李勇超

（皖南醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241002）

指導(dǎo) 李 艷

慢性胃炎在祖國醫(yī)學(xué)中雖無病名記載，但結(jié)合其臨床癥狀，可在古籍中找到相關(guān)描述。《雜病源流犀燭》中有“胃痛，邪干胃脘病也”的記載，其中所描述之“胃痛”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之慢性胃炎多有相似表現(xiàn)；《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言“其病留滿痞塞”，其所述正與慢性胃炎表現(xiàn)出的“胃痞”相合；《醫(yī)學(xué)正傳》云“夫嘈雜之為證也，似饑不饑，似痛不痛”，其所述之“嘈雜”，亦常見于慢性胃炎癥狀之中。慢性胃炎患者臨床無特異性表現(xiàn)，經(jīng)胃鏡檢查及病理活檢方可最終確診，大多數(shù)患者表現(xiàn)為飲食減少、上腹部脹滿、心下嘈雜感等消化不良癥狀，尤以飲食后明顯加重?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性胃炎以抑酸、保護胃黏膜、增加胃動力及調(diào)整胃腸道菌群等為主［1］，對伴有幽門螺桿菌感染者，首推根除幽門螺桿菌。

李艷教授是國家非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“張一帖內(nèi)科”第十五代傳人，廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，國醫(yī)大師李濟仁學(xué)術(shù)傳承人，安徽省名中醫(yī)，對多種難治性疾病有深入系統(tǒng)的研究。李艷教授繼承新安醫(yī)家汪機一派，在其“調(diào)養(yǎng)氣血，培補元氣”思想之上，建立“固本培元”之治療總則，自擬慢性胃炎方論治慢性胃炎取得良效，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下，以供同道參考。

1 病因病機

《蘭室秘藏》云：“脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿?！薄秱摗肥觯骸懊}浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳?！崩钇G教授認為，論慢性胃炎之病因，無外乎內(nèi)因與外因，內(nèi)因為情志失調(diào)，先天不足，脾胃虛弱；外因為外邪侵襲，久病失治，飲食痰濕停滯，致脾胃受損。李艷教授認為慢性胃炎雖有胃陰不足及脾胃虛弱之虛證，也有濕濁內(nèi)阻及瘀阻胃絡(luò)之實證，但究實證本質(zhì)仍為本虛而致，故每遇慢性胃炎實證患者，常告誡學(xué)生必先探其本質(zhì)，明確其實為因虛而致。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，皆不過為脾失其健運，胃失其和降而成。故李艷教授以“固本培元”為基礎(chǔ)，創(chuàng)制“慢性胃炎方”臨床診治慢性胃炎多獲良效。

2 分型論治

李艷教授集40 余年臨床經(jīng)驗，參考《古今名醫(yī)方論》之香砂六君子湯，創(chuàng)制驗方“慢性胃炎方”，其原方組成為炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，烏藥15 g，木香15 g，佛手9 g，制香附15 g，蒲公英20 g，煅瓦楞子20 g。方中炒白術(shù)、茯苓健脾燥濕，烏藥、木香、佛手及制香附理氣和胃，蒲公英清熱解毒，煅瓦楞子制酸止痛。李艷教授始終不忘其父李濟仁教授教誨，治病講求人體陰平陽秘，組方注重寒熱平衡，以此方為基礎(chǔ)并常與清熱藥同用［2］。李艷教授將慢性胃炎分為四型論治，皆以慢性胃炎方為基礎(chǔ)方，具體分型論治及加減用藥方法如下。

2.1 濕濁內(nèi)阻證 脾居中焦，喜燥而惡濕，以升為健，主運化水液，胃主通降，以降為和。李艷教授認為，濕濁之所以內(nèi)阻，皆因中虛無力升降，先天中焦升降乏力，則濕濁實邪易于停滯，究其本質(zhì)因虛致實也。李艷教授以慢性胃炎方加味治療本證。慢性胃炎方本具白術(shù)、茯苓燥濕健脾藥，若遇濕濁較重，現(xiàn)白膩苔，脈滑，或大便不成形者，常伍厚樸、姜半夏、陳皮及同用生薏苡仁、炒薏苡仁，且上藥多有止嘔之功，對于慢性胃炎伴嘔逆者，其效尤佳。脾胃之氣虛損嚴重者，多取補中益氣湯之黃芪、白術(shù)、陳皮、黨參、柴胡同用，且常用道地藥材大抽芪，補氣效果得以彰顯。

