王 翔

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230038）

指導(dǎo) 費(fèi)愛華

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床高發(fā)內(nèi)分泌疾病［1］，由于現(xiàn)代生活環(huán)境、生活方式的改變，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率逐年上升［2］。費(fèi)愛華主任醫(yī)師系第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作繼承人，第五批全國臨床優(yōu)秀人才研修項(xiàng)目培養(yǎng)對(duì)象，安徽省針灸醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)治療有豐富的經(jīng)驗(yàn)。費(fèi)主任認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)是由肝氣郁滯、脾傷津停、血積成瘀導(dǎo)致氣滯、痰濁、瘀血互相結(jié)聚發(fā)展而來，費(fèi)主任在臨床上常以湯藥治于內(nèi)，平衡臟腑陰陽、虛實(shí)，使機(jī)體氣血沖和，正氣內(nèi)存，經(jīng)氣得以補(bǔ)充、運(yùn)行；同時(shí)運(yùn)用微針治于外，激發(fā)經(jīng)脈經(jīng)氣，利于藥物在全身經(jīng)絡(luò)流通，驅(qū)邪外出，促進(jìn)局部氣血流通，利于結(jié)節(jié)消散。費(fèi)主任通過運(yùn)用中藥聯(lián)合針刺治療甲狀腺結(jié)節(jié)，在縮小結(jié)節(jié)的體積及改善臨床癥狀方面療效頗佳。筆者有幸長期跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將費(fèi)主任治療甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)將甲狀腺結(jié)節(jié)歸屬于“癭”“癭氣”“癭瘤”等范疇［3-4］?！娥B(yǎng)生論》言“頸處險(xiǎn)而癭，水土之使然也”，指出甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與環(huán)境相關(guān)?！稘?jì)生方·癭瘤治論》云“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉”，表明情志是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病的重要影響因素?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與負(fù)性情緒密切相關(guān)［5-6］?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷份d“有剛有柔，有強(qiáng)有弱，有短有長，有陰有陽”，指出人在體質(zhì)上存在不同的差異。臨床研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)在陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)體質(zhì)的人群中占多半，女性也更易患甲狀腺結(jié)節(jié)［7-9］。費(fèi)主任認(rèn)為，由于碘鹽的推廣，單純?nèi)钡庑约谞钕俳Y(jié)節(jié)已經(jīng)少見，但是現(xiàn)代生活環(huán)境多變，人們的生活壓力、工作壓力等負(fù)面情緒常常累積不發(fā)，長期情志不遂使肝氣郁積，而肝性剛強(qiáng)，喜條達(dá)，肝氣郁積不能順其疏泄特性，表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，引起氣滯氣郁，而血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血滯，日久導(dǎo)致氣滯血瘀。尤其是女性，在生理上存在經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的特殊時(shí)期，心理上更易受到生活壓力及各種瑣事影響，有“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也”之說，因此女性更易患甲狀腺結(jié)節(jié)。同時(shí)，現(xiàn)代人們生活豐富，常因飲食不節(jié)制、生活習(xí)慣不規(guī)律、長期情志憂恚等因素，使脾土受損，影響運(yùn)化功能，而肝氣郁結(jié)亦會(huì)致“木不疏土”，即肝主疏泄功能受損，無力輔助脾胃運(yùn)化，脾胃運(yùn)化水谷功能減弱，水谷精微不足，身體氣血漸虛，正氣減弱，病邪乃生；運(yùn)化水濕功能失調(diào)，漸生濕、痰。頸項(xiàng)作為肝氣輸注、氣機(jī)流通的關(guān)鍵之所，痰氣相結(jié)于此，氣滯、痰濁、瘀血阻滯脈絡(luò)，則發(fā)為甲狀腺結(jié)節(jié)。若痰濁久阻脈絡(luò)，血行不暢，則成痰結(jié)血瘀之象；痰氣郁結(jié)日久易化火，表現(xiàn)為肝火旺盛；火熱內(nèi)盛日久則傷陰耗氣，甚至陰虛火旺。

2 針?biāo)幗Y(jié)合治療，內(nèi)外相扶治療甲狀腺結(jié)節(jié)

