血瘀型EMs痛經(jīng)患者36 例，采用口服桂枝茯苓丸加減湯劑（藥物組成：桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、白芍、五靈脂、生蒲黃、烏藥）治療3 個(gè)月經(jīng)周期，治療后患者疼痛嚴(yán)重程度評(píng)分（COX）及疼痛程度評(píng)分（VAS）均降低，痛經(jīng)發(fā)作時(shí)間及程度均減輕，疼痛癥狀得到有效改善，血清糖類抗原125（CA125）水平降低（P＜0.05），總有效率為91.43%，停藥3 個(gè)月后復(fù)發(fā)率為5.71%。張文華［8］觀察70 例氣滯血瘀型EMs 患者，對(duì)照組35 例予以達(dá)那唑膠囊治療，觀察組加用桃核承氣湯治療，治療6個(gè)月后，觀察組總有效率為91.43%，高于對(duì)照組的68.57%，兩組雌二醇（E2）、孕酮（P）以及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平均降低，但觀察組水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。張平芳［9］治療氣滯血瘀型EMs 痛經(jīng)患者60 例，治療組30 例給予化瘀解郁方（藥物組成：桃仁、醋三棱、醋莪術(shù)各9 g，赤芍、延胡索、夜交藤各10 g，當(dāng)歸、川芎、生地黃、廣郁金各12 g，合歡花15 g，紫石英、丹參各30 g，炒川楝子、紅花、炙甘草各6 g），對(duì)照組給予散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊，治療3 個(gè)月后，治療組總有效率為96.67%，高于對(duì)照組的86.67%，兩組CA125 數(shù)值及卵巢體積均降低，但治療組較對(duì)照組更低（P＜0.05），且未發(fā)現(xiàn)藥物過敏等不良反應(yīng)。

1.2 中成藥治療 樊瓊等［10］收治126 例EMs 盆腔疼痛氣滯血瘀證患者，隨機(jī)分為對(duì)照組64 例和觀察組62 例，兩組患者均口服地屈孕酮片，在此基礎(chǔ)上對(duì)照組口服散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊，觀察組口服大黃 ?蟲丸。治療3 個(gè)月經(jīng)周期后，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），兩組子宮內(nèi)膜異位癥生存質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（EHP-5）及VAS 評(píng)分均降低，但觀察組評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01）；與治療前相比，兩組療法均具有降低血清基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）、MMP-9、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、前列腺素F2α（PGF2α）和P物質(zhì)（SP）水平的作用，但觀察組各項(xiàng)水平均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。尚秋艷［11］選取EMs氣滯血瘀型患者119例，對(duì)照組59例服用孕三烯酮膠囊，觀察組60 例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服宮瘤消膠囊，兩組均連續(xù)治療6 個(gè)月經(jīng)周期。治療后觀察組總有效率為90.00%，顯著高于對(duì)照組的72.88%，兩組主要癥狀、體征評(píng)分及血清CA125、CA199水平均降低，觀察組各項(xiàng)數(shù)值均低于對(duì)照組（P＜0.05）。曹陽(yáng)等［12］治療EMs 氣滯血瘀型痛經(jīng)患者60 例，治療組30 例采用加味沒竭片治療，對(duì)照組采用散利痛進(jìn)行治療，經(jīng)治3個(gè)月經(jīng)周期后，治療組總有效率為96.67%，高于對(duì)照組的70.00%，兩組中醫(yī)證候評(píng)分、VAS 評(píng)分、EHP-5 評(píng)分及CA125 水平均比治療前降低，各項(xiàng)指標(biāo)尤以治療組效果明顯，說明治療組下調(diào)血清中CA125 水平，改善疼痛癥狀，提高患者生存質(zhì)量的效果明顯。

2 針刺及穴位貼敷療法

將針刺與時(shí)間醫(yī)學(xué)相結(jié)合，通過特定時(shí)間針刺穴位以調(diào)理氣機(jī)、疏通經(jīng)絡(luò)治療EMs，療效顯著。鄭嘉堯［13］選取50 例氣滯血瘀型EMs 痛經(jīng)患者，對(duì)照組采用子午流注低頻治療儀中輸入基礎(chǔ)辨證處方（次髎、中極、足三里、三陰交、地機(jī)）進(jìn)行治療，在基礎(chǔ)辨證處方上觀察組加用子午流注納甲法因時(shí)開穴作為主穴，對(duì)照組加用“假穴”，保持兩組穴位數(shù)量一致。月經(jīng)前7 d 內(nèi)每3 d 治療1 次，月經(jīng)期間每天治療1 次，1 個(gè)月經(jīng)周期結(jié)束為1 個(gè)療程，共治療3 個(gè)療程。治療后觀察組總有效率為92%，高于對(duì)照組的62.50%，兩組VAS評(píng)分及EHP-5評(píng)分均降低，觀察組評(píng)分?jǐn)?shù)值均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明運(yùn)用了子午流注納甲法的觀察組可明顯緩解痛經(jīng)，改善患者生存質(zhì)量，且不良反應(yīng)小。