2.2 瘀阻胃絡(luò)證 脾胃乃后天之本，其氣虛致升降失宜，血行不暢，血停成瘀。胃絡(luò)久病瘀滯，易于化熱而見標實之熱象，且可致腸腑不通、胃降失和，癥見呃逆、腹痛拒按，久病失治誤治發(fā)展為噎膈，甚則厥逆危證。李艷教授認為，慢性胃炎瘀阻胃絡(luò)證者多訴有胃痛按之加重，雖饑但不欲食，查舌多有瘀紫等一系列標實之象，但需謹記其本質(zhì)乃虛，若僅以逐瘀、行滯等攻邪之法應(yīng)對，短期內(nèi)可收效明顯，但觀其整體病程有逐漸加重之勢。故李艷教授施治時，對證取失笑散之蒲黃及丹參飲之丹參、砂仁，合健脾理氣為主之慢性胃炎方，達標本同治之義，較單以祛邪的治法收效更顯著。

2.3 胃陰不足證 脾胃同居中焦，胃腑喜潤而惡燥，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱胃為“水谷之?！?，詳詢患者病史，其多述有長期胃部不適史，飲食多嗜食辛辣炙煿之品，或因長期情志不暢，郁而化熱，損其津液而發(fā)為胃陰虛。李艷教授論治慢性胃炎胃陰不足證，慢性胃炎方必見其中，陰虛輕癥者取《溫病條辨》益胃湯之沙參、麥冬、生地黃、玉竹、石斛同入以滋胃陰，陰虛重癥損及腎臟而見腎陰虧虛之象，則選用歸腎經(jīng)之女貞子、墨旱蓮?fù)胱棠I陰，甚則見氣陰兩虛者，再以黨參、黃芪同入以補氣。

2.4 脾胃虛弱證 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，說明脾胃關(guān)系密切，互為影響，脾胃虛弱證者，多可見有乏力、泄瀉及脈虛無力等一派明顯氣虛之象。慢性胃炎方含白術(shù)、茯苓及木香三味健脾藥，李艷教授再以“固本培元”之法加黨參、黃芪同治該證收效尤佳。每遇此證型，李艷教授常提醒到，氣本屬陽，過用健脾燥濕補氣之品有損于陰，需酌加滋陰之品，常用南沙參與北沙參同用；患者脾胃虛弱，大劑久用補氣健脾藥多使脾升太過，胃失其潤，李師常以三片生姜、五枚大棗為引同煎，以顧護脾胃之氣。

3 病案舉隅

患者，女，45 歲，工人，于2020 年6 月26 日初診。主訴：反復(fù)腹脹、噯氣10 年。患者10 年來時發(fā)腹脹、噯氣，平臥時明顯，受寒及生冷飲食后加重，伴舌體麻木、感覺異常，偶伴惡心欲嘔。既往胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎?；颊叽蟊阌斜阋鈪s難解，每日用開塞露一次方可解出，此病程已達7 年。曾口服復(fù)方阿嗪米特腸溶片、琥珀酸普蘆卡必利片、雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊等藥物治療，大便難解有所好轉(zhuǎn)，停藥則再發(fā)?；颊咂剿責┰暌着?，潮熱自汗，目脹，胃納可，夜寐多夢，小便可。因停經(jīng)3月余，曾就診于皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院婦科，診斷為“圍絕經(jīng)期綜合征”，刻下口服黃體酮治療。舌淡紅，有裂紋，苔薄黃膩，脈弦細。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞。辨證：濕濁內(nèi)阻，胃失和降。治法：健脾燥濕，理氣和胃。處方：炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，烏藥15 g，木香15 g，佛手9 g，香附15 g，蒲公英20 g，金錢草25 g，連翹15 g，厚樸15 g，姜半夏9 g，九香蟲9 g，柴胡9 g，陳皮15 g，萊菔子15 g，炒火麻仁20 g，旋覆花9 g。10劑，每日1劑，加三片生姜、五枚大棗為引同煎，水煎至200 ml，分早晚溫服。囑患者調(diào)暢心情，規(guī)律作息，適當鍛煉，飲食清淡，切不可多食辛辣炙煿之品。