《傷寒論》載：“藥有剛有柔，剛劑佐之以柔，柔劑佐之以剛，剛?cè)嵯酀?jì)，氣血兼調(diào)者，藥之正也。刺有陰有陽，審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽，定其血?dú)?，各守其鄉(xiāng)，血實(shí)者宜決之，氣虛者宜掣引之，皆氣血兼調(diào)之意也?！辟M(fèi)主任認(rèn)為當(dāng)氣、痰、瘀互結(jié)形成甲狀腺結(jié)節(jié)，此時(shí)體內(nèi)外氣血陰陽失調(diào)，故而不僅需要用湯藥調(diào)理臟腑，補(bǔ)虛瀉實(shí)，扶助正氣，亦需要針刺激發(fā)經(jīng)氣，促進(jìn)藥物流通全身經(jīng)絡(luò)，驅(qū)邪外出，又行氣活血，使人之氣血循環(huán)流通，而無滯留之患。

2.1 湯藥治于內(nèi) 《醫(yī)方論·越鞠丸》載：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁得何有？”費(fèi)主任指出，甲狀腺結(jié)節(jié)常因肝氣郁結(jié)為先，又存在脾虛運(yùn)化失調(diào)的基礎(chǔ)，其臨證常運(yùn)用自擬消癭基礎(chǔ)方加減治療本病。藥物組成：香附10 g、白芍15 g、柴胡10 g、佛手9 g、黃芪30 g、炒白術(shù)15 g、夏枯草9 g、浙貝母9 g、川芎5 g、當(dāng)歸10 g、生牡蠣15 g、甘草3 g。方中香附為解郁圣藥，入肝膽經(jīng)，可引血藥至氣分而散郁，然性燥易傷肝血，白芍味苦酸，可養(yǎng)肝血、利肝氣，二者配伍則養(yǎng)肝血而郁解，燥中有潤而肝舒；柴胡主升散，有疏肝解郁之效；佛手為芳香之品，善于疏肝解郁、理氣和中；黃芪可大補(bǔ)脾胃之氣，氣旺以促血行，炒白術(shù)健脾益氣燥濕，二者合用加強(qiáng)健脾助運(yùn)化痰之效；夏枯草辛散肝郁，浙貝母清熱化痰，二者均有散結(jié)消腫消癭之功；川芎歸肝經(jīng)，味辛溫，破徵結(jié)宿血，配伍當(dāng)歸既可活血行氣，又無耗血傷陰之弊；生牡蠣咸寒，可軟堅(jiān)散結(jié)、平肝潛陽，又能寧心安神；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏行氣解郁，祛痰化瘀之效。若結(jié)節(jié)腫大，按之堅(jiān)硬，經(jīng)久難消，舌質(zhì)暗或紫，苔白或白膩，脈弦或澀，為痰結(jié)血瘀之象，可加用少量蟲類藥物如全蝎、土鱉蟲等，以行走攻竄、破血化瘀，加強(qiáng)消癭散結(jié)之力［10］。若痰氣化火，見面紅目赤、煩躁、口苦多汗、舌紅苔黃等熱癥，可加用川楝子、郁金、梔子等清肝降火之品。若見心悸不寧、心煩少寐、兩目干澀等，此為氣陰不足之表現(xiàn)，可加用益氣生津養(yǎng)陰之品，如生地黃、玄參、石斛等。若見頸前腫大、咽喉脹滿不適，可加利咽之品如木蝴蝶、射干等。