穴位貼敷療法，是指將藥物貼敷于人體穴位上，作用于人體皮部，通過臟腑經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)直達(dá)病所，用來調(diào)整臟腑功能及治療疾病的一種穴位療法［14］。劉穎新［15］治療EMs氣滯血瘀型痛經(jīng)30例，于經(jīng)前1周開始給予化癥止痛貼（藥物組成：血竭30 g，三棱、莪術(shù)、生五靈脂、蒲黃、醋延胡索各20 g，川椒和細(xì)辛各10 g）貼敷穴位（神闕、氣海、雙地機(jī)、雙三陰交），每日1 次，每次12 h，連續(xù)貼敷10 d 為1 個(gè)療程。治療3 個(gè)療程后，總有效率為93.33%，痛經(jīng)程度分級(jí)和癥狀評(píng)分指標(biāo)均降低，疼痛及伴隨癥狀緩解。安秀云等［16］觀察EMs氣滯血瘀證患者70 例，對(duì)照組35 例給予米非司酮口服治療，治療組給予橘核丸（組方：橘核、海藻、海帶、昆布、川楝子、桃仁各9 g，厚樸、木通、枳實(shí)、延胡索、肉桂、木香各6 g）穴位敷貼，取穴神闕、中極、雙側(cè)子宮穴、雙側(cè)次髎穴，共治療3個(gè)月經(jīng)周期。結(jié)果兩組痛經(jīng)癥狀評(píng)分及VAS評(píng)分均較治療前降低，觀察組降低尤為明顯，觀察組總有效率為88.2%，高于對(duì)照組的66.7%（P＜0.05）。

3 綜合療法

3.1 耳穴壓豆聯(lián)合其他療法 倪建芳［17］將70例氣滯血瘀型EMs患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各35例，對(duì)照組給予認(rèn)知教育、心理護(hù)理和對(duì)癥護(hù)理措施，觀察組在其基礎(chǔ)上加用艾灸和耳穴壓豆，艾灸取關(guān)元、天樞、中極、神闕等穴位，耳穴取子宮、神門、內(nèi)分泌、交感、腎、肝和皮質(zhì)下。兩組患者均于月經(jīng)來潮前3 d至月經(jīng)結(jié)束后2 d 干預(yù)，并在月經(jīng)周期的第5～第25 d 服用地屈孕酮片。治療3 個(gè)月經(jīng)周期后，兩組VAS 評(píng)分、COX 痛經(jīng)癥狀評(píng)分量表（CMSS）評(píng)分及EHP-5 評(píng)分較治療前均降低，觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），在減輕患者疼痛癥狀、提高患者的生活質(zhì)量方面觀察組優(yōu)勢(shì)明顯。耳穴治療聯(lián)合口服中藥，內(nèi)外治法合用可共同發(fā)揮理氣活血、化瘀消癥的功效。伍嘉儀［18］治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者90 例，隨機(jī)分為三組，每組30 例。中藥組給予加味當(dāng)歸芍藥散（藥物組成：當(dāng)歸、白芍、川芎、茯苓、白術(shù)、澤瀉各15 g，酌情加桂枝10 g，痛甚者加水蛭10 g、鱉甲10 g）治療，中藥加耳穴組在中藥組的基礎(chǔ)上加耳穴（神門、交感、子宮、皮質(zhì)下、卵巢、腎）貼壓治療，西藥組給予欣媽富隆治療，三組均連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。治療后結(jié)果顯示，三組治療前后對(duì)比VAS 評(píng)分、痛經(jīng)癥狀評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分均降低（P＜0.05），但中藥聯(lián)合耳穴方案在改善子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)癥狀及中醫(yī)證候方面效果最佳。