2020 年7 月8 日二診：患者服上方3 劑后脹氣緩解，后繼服感腹脹仍反復(fù)出現(xiàn)，查舌淡紅，有裂紋，苔薄黃膩，脈弦細。上方去佛手，加合歡花15 g。10 劑，煎服方法同前。

2020年7 月21 日三診：患者自訴服上方后腹脹改善，查舌淡紅，有裂紋，黃膩苔較前減輕，脈弦細。按2020 年7 月8 日方加郁金20 g、丁香9 g。10 劑，煎服方法同前。后按此略作增減，至2020 年10 月6 日七診，患者腹脹、噯氣、舌體麻木、煩躁多夢等癥狀明顯緩解，經(jīng)半年電話隨訪病情未再發(fā)。

按語：本患者因腹脹、噯氣10年，李艷教授診后認為，患者舌淡紅，有裂紋，苔薄黃膩，表現(xiàn)為濕濁內(nèi)阻之象，切脈弦細，結(jié)合患者患病多年，知其本質(zhì)乃因虛致實，遂予驗方“慢性胃炎方”為基礎(chǔ)方加減治療。方中炒白術(shù)、茯苓健脾燥濕，烏藥、木香、佛手、香附理氣和胃，蒲公英、金錢草、連翹清熱解毒，且現(xiàn)代藥理研究表明上藥均有明顯抗菌消炎作用［3-5］，用于治療慢性胃炎可改善胃黏膜炎癥狀態(tài)?？紤]患者患病已達10 年，恐僅以白術(shù)、茯苓健脾燥濕之力不足，以厚樸、姜半夏配伍加強燥濕健脾之力，且具降逆止嘔之功；九香蟲行氣，以疏散胸腹滯氣；患者平素煩躁易怒，潮熱自汗，目脹，脈弦，為夾雜肝經(jīng)郁熱，故取柴胡疏肝散之柴胡、陳皮及香附疏理肝經(jīng)郁滯，且陳皮尚可和胃，柴胡可升舉中氣；患者大便難解多年，故在補氣基礎(chǔ)上，以萊菔子消食化積，配合火麻仁潤腸通便助其排便；《藥性論》言旋覆花“開胃，止嘔逆不下食”，與姜半夏同伍可止嘔，以防單用姜半夏止嘔之力不足?；颊邼駶醿?nèi)困，卻實有熱象，佛手雖具有較好的和胃之功，但為防久用助熱傷陰，二診予去溫熱性之佛手，以減輕全方溫熱藥比重，加入合歡花舒郁調(diào)其情志。三診患者腹脹改善，全方雖以大隊溫熱藥相伍，并未有化熱之勢，可見本方陰陽平調(diào)之功，以補益為基礎(chǔ)已見成效，但仍需顧及全方陰陽寒熱平衡，查患者脈弦細，以前方加性寒之郁金增強解郁，加性溫之丁香溫中降逆，以使全方不因過熱而生燥，不因過寒而致滯。依此方略作調(diào)整，直至七診諸癥明顯緩解。縱觀全方加減不溫不寒，用藥寒熱搭配，使陰陽復(fù)于平衡。

4 小 結(jié)

李艷教授認為本病病因雖有內(nèi)外，病機可見虛實，但其實證本質(zhì)仍為虛，治療原則應(yīng)以“固本培元”之治法健其脾胃，以驗方“慢性胃炎方”加減收效顯著。遇濕濁內(nèi)阻證、瘀阻胃絡(luò)證，若僅施以驅(qū)邪之法，短期內(nèi)雖可獲效，但長期來看，易致病情反復(fù)，日益加重，實為不妥，以補益為基礎(chǔ)乃長久之計；慢性胃炎方偏于溫熱，施治胃陰不足證時，定要同伍益陰藥，以防生熱；脾胃虛弱證患者不耐大劑久用補氣健脾藥，全方注意陰陽平衡的同時，尤重以姜棗為引顧護脾胃之氣。本病與肝臟密切相關(guān)，故合理飲食、調(diào)暢情志同樣不可忽視。