2.2 微針治于外 《針方六集·針?biāo)幎涕L》言“針之所長，亦長于有余之實(shí)邪耳”，《備急千金要方》曰“凡病皆由血?dú)怵鰷坏眯?，針以開導(dǎo)之”，均強(qiáng)調(diào)了針刺的宣通作用。費(fèi)主任認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)乃氣痰瘀聚集而成的有形之邪，要利用針刺疏通經(jīng)氣、氣血，以溝通內(nèi)外。費(fèi)主任運(yùn)用針刺治療甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，首先針刺背俞穴，選取膈俞（雙）、肝俞（雙）、脾俞（雙）、胃脘下俞（雙）直刺，依據(jù)患者形體肥瘦，針刺深度為0.6~1.0 寸，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，待得氣有酸麻重脹等感覺之后，留針10 min。隨后針刺合谷、太沖、膻中、中脘、風(fēng)池、豐隆、照海、臑會(huì)穴（以上穴位有雙側(cè)的均選雙側(cè)），行平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針20 min。若患者頸前可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)，用4 支0.25 mm×0.15 mm 的短針圍刺結(jié)節(jié)，斜行進(jìn)針，結(jié)節(jié)中心直刺1針，注意避開血管，留針20 min，期間行針1 次，若患者頸前不能觸及結(jié)節(jié)，局部不予針刺。針刺療法可促進(jìn)甲狀腺局部溫度升高，加快結(jié)節(jié)局部血液循環(huán)和新陳代謝，利于腫塊的萎縮和吸收［11］；圍刺法來源于古代針法之“揚(yáng)刺法”，有祛邪、通絡(luò)、行氣血、散瘀結(jié)的功效［12］。膈俞、肝俞、脾俞、胃脘下俞為背俞穴，同屬膀胱經(jīng)，即臟腑精氣輸注腰背部的腧穴，又是陽穴，如《難經(jīng)·六十七難》言“陰病行陽……俞在陽”，針刺可治療相應(yīng)臟腑病癥，健運(yùn)臟腑，激發(fā)陽氣，膈俞還具有調(diào)理氣機(jī)升降、活血行氣之效。合谷屬于手陽明大腸經(jīng)，有“氣有余，則當(dāng)脈所過者熱腫”之說，合谷配合肝經(jīng)太沖，可使氣機(jī)升降合宜，具有疏肝解郁、調(diào)氣行血、安神、泄熱的功效［13］。有研究發(fā)現(xiàn)［14］，針刺“四關(guān)穴”（雙側(cè)合谷與太沖穴）具有調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌的功能。膻中、中脘同屬有“陰脈之?！敝Q的任脈，膻中為氣之會(huì)，總理一身氣機(jī)，有行氣開郁、調(diào)暢氣機(jī)之效；《循經(jīng)考穴編》中記載中脘穴“一切脾胃之疾，無所不療”，可健脾化生氣血同時(shí)運(yùn)化痰濕。風(fēng)池歸膽經(jīng)，有疏肝化火，活血通絡(luò)之效。豐隆屬于足陽明胃經(jīng)，《靈樞·經(jīng)脈》記載“胃足陽明之脈……頸腫喉痹……”，針刺此穴有行氣活血化痰的作用。照海穴屬于八脈交會(huì)穴，“陰蹺照海膈喉嚨”，表明照海穴可用于治療咽喉部位疾患?！夺樉募滓医?jīng)》言“癭，天窗及臑會(huì)主之”，臑會(huì)善于消癭散結(jié)，是治療癭病特效穴。

2.3 切記針?biāo)幬疬^ 在癭病的治療中，結(jié)合針?biāo)幹L，療效良好，然“藥有盡劑，不必盡劑；針有盡法，不必盡法?！保?5］方藥過量，針刺過法，皆可損傷人體的元?dú)?，因此需注意“針?biāo)幬疬^”“用藥者之戒重實(shí)重虛”等原則。費(fèi)主任指出，臨證時(shí)要注意患者虛實(shí)、陰陽的轉(zhuǎn)變，適量而為，隨著疾病轉(zhuǎn)歸，應(yīng)該“中病即止”，即吳崑言“病即已者，不必盡法可也”［15］。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，55 歲，2021 年5 月27 日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)半年?；颊咴V半年前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)未予診療，近半年來反復(fù)咽頸部不適，有發(fā)脹感，無疼痛，平素易情志抑郁，時(shí)有胸悶，夜寐差，難入眠，納少，大便軟，小便調(diào)。舌淡苔白滑，脈弦。查體：甲狀腺可觸及Ⅰ度腫大，無壓痛。輔助檢查（2020-11-20）：甲狀腺功能檢查未見異常。甲狀腺彩超示：甲狀腺彌漫性病變，甲狀腺雙側(cè)葉實(shí)性及囊實(shí)性結(jié)節(jié)（左側(cè)較大者約9 mm×6 mm，右側(cè)較大者約14 mm×7 mm），甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TIRADS）分級(jí)3級(jí)。中醫(yī)診斷：癭?。庥籼底枳C）；西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)。治以疏肝行氣、化痰消癭為法，方藥如下：香附10 g、白芍15 g、柴胡10 g、佛手9 g、黃芪30 g、炒白術(shù)15 g、木蝴蝶6 g、射干9 g、夏枯草9 g、浙貝母9 g、川芎5 g、當(dāng)歸9 g、酸棗仁30 g、生牡蠣15 g、甘草3 g。14 劑，每日1 劑，水煎，分兩次服。針刺取穴：膈俞（雙）、肝俞（雙）、脾俞（雙）、胃脘下俞（雙）、合谷（雙）、太沖（雙）、膻中、中脘、氣海、陰陵泉（雙）、豐?。p）、照海（雙）、臑會(huì)（雙）、神門（雙）、內(nèi)關(guān)（雙）。先取俯臥位針刺背俞穴，得氣后行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針10 min；隨后取仰臥位，針刺其余穴位及圍刺甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺結(jié)節(jié)用4 支0.25 mm×0.15 mm 的針灸針圍刺，斜刺，留針20 min，期間行針1 次，注意避開血管，其余穴位，得氣后留針20 min。一周治療3~4次，10次為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