3.2 針刺聯(lián)合灌腸療法 中藥保留灌腸是一種將中藥湯劑導(dǎo)入結(jié)腸直腸內(nèi)供吸收的療法［19］，結(jié)合針刺療法可以顯著減輕患者疼痛癥狀，安全且簡(jiǎn)便易行。武聚星等［20］選取氣滯血瘀型EMs 患者60 例，治療組30例采用舒肝消癥湯（藥物組成：當(dāng)歸、香附、延胡索各20 g，白芍、柴胡、益母草、乳香、路路通、沒藥各15 g，赤芍12 g，三棱、莪術(shù)各10 g，紅花9 g）灌腸聯(lián)合針刺（取中極、關(guān)元，雙側(cè)子宮、三陰交、地機(jī)、血海及太沖穴）進(jìn)行治療，對(duì)照組口服米非司酮，觀察兩組臨床療效。治療3 個(gè)月經(jīng)周期后，治療組總有效率為86.67%，明顯高于對(duì)照組的73.33%，兩組痛經(jīng)積分均降低，治療組降低更明顯（P＜0.05）。何林麗［21］觀察48 例EMs 痛經(jīng)患者，對(duì)照組24 例口服米非司酮治療，實(shí)驗(yàn)組24 例采用舒肝消癥湯（藥物組成：延胡索10 g，赤芍12 g，柴胡、益母草、乳香、沒藥各15 g，當(dāng)歸、香附各20g）灌腸聯(lián)合針刺（取穴：子宮穴、雙側(cè)三陰交）治療。治療12 周后，實(shí)驗(yàn)組總有效率為87.5%，明顯高于對(duì)照組的50.0%（P＜0.05），兩組痛經(jīng)癥狀積分均降低，但以實(shí)驗(yàn)組更明顯（P＜0.05）。

3.3 針刺、艾灸結(jié)合中藥治療 王建鋒［22］治療氣滯血瘀證EMs 患者102 例，分為觀察組和對(duì)照組各51例，兩組均予溫針灸（取穴：三陰交、關(guān)元穴），觀察組在此基礎(chǔ)上加用理氣化瘀湯（藥物組成：香附、川芎、延胡索、丹參、木香、鹽茴香、川楝子、烏藥、砂仁、當(dāng)歸、炙甘草）內(nèi)服治療。治療3 個(gè)月經(jīng)周期后，觀察組總有效率為98.04%，高于對(duì)照組總有效率84.31%，兩組CMSS 評(píng)分均降低，觀察組較對(duì)照組降低更明顯（P＜0.05）。時(shí)吉虹［23］選取84 例EMs痛經(jīng)患者，分為兩組觀察。對(duì)照組42 例采用少腹逐瘀湯（藥物組成：干姜、當(dāng)歸、川芎、赤芍、五靈脂、小茴香）進(jìn)行治療，觀察組42 例在其基礎(chǔ)上加用針灸（針刺取穴：三陰交、足三里、中極、關(guān)元，艾灸取穴：神厥穴）治療。治療3 個(gè)月后，觀察組總有效率為97.62%，高于對(duì)照組的88.09%，兩組痛經(jīng)程度積分均降低，觀察組降低更明顯（P＜0.05）。

4 結(jié) 語(yǔ)

EMs 是一種慢性激素依賴性疾病，西醫(yī)主要采用雌孕激素治療，但復(fù)發(fā)率高。現(xiàn)代女性承擔(dān)了工作和家庭的雙重壓力，容易焦慮抑郁，情志不遂，氣機(jī)不暢，瘀血內(nèi)阻，因此氣滯血瘀證較為常見。辨證施治遵循個(gè)體化治療方案，對(duì)于患者不同訴求采取最優(yōu)治療方式，能充分發(fā)揮中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)［24］。中醫(yī)治療氣滯血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥多采用中醫(yī)內(nèi)治法、針灸療法、穴位貼敷療法及中醫(yī)綜合療法等，研究表明可以有效減輕患者的疼痛，改善臨床癥狀，且有不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)。此外，也應(yīng)提高患者對(duì)本病的認(rèn)知，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，堅(jiān)持藥物與心理綜合治療并定期隨訪［25］。中醫(yī)的治療效果明顯，但是對(duì)于EMs 的臨床研究缺乏統(tǒng)一的治療方案和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，屬于經(jīng)驗(yàn)治療，以改善癥狀為主，遠(yuǎn)期療效追蹤文獻(xiàn)少，療效機(jī)制的研究局限，研究未涉及EMs 相關(guān)的不孕。前述文獻(xiàn)存在研究單一，樣本量少，研究時(shí)間較短等不足，因此今后應(yīng)對(duì)本病開展多中心、大樣本的研究。也應(yīng)著重加強(qiáng)從細(xì)胞因子層面對(duì)機(jī)制探討的研究，以促進(jìn)研發(fā)新藥，更好地治療EMs患者。