6 月11 日二診，患者訴咽頸部不適感稍減輕，睡眠仍差，近日煩躁不安，納少，舌邊紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。上方加用郁金10 g、合歡花9 g；穴位加用大陵、俠溪。中藥28劑，中藥服用方法及針刺方法同前。

7 月12 日三診，患者訴咽頸部不適明顯改善，入睡困難減輕，未見煩躁，納食增多，舌淡苔薄白，脈弦滑。二診方去射干、木蝴蝶、合歡花，加用半夏10 g、玄參9 g；穴位去俠溪。中藥28 劑，中藥服用方法及針刺方法同前。

此后患者繼續(xù)治療2 個(gè)月，期間中藥及針刺處方根據(jù)患者癥狀、體征等進(jìn)行調(diào)整。2021 年11 月21 號(hào)復(fù)查甲狀腺功能未見異常，甲狀腺彩超示：甲狀腺彌漫性改變，甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié)（左邊最大者6 mm×4 mm，右邊最大者6 mm×5 mm），TI-RADS 3級(jí)?；颊咴V未見明顯不適，囑其定期復(fù)查，保持心情愉悅，少勞累，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

按語：患者為中老年女性，因平素情志不暢，肝氣郁滯，飲食失節(jié)，脾胃功能受損，痰濕不化，結(jié)聚頸前而發(fā)為本病，結(jié)合患者舌脈，辨證為“氣郁痰阻證”，治法為疏肝行氣、化痰消癭。方中香附、白芍疏肝理氣解郁；黃芪補(bǔ)脾胃之氣，氣為血之帥，氣行則血行，合炒白術(shù)共奏健脾益氣利濕之效；柴胡、佛手疏肝解郁；木蝴蝶疏肝利咽，射干化痰利咽，改善咽部不適；夏枯草性辛，可散結(jié)消腫，浙貝母清熱化痰，二者合用加強(qiáng)散結(jié)消癭功效；酸棗仁養(yǎng)心補(bǔ)肝生津，安神助眠；川芎、當(dāng)歸行氣活血化瘀；生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)、平肝潛陽；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏疏肝理氣解郁，健脾化痰散結(jié)之功。膈俞、肝俞、脾俞、胃脘下俞乃背俞穴，針刺可益肝健脾、行氣開郁；患者平素情緒欠佳，取合谷、太沖以疏肝解郁，膻中亦理氣開胸；取中脘、氣海、豐隆健運(yùn)脾胃、化痰祛濕；陰陵泉為脾經(jīng)的合穴，既可助健脾利濕，又可治療氣滯血瘀之疾。患者有頸部發(fā)脹不適感，取照海穴改善癥狀；臑會(huì)善于消癭散結(jié)。取神門、內(nèi)關(guān)以安神助眠。二診時(shí)，患者訴睡眠仍差，情緒煩躁，舌脈可見熱象，中藥方加合歡花活血助眠，郁金開郁通滯氣；穴位加用大陵、俠溪穴共助安眠解熱之力。三診時(shí)患者咽頸部不適癥狀已有明顯改善，入睡困難減輕，故去射干、木蝴蝶、合歡花，加半夏加強(qiáng)散結(jié)化痰，玄參益氣養(yǎng)陰，以顧護(hù)正氣。治癭用藥多數(shù)月之長，故后期需調(diào)整用藥注意益氣養(yǎng)陰，保養(yǎng)正氣。

4 小 結(jié)

費(fèi)主任指出針?biāo)幗Y(jié)合在臨床上應(yīng)用廣泛，特別是對(duì)于一些難治病、慢性病，二者配合使用療效優(yōu)于單獨(dú)使用針刺或藥物治療。其根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，辨證論治，自擬消癭基礎(chǔ)方聯(lián)合經(jīng)絡(luò)辨證取穴方式，針刺背俞穴、圍刺局部結(jié)節(jié)等治療甲狀腺結(jié)節(jié)頗有療效，并在治療過程中強(qiáng)調(diào)針?biāo)幬疬^的理念，針?biāo)幗Y(jié)合可達(dá)到內(nèi)外相扶的效果。